ECMO(張紹明)

1、ECMO在臨床外科的應(yīng)用在臨床外科的應(yīng)用胸部腫瘤專病中心胸部腫瘤專病中心張紹明張紹明定義定義ECMO- Extra-Corporeal Membrane Oxygenation 體外體外 膜膜 氧合氧合ECLS - Extra-Corporeal Life Support 體外體外 生命生命 支持支持定義定義 體外膜式氧合作用是為可逆性可逆性心肺衰竭患者提供臨床臨床的生命支持。 通過體外設(shè)備體外設(shè)備較長時間輔助輔助心肺動能，使心肺得以充分休息，為心肺疾病治愈及功能恢復(fù)爭取時間爭取時間。機理機理(體外循環(huán)體外循環(huán)) 肺動脈肺動脈 右心右心 靜靜 脈脈 插管插管 氧合氧合 泵泵 肺靜脈肺靜脈 左心

2、左心 主動脈主動脈 插管插管 肺循環(huán)肺循環(huán) 體循環(huán)體循環(huán) 體外循環(huán)體外循環(huán)器官插管心臟肺機理（體外循環(huán)）機理（體外循環(huán)） 肺 氧合器 心 泵 動靜脈 插管 問題： 溫度 熱交換器 栓子 動脈源栓過濾器 理化指標 流量、混合氧 ACT 動脈血氧飽和度及血球壓積監(jiān)測體外循環(huán)的種類體外循環(huán)的種類ECMO和CPB的區(qū)別ECMO體外循環(huán)（CPB）體外循環(huán)的種類體外循環(huán)的種類 ECMO 和和CPB的區(qū)別的區(qū)別ECMOCPB使用場所使用場所重癥監(jiān)護室重癥監(jiān)護室,外科手術(shù)室外科手術(shù)室,病房病房,急救等急救等外科手術(shù)室外科手術(shù)室使用目的使用目的長時間的體外循環(huán)，代替部分心肺功能，長時間的體外循環(huán)，代替部分心肺功

3、能，以待心肺功能恢復(fù)或器官移植以待心肺功能恢復(fù)或器官移植心外手術(shù)期間暫時代替心外手術(shù)期間暫時代替心肺動能心肺動能靜脈儲血槽靜脈儲血槽無無有有活化凝血時間活化凝血時間160-220600自體血回輸自體血回輸無無有有降低體溫降低體溫少用少用常用常用溶血溶血較少較少較多較多血液稀釋血液稀釋不需要不需要需要需要動脈過濾器動脈過濾器不需要不需要需要需要運轉(zhuǎn)時間運轉(zhuǎn)時間可達一周或更長可達一周或更長8小時小時ECMO的組成的組成氧合器（肺） 泵（心臟） 熱交換器無靜脈儲血槽和動脈過濾器其他：插管 管路系統(tǒng) 監(jiān)測流量空氧混合器ECMO設(shè)備設(shè)備一一:氧合器（肺）氧合器（肺）長時間使用功能穩(wěn)定長時間使用功能穩(wěn)定使

4、用具有可預(yù)見性使用具有可預(yù)見性強大的氣體交換能力強大的氣體交換能力壓力衰減少壓力衰減少預(yù)充量小預(yù)充量小全透明外殼全透明外殼1.多個采樣口2.低平面處的顏色標記3. 氧合器6. 變溫水的進出口 4. 動脈出口端5.不銹鋼變溫器CPB膜肺裝置膜肺裝置血液入口血液入口血液出口血液出口旋轉(zhuǎn)方向旋轉(zhuǎn)方向滾軸擠壓并推動血液滾軸擠壓并推動血液二二:泵（心臟）泵（心臟）ECMO設(shè)備設(shè)備ECMO設(shè)備設(shè)備滾軸泵滾軸泵葉輪泵葉輪泵光滑椎體光滑椎體二二:泵（心臟）泵（心臟）ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用一一:作用作用對心臟的作用對心臟的作用支持：增加組織灌注支持：增加組織灌注休息：減輕心臟工作量，減少血管活性藥休息：減輕心臟工

