分值付費方式下的醫(yī)院管理

1、“病種分值”付費方式下的醫(yī)院管理 按人頭付費按人頭付費總額預(yù)付總額預(yù)付按定額付費按定額付費按項目付費按項目付費按病種付費按病種付費一、醫(yī)院概況一、醫(yī)院概況二、二、“病種分值病種分值”出臺的背景出臺的背景三、醫(yī)院如何應(yīng)對？三、醫(yī)院如何應(yīng)對？四、我院取得的成效四、我院取得的成效五、實踐體會五、實踐體會六、難點探索六、難點探索提提 綱綱 我院我院現(xiàn)為淮安市惟一的省衛(wèi)生廳評審?fù)ㄟ^現(xiàn)為淮安市惟一的省衛(wèi)生廳評審?fù)ㄟ^的三級甲等綜合性醫(yī)院，是衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)技的三級甲等綜合性醫(yī)院，是衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)基地、國家藥物臨床試驗機構(gòu)、國家和省術(shù)培訓(xùn)基地、國家藥物臨床試驗機構(gòu)、國家和省級博士后科研工作站、南京醫(yī)

2、科大學(xué)附屬醫(yī)院、級博士后科研工作站、南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省江蘇省“十佳醫(yī)院十佳醫(yī)院” 。一、醫(yī)院概況一、醫(yī)院概況在在 編編 職職 工：工：1444人人正正 高高 人人 數(shù)：數(shù)： 119人人副副 高高 人人 數(shù)：數(shù)： 206人人博士研究生：博士研究生： 67人人 （含在職）（含在職）碩士研究生：碩士研究生： 315人人 病區(qū)病區(qū) ： 40個個 分院分院 ： 5個個 11.6萬多平方的萬多平方的醫(yī)院門急診內(nèi)科大樓醫(yī)院門急診內(nèi)科大樓即將竣工。建成后，即將竣工。建成后，醫(yī)院的科室建制會更醫(yī)院的科室建制會更加齊全，整體規(guī)模將加齊全，整體規(guī)模將達(dá)到超大型醫(yī)院的標(biāo)達(dá)到超大型醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。 核定床位：

3、核定床位：1429張張開放床位：開放床位：2200張張年門診量：年門診量：150多萬多萬年住院量：年住院量：6萬多人萬多人20102010年獲年獲“全國改革創(chuàng)新醫(yī)院全國改革創(chuàng)新醫(yī)院”榮譽稱號榮譽稱號n 20122012年，榮獲年，榮獲“江蘇省五一勞動獎狀江蘇省五一勞動獎狀”，成功創(chuàng)建，成功創(chuàng)建“國家級青年文明號國家級青年文明號”n 20132013年，被評為年，被評為“江蘇省群眾滿意醫(yī)療機構(gòu)江蘇省群眾滿意醫(yī)療機構(gòu)”，榮，榮獲獲“全國五一勞動獎狀全國五一勞動獎狀”n 兩次榮獲兩次榮獲“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體”稱號稱號n 六次獲得六次獲得“市公共服務(wù)行業(yè)行風(fēng)建設(shè)先進單位市公共服務(wù)

4、行業(yè)行風(fēng)建設(shè)先進單位”殊殊榮榮n 兩次被評為兩次被評為“全國醫(yī)院文化建設(shè)先進單位全國醫(yī)院文化建設(shè)先進單位”n 連續(xù)連續(xù)2727年榮獲省級年榮獲省級“文明單位文明單位”稱號稱號近年主要榮譽近年主要榮譽p 2000 2000年，淮安市基本醫(yī)療保險實施年，淮安市基本醫(yī)療保險實施“按實支付按實支付”的結(jié)算方式。運行三年，醫(yī)療費用逐年攀升，年增長的結(jié)算方式。運行三年，醫(yī)療費用逐年攀升，年增長率達(dá)率達(dá)20%20%以上，醫(yī)保管理趨于被動，醫(yī)?；馂l臨崩盤。以上，醫(yī)保管理趨于被動，醫(yī)?；馂l臨崩盤。 p 為扭轉(zhuǎn)醫(yī)保管理的被動局面，為扭轉(zhuǎn)醫(yī)保管理的被動局面，20032003年年1010月，淮安月，淮安市實行總額

