糖尿病聯(lián)合用藥

1、糖尿病聯(lián)合用藥適應癥： 2 型肥胖者肥胖的 2 型糖尿病患者多有胰島素抵抗和高胰島素血癥， 腹型肥胖的 2 型糖尿病 患者胰島素抵抗更為嚴重。 因此，這局部患者應首先考慮選用雙胍類藥物如二甲 雙胍格華止和吡格列酮。 因為肥胖尤其是腹型肥胖被認為是造成胰島素抵抗 的主要原因， 在糖脂代謝紊亂時能釋放更多的游離脂肪酸， 后者進入肝臟后增加 肝糖異生并使肝臟胰島素去除減少，形成高胰島素血癥。羅格列酮和二甲雙胍聯(lián)合應用后， 肥胖的糖尿病患者體內(nèi)高胰島素抵抗得以 改善，雖然體重無明顯降低， 但結(jié)合脂肪酸水平明顯下降， 體內(nèi)脂肪的分布情況 發(fā)生改變。 一般來講，皮下脂肪的代謝效率比腹內(nèi)脂肪低， 脂肪從腹內(nèi)

2、轉(zhuǎn)移至皮 下的直接結(jié)果是造成進入肝臟的游離脂肪酸水平下降， 從而能明顯改善肝臟和外 周組織的胰島素抵抗。 肥胖的 2 型糖尿病患者血中游離脂肪酸增加， 而二甲雙胍 對升高的血脂有良好的調(diào)節(jié)作用， 通過改善血脂減輕胰島素抵抗。 二甲雙胍可通 過增進細胞對葡萄糖的利用、 抑制腸壁對葡萄糖的攝取和抑制肝腎葡萄糖異生而 發(fā)揮作用， 能加強血糖的利用， 抑制血糖的吸收和肝糖元異生。 羅格列酮是噻唑 烷二酮類TZD藥物，可提高組織對胰島素的敏感性、增強胰島素的生物效應 而發(fā)揮降血糖作用。70 的 2 型糖尿病病人的體型是超重或肥胖， 由于磺脲類和胰島素治療都會 不同程度地引起體重的增加， 所以對于超重和肥

3、胖患者來說， 原那么上不應再選擇 這些藥物，以免引起體重的進一步增加，不利血糖的長期控制。2 型糖尿病患者開始可單藥治療也可用聯(lián)合治療。如用單藥治療，劑量增大至 最大劑量 80%左右，仍未能達標時應及早聯(lián)合用 23 種口服藥物治療。如效果仍 不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。診斷時HbAIO 9%就應該立即開始聯(lián)合治療或立即胰島素治療，如患者b細胞功能已顯著減退或肝腎功能損害者那么僅 能用胰島素治療。1 磺脲類與二甲雙胍聯(lián)用：這是應用最早、最常用的方法，二甲雙胍與磺 脲類藥物聯(lián)合治療 , 不僅可提高療效 , 延緩疾病的進展 , 而且還能減少不良反響的 發(fā)生。費用較低，無論先用二甲雙胍或磺脲類

4、效果不佳時， 聯(lián)合應用 另 一類均血糖控制不佳的老年 2 型糖尿病患者而言 , 早期加用羅格列酮聯(lián)合治療是 一種有效的治療選擇。RESULT 研究結(jié)果顯示 , 與磺脲類單藥劑量遞增治療相比 , 在磺脲類藥物的 根底上加用羅格列酮聯(lián)合治療可明顯改善老年 2 型糖尿病患者的血糖控制 , 患者 達標率顯著升高 (50%比 22%),從而延緩了疾病進展。與此同時 , 并不增加低血糖 事件的發(fā)生率。這就提示 , 對采用磺脲類單藥劑量遞增治療?；请孱惻c雙胍類仍 是一線口服降糖藥 , 可供醫(yī)師參考。2非磺脲類胰島素促泌劑與增敏劑聯(lián)合：增敏劑包括噻唑烷二酮類和二甲 雙胍與胰島素促泌劑合用， 從作用機制上發(fā)揮各