5、作量，減少血管活性藥物物 和強心劑的使用和強心劑的使用對肺的作用對肺的作用支持：提供氧氣，去除二氧化碳支持：提供氧氣，去除二氧化碳休息：減輕肺的工作量，使其避免高壓和休息：減輕肺的工作量，使其避免高壓和機械損傷機械損傷ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用二二:類型類型ECMO分為分為VV-ECMO和和VA-ECMO兩種兩種VV-ECMO引流患者引流患者靜脈靜脈至體外，氣體交換后，輸回患者至體外，氣體交換后，輸回患者靜脈靜脈， VV-ECMO只能取代肺的氣體交換功能，只用于肺只能取代肺的氣體交換功能，只用于肺部疾病部疾病VA-ECMO引流患者引流患者靜脈靜脈至體外，氣體交換后，輸回患者至體外，氣體交換后，輸回患

6、者的的動脈動脈，同時支持心肺功能，用于心臟衰竭或肺衰竭的患，同時支持心肺功能，用于心臟衰竭或肺衰竭的患者者ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用三三:應(yīng)用應(yīng)用可用于任何心肺功能衰竭的患者可用于任何心肺功能衰竭的患者短期的心肺支持短期的心肺支持為決定下步操作爭取時間為決定下步操作爭取時間 恢復(fù)恢復(fù) 移植移植 長期裝置（心室輔助裝置）長期裝置（心室輔助裝置） 手術(shù)（手術(shù)（CABG，肺部取栓，肺部取栓，）ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用四四:適應(yīng)癥（適應(yīng)癥（1）作為機械循環(huán)支持：作為機械循環(huán)支持： 心臟術(shù)后心源性休克心臟術(shù)后心源性休克PCS 為下一步操作爭取時間（為下一步操作爭取時間（ECMO VAD TAH或或HTX） 急性心

7、肌炎急性心肌炎 急性心梗并發(fā)心源性休克（體外心肺復(fù)蘇急性心梗并發(fā)心源性休克（體外心肺復(fù)蘇ECPR） 心臟頓抑導(dǎo)致的休克心臟頓抑導(dǎo)致的休克代替代替CPB： 肺移植肺移植 術(shù)中心臟支持術(shù)中心臟支持 等待供體的患者支持等待供體的患者支持 急性肺栓塞的救治急性肺栓塞的救治 氣道外科手術(shù)氣道外科手術(shù)通氣支持：通氣支持： 急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 新生兒肺部疾病新生兒肺部疾病ECMO的應(yīng)用的應(yīng)用四四:適應(yīng)癥（適應(yīng)癥（2）VV-ECMOVA-ECMO適應(yīng)癥適應(yīng)癥 重癥肺炎重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥新生兒肺部疾病新生兒肺部疾病 新生兒吸入綜合癥新生兒吸入綜合癥 新生

8、兒肺透明膜病等新生兒肺透明膜病等氣道阻塞氣道阻塞 氣道化學傷氣道化學傷持續(xù)的哮喘持續(xù)的哮喘心源性休克心源性休克心肌炎心肌炎心臟梗塞心臟梗塞心肌病變心肌病變肺栓塞肺栓塞術(shù)后不能脫離術(shù)后不能脫離CPB心臟大血管損傷心臟大血管損傷ECMO的管理的管理血氣分析需要的時間血氣分析需要的時間獲得實驗室結(jié)果的時間獲得實驗室結(jié)果的時間10-20分鐘分鐘 分析結(jié)果，進行調(diào)整并再次分析分析結(jié)果，進行調(diào)整并再次分析 5-10分鐘分鐘平均消耗時間平均消耗時間24-30分鐘分鐘ECMO的管理的管理持續(xù)動脈氧飽和度持續(xù)動脈氧飽和度(SaO2 )監(jiān)測的優(yōu)點監(jiān)測的優(yōu)點可以可以即刻即刻進行調(diào)整進行調(diào)整使灌注師可以更好地進行操作