5、控制下市實行總額控制下“病種分值病種分值”付費方式改革。付費方式改革。二、二、“病種分值病種分值”出臺的背出臺的背景景 20032003年年20042004年年20052005年年 分值概念模分值概念模糊，結(jié)算比糊，結(jié)算比例迷茫。例迷茫。 20032003年年終決年年終決算，醫(yī)保費用算，醫(yī)保費用基本返還，促基本返還，促使醫(yī)院產(chǎn)生信使醫(yī)院產(chǎn)生信心和希望，轉(zhuǎn)心和希望，轉(zhuǎn)變態(tài)度，積極變態(tài)度，積極配合。配合。 20052005年至今，年至今，醫(yī) 保 費 用 控醫(yī) 保 費 用 控制 進 入 平 穩(wěn)制 進 入 平 穩(wěn)階 段 ， 人 均階 段 ， 人 均醫(yī) 療 費 用 增醫(yī) 療 費 用 增幅合理。幅合理。

6、醫(yī)院對新醫(yī)院對新的付費方式的付費方式認(rèn)識的轉(zhuǎn)變認(rèn)識的轉(zhuǎn)變 轉(zhuǎn)變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)轉(zhuǎn)變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，在經(jīng)營管理方面積極創(chuàng)新，多方位療行為，在經(jīng)營管理方面積極創(chuàng)新，多方位采取措施，積極控制醫(yī)療費用的不合理增長，采取措施，積極控制醫(yī)療費用的不合理增長，保存生存和發(fā)展能力。保存生存和發(fā)展能力。 三、醫(yī)院如何應(yīng)對？三、醫(yī)院如何應(yīng)對？ u 積極參與醫(yī)保中心病種分值方案的制定積極參與醫(yī)保中心病種分值方案的制定 u 與醫(yī)保中心商定高額住院費用特例單議舉措與醫(yī)保中心商定高額住院費用特例單議舉措u 住院病人臨時離院實行網(wǎng)上登記管理獲得醫(yī)保住院病人臨時離院實行網(wǎng)上登記管理獲得醫(yī)保

7、中心認(rèn)可中心認(rèn)可 u “醫(yī)保駐醫(yī)院代表醫(yī)保駐醫(yī)院代表”的職責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)榈穆氊?zé)轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭浜隙c配合定點醫(yī)院對醫(yī)保病人進行服務(wù)管理醫(yī)院對醫(yī)保病人進行服務(wù)管理”1 1、對外、對外與醫(yī)保中心建立良好的互動機制與醫(yī)保中心建立良好的互動機制第一、全院高度重視，增強自控意識第一、全院高度重視，增強自控意識u 配備專職部門及人員，建立配備專職部門及人員，建立“垂直垂直”管理模式管理模式u 以以“控制醫(yī)療費用不合理增長控制醫(yī)療費用不合理增長”為切入點，加強醫(yī)療質(zhì)量管為切入點，加強醫(yī)療質(zhì)量管理理u 合理控制醫(yī)療費用，長效管理，注重實效合理控制醫(yī)療費用，長效管理，注重實效 2 2、對內(nèi)、對內(nèi)轉(zhuǎn)變管理模式，主動適應(yīng)醫(yī)保付

8、轉(zhuǎn)變管理模式，主動適應(yīng)醫(yī)保付費方式的改變費方式的改變開展開展“第三方付費制度下的醫(yī)院管理第三方付費制度下的醫(yī)院管理” 專題培訓(xùn)專題培訓(xùn)第二、建章立制，規(guī)范醫(yī)療行為第二、建章立制，規(guī)范醫(yī)療行為 診療組醫(yī)療保險管理考核細(xì)則 患者參保類型身份識別管理制度 參?；颊咧橥夂炞种贫?市直醫(yī)療保險病人轉(zhuǎn)院(診)管理制度 醫(yī)保患者舉報投訴處理制度 工作人員違紀(jì)違規(guī)處理辦法 建立建立“內(nèi)外質(zhì)控體系內(nèi)外質(zhì)控體系”l 成立內(nèi)科、外科系統(tǒng)質(zhì)量管理委員會l 將有關(guān)醫(yī)保管理條款納入病歷質(zhì)量督查指標(biāo)l 每月隨機抽查病歷，加強管理及評價 規(guī)范收費行為和物價管理規(guī)范收費行為和物價管理 l 嚴(yán)格執(zhí)行物價部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)l

9、醫(yī)保收費窗口嚴(yán)格把關(guān)，專職管理部門不定期檢查 采取采取“按病種分值拒付費用的按病種分值拒付費用的15%15%與各診療組績效工資掛與各診療組績效工資掛鉤鉤”的措施，控制人均費用增幅的措施，控制人均費用增幅 運用運用PDCAPDCA循環(huán)法，認(rèn)真檢查循環(huán)法，認(rèn)真檢查“知情同意知情同意”、“三合理三合理”等各項等各項工作。工作。第三、改善服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量第三、改善服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院服務(wù)理念醫(yī)院服務(wù)理念臨床一線臨床一線醫(yī)保患者醫(yī)?；颊叻?務(wù)務(wù)病區(qū)助理病區(qū)助理變變“專家專家”新進上崗新進上崗廣培訓(xùn)廣培訓(xùn) 廣泛宣傳醫(yī)保政策，誠信維護患者權(quán)益門門診診醫(yī)醫(yī)保保住住院院處處病病區(qū)區(qū)產(chǎn)產(chǎn)科科 各具特