5、自優(yōu)勢， 降糖效果上也相應補充， 如噻唑烷二酮類可控制餐后高血糖，二甲雙胍使空腹血糖進一步下降。3. a葡萄糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合：a葡萄糖苷酶抑制劑的作用機制有 別于其他降糖藥物， 既不促胰島素分泌， 又非直接針對胰島素抵抗， 而是通過延 緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖， 對各類其他藥物均起互補作用， 對以碳 水化合物為主要飲食成分者如中國人效果較佳。4. 胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應用：在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達標時，可加 用胰島素，如睡前加用中效胰島素?；蛞砸葝u素取代某一藥物，如取代磺脲類， 與二甲雙胍聯(lián)用。 胰島素與磺脲類聯(lián)用也無不可， 如晚上用磺脲類緩釋片， 白天 加用餐前胰島素，

6、 或混合胰島素， 可減少胰島素的用量。 胰島素也可與噻唑烷二 酮類聯(lián)用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反響。5. 二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合治療：兩者雖均屬胰島素增敏劑，但因作 用環(huán)節(jié)與機制迥異，聯(lián)合應用可加強療效，減少不良反響。6. 改變不同的聯(lián)合用藥：磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療是目前聯(lián)合用藥最多 的方法，如不能達標時可改為：(1) 在原兩藥根底上加用阿卡波糖或格列酮類；(2) 加用胰島素；(3) 換用格列奈類加噻唑烷二酮類；(4) 停用所有的口服藥，改用足量的胰島素治療。7. 當有嚴重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的2 型糖尿病患者必須 用胰島素治療。糖尿病最終死亡的原因主要是心腦血

7、管并發(fā)癥。 所以糖尿病的治療不僅是控 制血糖，而且控制血脂異常、高血壓等，聯(lián)合用藥血糖快速持續(xù)達標 , 大量的臨 床試驗已經(jīng)證實 ,早期聯(lián)合口服降糖藥 ,積極控制血糖,是減少 2型糖尿病血管并 發(fā)癥有效手段。因此 , 應盡早選用不同作用機制的藥物 , 發(fā)揮藥物間互補作用 , 在 降低血糖的同時也能保護胰島B細胞功能，從而延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、開展。孚來迪瑞格列奈 +二甲雙胍適應癥：老年糖尿病孚來迪無論作為一線單獨用藥， 還是與二甲雙胍聯(lián)合用藥， 均顯著降低 2 型糖尿 病患者的空腹血糖、 餐后血糖、 糖化血紅蛋白。 孚來迪單藥治療組空腹血糖有效 率 94%，餐后 2h 血糖有效率 97%，孚來

8、迪聯(lián)合二甲雙胍組空腹血糖有效率 97%， 餐后 2h 血糖有效率 97%，說明兩者聯(lián)合使用降糖效率高。孚來迪與二甲雙胍聯(lián)合治療可產(chǎn)生協(xié)同的降糖作用， 孚來迪選擇性作用于胰 島B細胞3,促進分泌胰島素，是促進早期胰島素分泌的非磺脲類餐時藥物， 二甲雙胍主要通過抑制肝臟糖異生， 增加周圍組織對胰島素敏感性而降低血糖水 平，兩者機制不同， 聯(lián)合治療可增加降糖效果， 聯(lián)合用藥時要嚴密監(jiān)測血糖以免 低血糖發(fā)生。本研究有 1 例出現(xiàn)低血糖反響，病癥輕微，測血糖 2.5mmol/L ，經(jīng) 進食后病癥緩解，低血糖發(fā)生率低。用藥前后肝腎功能變化不大，孚來迪在肝臟代謝，92%經(jīng)大便排出，而極少 <8%通過腎

