不穩(wěn)定型心絞痛合并甲減1例

1、病例特點v患者關(guān)XX、女性、50歲，住院號：192739v入院時間：入院時間：2015年6月24日12時v主訴：主訴：發(fā)作性胸悶1年，再發(fā)1天。v現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者入院前1年開始反復(fù)出現(xiàn)胸悶不適，呈壓榨樣，活動后及飯后誘發(fā)，時有汗出，每次發(fā)作時間數(shù)分鐘至半小時，休息后可緩解，倦怠乏力，無惡心嘔吐，無心悸，無氣促，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無腹痛，患者未系統(tǒng)診治，1天前上述癥狀再發(fā)，性質(zhì)同前，為進一步診治，收入我科住院治療。v 既往史：既往史：否認高血壓、糖尿病、甲亢病史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史。v個人史：個人史：否認嗜煙、酗酒史。v月經(jīng)史：月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)則，現(xiàn)已絕經(jīng)，子女配偶體健。v家族

2、史：家族史：否認家族成員心腦血管病史。體格檢查v T:36.5C P：83次/分 R:20次/分 BP:160/80mmHgv 精神倦，面色萎黃，顏面部輕度浮腫，呼吸平順，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心濁音界正常，心率88次/分，第一心音強弱不等，心律不齊，脈搏短絀，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。輔助檢查v血常規(guī)：正常v凝血四項：正常v腎功能、電解質(zhì)：正常v超敏C反應(yīng)蛋白： 2.1 ug/ml輔助檢查v心肌酶：CK 8000U/L (30-170) CKMB 205U/L (0-24) LDH 3746U/L (313-63

3、8)v肌鈣蛋白：0.5ng/ml （0-0.5ng/ml）vNT-pro BNP：100ng/l輔助檢查輔助檢查胸痛的鑒別診斷v急性非ST段抬高性心肌梗死 支持點：支持點：1、患者有入院時血壓增高，2、有胸悶的癥狀，3、心電圖提示ST-T改變，4、心肌酶明顯增高。 不支持點不支持點：1、患者為圍絕經(jīng)婦女 2、胸悶非持續(xù)性 3、心電圖無動態(tài)改變 4、CTnI陰性。 胸痛的鑒別診斷v主動脈夾層特點：表現(xiàn)為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受撕裂樣胸痛，常合并面色蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促，兩側(cè)血壓、脈搏不對稱，血壓高，心率快。支持點支持點 ：有胸悶痛的表現(xiàn)不支持電：不支持電：非持續(xù)性、非劇烈撕裂樣，血壓對稱

4、。胸痛的鑒別診斷v肺動脈栓塞特點：有下肢血管血栓、手術(shù)、長期臥床等病史，伴有嚴(yán)重呼吸困難、胸痛、咯血，汗出、心電圖（SIQIIITIII）、D-二聚體、肺部CT等有改變。不支持點：無呼吸困難，無咯血，心電圖無改變，無下肢靜脈血栓等。入院初步診斷v1、胸悶查因：非ST段抬高型急性冠脈綜合征 v2、2級高血壓?。ê芨呶Ｗ瑁﹙3、心房纖顫初步治療措施v阿司匹林腸溶片0.1g qd，首次0.3g,氫氯吡格雷片75mg qd-雙抗血小板v阿托伐他汀鈣20mg qd-調(diào)脂v美托洛爾片25mg bid -控制心率、降低心肌耗氧量v坎地沙坦酯片4mg qd-降壓v單硝酸異山梨酯針40mg -擴冠v低分子肝素4

5、100U bid -抗凝v其他護胃、對癥支持治療輔助檢查6小時后復(fù)查v心肌酶：CK 7414U/L (30-170) CKMB 195U/L (0-24) LDH 3432 U/L (313-638)v肌鈣蛋白：0.5ng/ml9小時后復(fù)查v心肌酶：CK 7014U/L (30-170) CKMB 155U/L (0-24) LDH 3342 U/L (313-638)v肌鈣蛋白： 150.000 IU/mL （0.355.5）vFT3 0.82 pg/ml （2.34.2）vFT4 0.15 ng/dl （0.891.76）最后診斷v1、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 v2、心房纖顫v3、甲狀腺功能

6、減退癥v4、混合性高脂血癥v5、2級高血壓病（很高危組）v 經(jīng)完善甲功三項后，考慮肌酶增高由甲狀腺功能減退導(dǎo)致，由于患者有冠心病，予補充甲狀腺素片從低劑量開始治療v給予左甲狀腺素鈉片25ug qm 房顫患者CHADS2-VASc評分v高血壓病1分v女性1分v血管性疾?。ü谛牟?不穩(wěn)定性心絞痛） 1分v充血性心力衰竭 0分v年齡 0分v糖尿病 0分v卒中或TIA史 0分 總分3分，有使用華法林抗凝的指征，但該患者拒絕抗凝治療,暫未給予華法林抗凝治療，繼續(xù)使用低分子肝素鈣。治療效果1、無胸悶胸痛2、復(fù)查心肌酶較前明顯下降患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，建議上級醫(yī)院行冠脈造影檢查?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)出院，建議上級醫(yī)院行冠脈造影檢查。討論v 該患者入院診斷考慮不穩(wěn)定性心絞痛，心肌酶明