10、色的醫(yī)保政策宣傳欄各具特色的醫(yī)保政策宣傳欄 “預(yù)防式”管理，杜絕違規(guī)行為 建立建立HISHIS系統(tǒng)查詢界面，隨時掌握醫(yī)保政策調(diào)整信息系統(tǒng)查詢界面，隨時掌握醫(yī)保政策調(diào)整信息 設(shè)計了設(shè)計了“1515天內(nèi)再次住院情況說明表天內(nèi)再次住院情況說明表”，主動把關(guān)，主動把關(guān)“分解住院分解住院 及時做好及時做好“藥品目錄藥品目錄”更新工作更新工作 院長行政查房必查醫(yī)保執(zhí)行情況，科主任例會必反饋院長行政查房必查醫(yī)保執(zhí)行情況，科主任例會必反饋醫(yī)保有關(guān)數(shù)醫(yī)保有關(guān)數(shù)據(jù)及存在問題據(jù)及存在問題上海零點調(diào)查上海零點調(diào)查查公司查公司 滿意度調(diào)查組滿意度調(diào)查組 推進推進“三合理三合理”規(guī)范規(guī)范 2010年醫(yī)院綜合年醫(yī)院綜合滿意

11、度滿意度94.3%，在函調(diào)的全省，在函調(diào)的全省60所醫(yī)院中所醫(yī)院中位列第四。位列第四。獲獲“2009-2010年度年度“江蘇省價格誠信單位江蘇省價格誠信單位”稱號。稱號。先后六年獲得先后六年獲得“全市公共服務(wù)行業(yè)先進單位全市公共服務(wù)行業(yè)先進單位”。 持續(xù)改善臨床一線服務(wù)態(tài)度 零點公司零點公司20122012年度服務(wù)滿意度年度服務(wù)滿意度測評報告測評報告 聘請第三方聘請第三方“上海零點調(diào)查公司上海零點調(diào)查公司”進行患進行患者服務(wù)滿意度測評，全方位提高服務(wù)質(zhì)量。者服務(wù)滿意度測評，全方位提高服務(wù)質(zhì)量。第四、控制重點環(huán)節(jié)，落實精細(xì)管理第四、控制重點環(huán)節(jié)，落實精細(xì)管理 嚴(yán)控藥占比n 細(xì)化臨床科室藥占比考核

12、指標(biāo)n 實行月統(tǒng)計分析制度n 出臺藥占比獎懲措施n 對藥品消耗前十名采取臨時“停用”措施20122012年年9 9月診療組藥占比考核表月診療組藥占比考核表 藥占比低于藥占比低于考核指標(biāo)的診考核指標(biāo)的診療組，予以獎療組，予以獎勵勵 藥占比高于藥占比高于考核指標(biāo)的診考核指標(biāo)的診療組，扣罰績療組，扣罰績效工資效工資 抗生素專項治理 成立抗菌藥物管理工作組、 抗菌藥物應(yīng)用專家組 、 各科室合理用藥評價小組 制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則 經(jīng)常開展抗菌藥物專題培訓(xùn) 細(xì)化科室考核指標(biāo) 一次性高值耗材管理 原則上只允許使用“國產(chǎn)”材料 使用“進口”材料和“貴重”材料，實行科主任提前申報制度 特殊科室實行科主任

13、“扎口”管理 2013年年6月份我院臨床醫(yī)技科室衛(wèi)生材料消耗情況月份我院臨床醫(yī)技科室衛(wèi)生材料消耗情況20122012年我院醫(yī)?；颊咭淮涡愿咧岛牟氖褂们闆r年我院醫(yī)?；颊咭淮涡愿咧岛牟氖褂们闆r耗材名稱起搏器支架閉合器吻合器脊柱系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)鋼板牽開器使用例數(shù)24 42 101 62 9 11 39 12 占出院人次比例（%）0.33 0.58 1.40 0.86 0.12 0.15 0.54 0.17 縮短平均住院日 2010 2010年我院平均住院日為年我院平均住院日為14.5214.52天，天，20122012年下降年下降至至11.511.5天，下降了天，下降了20.80%20.80%。 2012

