糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法

1、糖尿病腎病不同時(shí)期的糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法血糖控制方法淄博市中醫(yī)醫(yī)院淄博市中醫(yī)醫(yī)院 李玉忠李玉忠糖尿病患者腎臟病變的患病率糖尿病患者腎臟病變的患病率 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組全國(guó)全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)個(gè)省市自治區(qū)2萬(wàn)萬(wàn)4千余例千余例住院糖尿病住院糖尿病患者患者 早期腎?。涸缙谀I?。?18.0% 臨床腎?。号R床腎?。?13.2% 腎功能不全：腎功能不全： 5.3% 尿毒癥：尿毒癥： 1.2% 腎臟病變總計(jì)：腎臟病變總計(jì)：33.6%糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn) 蛋白尿蛋白尿 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 高血

2、壓高血壓 水腫水腫 腎病綜合征腎病綜合征 腎功能異常腎功能異常 糖尿病的其他并發(fā)癥糖尿病的其他并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 大血管病變（心、腦、足）大血管病變（心、腦、足） 神經(jīng)病變神經(jīng)病變糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)糖尿病腎病的臨床特點(diǎn) 腎功能進(jìn)行性下降腎功能進(jìn)行性下降 大量持續(xù)蛋白尿大量持續(xù)蛋白尿 伴發(fā)嚴(yán)重高血壓伴發(fā)嚴(yán)重高血壓 血糖控制困難血糖控制困難/ /胰島素抵抗胰島素抵抗 血脂代謝紊亂血脂代謝紊亂 代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀 心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高、預(yù)后差心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高、預(yù)后差 患者合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良患者合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良微量白蛋白尿、大量白

3、蛋白尿的定義微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定義微量白蛋白尿微量白蛋白尿20-200g/min30-300mg/24h大量白蛋白尿大量白蛋白尿200g/min 300mg/24h正常白蛋白尿微量白蛋白尿 臨床蛋白尿 腎功能不全 死亡率死亡率 / / 年年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225 糖尿病腎病的腎功能異常糖尿病腎病的腎功能異常 腎小球?yàn)V過(guò)率的變化規(guī)律腎小球?yàn)V過(guò)率的變化規(guī)律 DN的早期，腎小球?yàn)V過(guò)率（的早期，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）增）增高。高。 隨著病程的進(jìn)展，隨著病程的進(jìn)展，GFR降至正常。降

4、至正常。 然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進(jìn)展到腎功能不全、尿毒癥。升高，最后進(jìn)展到腎功能不全、尿毒癥。 糖尿病腎病的腎功能異常糖尿病腎病的腎功能異常 腎功能不全的特點(diǎn)腎功能不全的特點(diǎn) (1) 蛋白尿相對(duì)較多蛋白尿相對(duì)較多; (2) 腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)不很低腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)不很低; (3) 腎體積縮小不明顯腎體積縮小不明顯; (4) 貧血出現(xiàn)較早貧血出現(xiàn)較早; (5) 心血管并發(fā)癥較多、較重心血管并發(fā)癥較多、較重; (6) 血壓控制較難。血壓控制較難。糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的臨床診斷 糖尿病腎病的早期診斷線索糖尿病腎病的早期診斷線索：確診有糖

5、尿?。ù_診有糖尿病（1型型 或或 2型）。型）。腎小球?yàn)V過(guò)率增高、或有微量白蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)率增高、或有微量白蛋白尿（開(kāi)始為間歇性，后來(lái)為持續(xù)性）。（開(kāi)始為間歇性，后來(lái)為持續(xù)性）。臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。疾病。 糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的臨床診斷 糖尿病腎病的診斷依據(jù)為：糖尿病腎病的診斷依據(jù)為：確診有糖尿病，確診有糖尿病，1 1型糖尿病病程常超過(guò)型糖尿病病程常超過(guò)1010年，年，2 2型糖尿病型糖尿病罹病時(shí)間常超過(guò)罹病時(shí)間常超過(guò)5年。年。微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。 持續(xù)、大量白蛋白尿。持續(xù)、大量白

6、蛋白尿。臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。糖尿病腎病的預(yù)防和治療措施糖尿病腎病的預(yù)防和治療措施 1. 健康的生活方式（戒煙、運(yùn)動(dòng)、定期服藥）健康的生活方式（戒煙、運(yùn)動(dòng)、定期服藥） 2. 低蛋白飲食（水腫低蛋白飲食（水腫-低鹽；腎衰低鹽；腎衰-酮酸）酮酸） 3. 嚴(yán)格控制血糖（教育嚴(yán)格控制血糖（教育-生活習(xí)慣生活習(xí)慣-飲食飲食-藥物藥物-胰島素）胰島素） 4. 嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓 （首選（首選ACEI/ARB）5. 糾正血脂紊亂糾正血脂紊亂 （TC高高-他汀類；他汀類；TG高高-貝特類）貝特類