9、臟排泄，因此對腎功能低下者尤為適用， 歐洲藥物評審委員會 2001 年認定瑞格列奈是目前唯一可以在腎功能不全的 2 型糖尿病患者中平安使用的 口服降糖藥物，但嚴重腎功能不全時仍應禁用，一般腎小球濾過率降至30%左右時應禁用。孚來迪所致的餐時胰島素分泌增加超過單獨由食物所誘導的胰島素分 泌，且具劑量依賴性 4。本結(jié)果顯示新發(fā)病例孚來迪組用藥需要量少，而 病程長患者需要用藥量大，考慮孚來迪是通過刺激胰島 B細胞分泌胰島素，病程 長者，胰島功能差，分泌胰島素少，需要藥量大。孚來迪及二甲雙胍治療 2 型糖尿病時， 甘油三酯、 膽固醇明顯下降， 均具顯 著性，考慮與血糖明顯下降有關(guān)，與藥物本身關(guān)系不大。

10、糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，并發(fā)癥多，糖尿病由于糖類、脂肪、蛋白質(zhì) 等代謝紊亂引起累及大、中、小血管和微血管病變，尤以微血管病變?yōu)轱@著，導 致的腦血管、心血管及腎臟、眼底病變，致殘率及病死率均高，對人類健康構(gòu)成 了極大的威脅，特別是老年人，根底疾病多，合并高血壓、心腦腎疾病多，危及 生命的威脅更大， 因此，對于老年糖尿病患者， 如何選擇適宜的有效降低空腹及 餐后血糖、副作用少的降糖藥物是相當重要的，孚來迪無論作為一線單獨用藥， 還是與二甲雙胍聯(lián)合用藥， 均能顯著降低 2 型糖尿病患者的空腹及餐后血糖， 并 能改善血脂譜，副作用少，特別是極少通過腎臟排泄，對腎功能低下的老年 2 型糖尿病患者有利

11、。綜上所述，孚來迪是有效平安的口服降糖藥，低血糖發(fā)生率低，副作用少， 與二甲雙胍聯(lián)用可增強降糖效果，并能改善血脂譜，為理想降糖藥物。雙胍類藥物和胰島素聯(lián)用作用機制： 雙胍類藥物可減輕胰島素抵抗。 二甲雙胍與胰島素聯(lián)用有利于血 糖的平穩(wěn)控制，可使胰島素用量減少約 25，并可防止因使用胰島素引發(fā)的體 重增加。另外，二甲雙胍可顯著減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率。應用指征：發(fā)生磺脲類藥物繼發(fā)性失效的 2 型糖尿病患者； 存在明顯胰島素 抵抗的肥胖 2 型糖尿病患者； 1型糖尿病，胰島素用量較大，但血糖波動明顯， 病情不穩(wěn)定者。治療方案：二甲雙胍初用劑量為每次 02505 克，2-3 次日，餐中或 餐

12、后服；加用睡前胰島素NPH,從610單位開始，逐漸增加劑量，監(jiān)測空腹 及餐后血糖， 然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量， 直至到達滿意的降糖效果， 此時需注 意及時調(diào)整胰島素用量。 當然，也可以采用胰島素強化治療， 二甲雙胍用法不變 后一種方案也適用于 1 型糖尿病,?？记绊氈憾ㄆ诒O(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。 1 型糖尿病患者采用本方 案時必須密切監(jiān)測酮體。一旦酮體陽性，應立即停用雙胍類藥。肝腎功能不全、 心功能較差、妊娠婦女、重度消瘦者以及 70 歲以上的老年糖尿病患者不宜用本磺脲類藥物和胰島素聯(lián)用作用機制：磺脲類藥可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌， 外源性胰島素可彌補患者自身胰島素分泌之缺乏，消除高血糖