14、 2012年開展的年開展的2323個個臨床路徑病種及部分病臨床路徑病種及部分病種效果評價記錄種效果評價記錄 積極推廣臨床路徑 急性膽囊炎急性膽囊炎急性心肌梗塞急性心肌梗塞老年性白內(nèi)障老年性白內(nèi)障 腦梗塞腦梗塞腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥五個病種全省控制最五個病種全省控制最低低九個病種全省后五位九個病種全省后五位甲狀腺機能亢進甲狀腺機能亢進結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫前列腺增生前列腺增生胃惡性腫瘤胃惡性腫瘤急性膽囊炎急性膽囊炎急性心肌梗塞急性心肌梗塞老年性白內(nèi)障老年性白內(nèi)障 腦梗塞腦梗塞腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥我院在全省三級綜合性醫(yī)院我院在全省三級綜合性醫(yī)院1414個單病種個單病種人均住院費

15、用控制的排名情況人均住院費用控制的排名情況“ “高費用”患者“ “三合理”執(zhí)行情況自費項目、限制類藥品等使用情況各診療組人均費用實時監(jiān)控在院醫(yī)保病人全面推行信息化管理了解任意時段了解任意時段各診療組醫(yī)保病各診療組醫(yī)保病人人均費用、藥人人均費用、藥占比和自付比占比和自付比了解任意時段各診療組了解任意時段各診療組醫(yī)保病人某一診療項目或醫(yī)保病人某一診療項目或藥品、一次性材料等使用藥品、一次性材料等使用情況情況 建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋機制 實施月考核、季通報、年測評 每月調(diào)查醫(yī)保扣款原因，逐條反饋跟蹤整改。 實時統(tǒng)計分析各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，加強溝通反饋，合理控制醫(yī)療費用增長 2012 2012年僅發(fā)生年僅

16、發(fā)生3939例例“誤套誤套”分值行為，占總出院人次的分值行為，占總出院人次的0.54%0.54%病種分值扣分統(tǒng)計分析表病種分值扣分統(tǒng)計分析表 狠抓成本控制 樹立員工成本核算正確觀念 建立全成本核算體系 細(xì)化成本分配方案 合理確定成本分配系數(shù) 開展病種成本分析和項目成本分析 積極控制藥品成本 積極開展雙向轉(zhuǎn)診工作 簽訂“雙向轉(zhuǎn)診”協(xié)議，完善雙向轉(zhuǎn)診機制 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人市外轉(zhuǎn)診規(guī)定 醫(yī)保業(yè)務(wù)量持續(xù)上升醫(yī)保業(yè)務(wù)量持續(xù)上升 人均出院費用得到合理控制人均出院費用得到合理控制 醫(yī)保患者自付比下降醫(yī)?；颊咦愿侗认陆?患者滿意度提升，未出現(xiàn)一例患者滿意度提升，未出現(xiàn)一例“推諉病人推諉病人”投訴投訴 醫(yī)保費用

17、結(jié)算合理醫(yī)保費用結(jié)算合理, ,醫(yī)院保存了生存和發(fā)展能力醫(yī)院保存了生存和發(fā)展能力 20102010至至20132013年，我院連續(xù)三年被評為江蘇省醫(yī)療年，我院連續(xù)三年被評為江蘇省醫(yī)療保險保險AAAAAA級定點醫(yī)療機構(gòu)級定點醫(yī)療機構(gòu)四、我院取得的成效四、我院取得的成效 2010-2012年市直醫(yī)保出院人數(shù)比較 醫(yī)?；颊叻?wù)量持續(xù)上升醫(yī)保患者服務(wù)量持續(xù)上升 20112011年我院醫(yī)保人均費用同比增幅為年我院醫(yī)保人均費用同比增幅為0.01%0.01%，20122012年為年為2.60%2.60%，控制良，控制良好。好。 2010-20122010-2012年在全市三級醫(yī)院中醫(yī)保人均費用最低。年在全市三級醫(yī)院中醫(yī)保人均費用最低。 醫(yī)保人均費用增幅得到有效控制醫(yī)保人均費用增幅得到有效控制2010-20122010-2012年市直醫(yī)保出院病人人均費用比較2010-20122010-2012年市直醫(yī)保出院病人個人自付比情況 醫(yī)保病人自付比逐年下降醫(yī)保病人自付比逐年下降u 醫(yī)院和醫(yī)保不是醫(yī)院和醫(yī)保不是 的關(guān)系！的關(guān)系！u 醫(yī)院和醫(yī)保是利益的共同體，都是為參保人服務(wù)！醫(yī)院和醫(yī)保是利益的共同體，都