9、，把血氣分析結(jié)果使灌注師可以更好地進行操作，把血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)在最佳范圍調(diào)節(jié)在最佳范圍使氧合器最有效的進行工作，防止過度通氣或通使氧合器最有效的進行工作，防止過度通氣或通氣不足的情況氣不足的情況ECMO的管理的管理持續(xù)靜脈氧飽和度持續(xù)靜脈氧飽和度(SvO2 )監(jiān)測的優(yōu)點監(jiān)測的優(yōu)點體現(xiàn)患者代謝狀態(tài)的細微變化。可以根據(jù)手術(shù)要求更安全的調(diào)節(jié)流量。有助于灌注中進行細微調(diào)節(jié)。ECMO的管理的管理為什么監(jiān)測血球壓積為什么監(jiān)測血球壓積?血球壓積提供血液稀釋程度的信息，使操作人員直接了解血液攜氧能力.幫助灌注師可以判斷患者是否需要輸血這些信息在新生兒/嬰幼兒轉(zhuǎn)流中更為重要。ECMO的管理的管理血球壓積血球壓積

10、正常值=41% - 48% - 成年男性38% - 45% - 成年女性 32% - 44% - 兒童體外循環(huán)中=大約25% 成人 大約20% 兒童ECMO的管理的管理灌注不足的患者會導(dǎo)致灌注不足的患者會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷重要臟器功能不全，如腎，肝，腦增加術(shù)后監(jiān)護的難度延長ICU滯留時間ECMO的管理的管理Medtronic - ACT IIECMO的管理的管理什么是活化凝血時間 Activated Coagulation Time （ACT）?ACT 是一種快速的血液檢驗項目以了解心肺轉(zhuǎn)流,ECMO, PTCA或者血液透析前患者的血液是否已經(jīng)充分肝素化。肝素化不充分會引起血栓形成，導(dǎo)致嚴重的并

11、發(fā)癥。這項床邊檢驗只需要0.8ml血液就可以完成滿意的檢驗結(jié)果顯示合適的肝素化效果 (“所需要的最低值所需要的最低值”)ECMO的管理的管理ACT期望值期望值正常ACT 100-120 secCPB肝素化水平 480sec.PTCA 250sec.透析治療 300sec.不充分會引起血栓形成，導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。ECMO的管理的管理ACT 的重要性的重要性1.如果ACT時間不足，在 CPB管道中會形成血栓2.每20-30分鐘需要檢驗一次，保持其處于安全范圍3.肝素過多會引起術(shù)后出血ECMO的管理的管理1.如果ACT時間不足，在 CPB管道中會形成血栓2.每20-30分鐘需要檢驗一次，保持其處于安

12、全范圍3.肝素過多會引起術(shù)后出血ECMO的管理的管理ACT 試劑試劑旗標杵組合 沖注線(HR)反應(yīng)室試劑室底塞 沖注線 (LR)ECMO的管理的管理ACTII 的試劑的試劑ECMO的管理的管理ACT 測試激活劑采用高嶺土根據(jù)需要采用不同類型的試劑筒區(qū)別在于試劑艙中不同的高嶺土的濃度 在試劑筒的頂端有區(qū)分標識案例一案例一ECMO輔助下：氣管支架取出術(shù)輔助下：氣管支架取出術(shù)術(shù)中氣管插管術(shù)中氣管插管ECMO流量監(jiān)測儀流量監(jiān)測儀案例一案例一ECMO輔助下：氣管支架取出術(shù)輔助下：氣管支架取出術(shù)氣管插管氣管插管案例二案例二ECMO輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)支架置入前支架置入前支架置入前支架置入前案例二案例二ECMO輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)支架置入后支架置入后支架置入后支架置入后案例二案例二ECMO輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)股動靜脈置管股動靜脈置管擬運行擬運行案例二案例二ECMO輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)輔助下：氣管支架取出、食管曠置術(shù)運轉(zhuǎn)良好運轉(zhuǎn)良好取出食管支架取出食管支架案例三案例三ECMO輔助下：肺間質(zhì)性改變及呼吸衰竭的救治輔助下：肺間質(zhì)性改變及呼吸衰竭的救治術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后3天天案例三案例三ECMO輔