13、毒性作用，恢復胰島B細胞的功能，增加對磺脲類藥物的反響。兩者聯(lián)用，可以使胰島素用量減少約30，同時改善血糖控制。應用指征：磺脲類藥物繼發(fā)性失效，胰島B細胞尚存局部分泌功能的2型糖 尿病患者；體型消瘦的 2 型糖尿病患者。治療方案：白天口服磺脲類藥， 睡前注射 1 次中效胰島素， 起始劑量為 015 單位/千克體重，根據(jù)需要，每 35天上調(diào)2單位，直至空腹血糖到達滿意控 制水平。該方案可控制夜間及空腹根底血糖水平， 且使白天磺脲類藥物的降糖作 用得到加強?？记绊氈核白⑸渲行б葝u素后，需要加餐，以防夜間出現(xiàn)低血糖；如果 每日中效胰島素用量 >24單位仍療效不佳，應及時改用胰島素強化治療；

14、聯(lián)合治 療3周后如療效不佳，可加用雙胍類藥，如仍無效，應改用胰島素強化治療。此 方案的缺點是易使患者體重增加， 故應嚴格控制飲食， 增加活動量， 防止體重增 加。1 型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜用本方案。a糖苷酶抑制劑和胰島素聯(lián)用作用機制：a糖苷酶抑制劑可顯著降低餐后血糖， 減輕餐后高胰島素血癥。 該藥不刺激胰島 B 細胞分泌胰島素， 對體重影響小。 本品與胰島素聯(lián)用， 有利于 餐后血糖的控制，可使胰島素用量減少，并可防止體重增加。 1 型糖尿病患者在 應用胰島素的根底上，加用本品，可減少胰島素的用量，便于控制餐后高血糖， 且可防止下一餐前出現(xiàn)低血糖。應用指征： 餐后血糖高、磺脲類藥物繼

15、發(fā)性失效的肥胖 2型糖尿病患者； 單 用阿卡波糖治療，餐后血糖控制滿意，但空腹血糖控制不好的 2型糖尿病患者； 1型糖尿病患者胰島素用量較大，餐后高血糖不易控制者。a糖苷酶抑制劑作用于胃腸道局部，藥物很少被吸收入血，輕度肝腎功能不良者仍可使用。治療方案：睡前注射中效胰島素NPH控制空腹血糖，白天口服 a糖苷 酶抑制劑如拜唐蘋控制餐后血糖的升高，拜唐蘋的初始劑量為 50 毫克，每 日3次，進餐時與第一口飯嚼碎吞服。 然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量， 常用量每次 50100毫克，每日 3 次。以上是 2 型糖尿病的治療方案。 1 型糖尿病治療方案 可采取胰島素強化治療加拜唐蘋?？记绊氈鹤⒁獗O(jiān)測血糖，及

16、時調(diào)整胰島素用量。發(fā)生低血糖時，應口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖來糾正。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。由于a糖苷酶抑制劑的降糖效果相對較弱，在臨床應用中應根據(jù)患者的具體情況來選擇。噻唑烷二酮類藥物和胰島素聯(lián)用作用機制：噻唑烷二酮類可增強人體外周組織對胰島素的敏感性， 顯著改善 胰島素抵抗， 減少外源性胰島素用量； 降低血漿游離脂肪酸水平； 不刺激胰島素 分泌，可保護胰島 B 細胞功能。本品與胰島素聯(lián)用，可改善血糖控制，使胰島素 用量減少 10-25 。應用指征：磺脲類藥物治療發(fā)生繼發(fā)性失效， 有明顯胰島素抵抗的 2 型糖尿治療方案：白天口服羅格列酮， 睡前注射 1 次中效胰島素。 羅格列酮的初用劑 量為4毫克，每日 1次，然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量。常用量每日 4-8 毫克，每 日12次?？记绊氈鹤⒁獗O(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。 1 型糖尿病、妊娠婦女及 兒童不宜用本方案。 胰島素增敏劑必須在有內(nèi)源性胰島素的情況下方能發(fā)揮治療 作用；對那些病程較長、 自身胰島素嚴重缺乏的 2型糖尿病患者， 可在補充胰島 素