7、）6. 抗氧化及其他藥物治療抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等）（普羅布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植；透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植； GFR降至降至15ml/min時(shí)應(yīng)開(kāi)始透析）時(shí)應(yīng)開(kāi)始透析） 8. 避免或減輕危險(xiǎn)因素避免或減輕危險(xiǎn)因素 （脫水、感染、腎毒性藥物（脫水、感染、腎毒性藥物-造影劑）造影劑） 合理控制血糖是最基礎(chǔ)的治療合理控制血糖是最基礎(chǔ)的治療 控制高血糖的控制高血糖的靶目標(biāo)值靶目標(biāo)值 從從糖尿病發(fā)生糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖 靶目標(biāo)值靶目標(biāo)值如下：如下： 空腹血糖空腹血糖應(yīng)應(yīng)6.1mmol/L6.1mmol/L（

8、110mg/dl110mg/dl） 餐后血糖餐后血糖應(yīng)應(yīng)8.0mmol/L8.0mmol/L（144mg/dl144mg/dl） 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白應(yīng)應(yīng)6.5%6.5%降糖藥的種類降糖藥的種類口服降糖藥口服降糖藥 口服降糖藥的種類（根據(jù)作用）口服降糖藥的種類（根據(jù)作用）糖苷酶抑制劑 延緩碳水化合物的消化和吸收磺酰脲類 格列奈類增加胰島素分泌二甲雙胍 促進(jìn)糖酵解抑制肝糖輸出格列酮類 促進(jìn)葡萄糖的利用和貯存不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr正常；正常；單純單純Ccr輕度降低（輕度降低（60ml/min） 以降

9、血糖需要為主，可選擇任何降以降血糖需要為主，可選擇任何降糖藥糖藥不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr輕輕度降低；度降低；單純單純Ccr中度降低（中度降低（30-60ml/min） 選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（慎用二甲雙胍）（慎用二甲雙胍）不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr中度降中度降低；低；單純單純Ccr明顯降低（明顯降低（30ml/min） 選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用選擇非腎臟代

10、謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）二甲雙胍）注意掌握劑量由小到大、循序漸進(jìn)、聯(lián)合用藥的方法腎功能正常的腎臟病變腎功能正常的腎臟病變- -降糖藥應(yīng)用降糖藥應(yīng)用 口服降糖藥口服降糖藥 磺酰脲類磺酰脲類 格列吡嗪（控釋片），格列奇特（緩格列吡嗪（控釋片），格列奇特（緩釋片）釋片） 格列喹酮格列喹酮 格列美脲格列美脲 格列本脲格列本脲 格列奈類格列奈類 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 阿卡波糖阿卡波糖 雙胍類雙胍類 二甲雙胍二甲雙胍 格列酮類格列酮類 羅格列酮羅格列酮 吡格列酮吡格列酮腎功能正常的腎臟病變腎功能正常的腎臟病變- -胰島素的應(yīng)用胰島素的應(yīng)用 胰島素胰島素短

11、效、速效胰島素短效、速效胰島素中效、預(yù)混胰島素中效、預(yù)混胰島素長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素腎功能輕、中度異常的腎臟病變腎功能輕、中度異常的腎臟病變- -降糖藥應(yīng)用降糖藥應(yīng)用 口服降糖藥口服降糖藥 磺酰脲磺酰脲 格列喹酮格列喹酮 格列奈類格列奈類 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 阿卡波糖阿卡波糖 格列酮類格列酮類 羅格列酮羅格列酮 吡格列酮吡格列酮腎功能輕、中度異常的腎臟病變腎功能輕、中度異常的腎臟病變- -胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用 胰島素胰島素 短效、速效胰島素短效、速效胰島素 中效、預(yù)混胰島素中效、預(yù)混胰島素 長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素腎功能衰竭的腎臟病變腎功能衰竭的腎臟病變-

12、-降糖藥應(yīng)用降糖藥應(yīng)用 口服降糖藥口服降糖藥 磺酰脲類磺酰脲類 格列喹酮格列喹酮 格列奈類格列奈類 瑞格列奈瑞格列奈 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 阿卡波糖阿卡波糖 格列酮類格列酮類 羅格列酮羅格列酮 吡格列酮吡格列酮腎功能衰竭的腎臟病變腎功能衰竭的腎臟病變- -降糖藥應(yīng)用降糖藥應(yīng)用 胰島素胰島素 短效、速效胰島素短效、速效胰島素 中效、預(yù)混胰島素中效、預(yù)混胰島素 動(dòng)物來(lái)源：普通胰島素動(dòng)物來(lái)源：普通胰島素 R （短效）（短效） 魚(yú)精蛋白鋅胰島素魚(yú)精蛋白鋅胰島素 PZI （長(zhǎng)效）（長(zhǎng)效）*人胰島素類似物胰島素的種類胰島素的種類基因合成：基因合成： 速效胰島素速效胰島素* 門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素 賴輔胰

13、島素（速效）賴輔胰島素（速效） 中效胰島素中效胰島素 N （中效）（中效） 長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素* 甘精胰島素甘精胰島素 地特胰島素（長(zhǎng)效）地特胰島素（長(zhǎng)效） 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 25R 30R 50R胰島素的代謝途徑胰島素的代謝途徑胰島素主要在肝臟（胰島素主要在肝臟（60%）其次為腎臟（其次為腎臟（ 35% ）被分解）被分解血漿中的半衰期僅有幾分鐘血漿中的半衰期僅有幾分鐘胰島素治療的適應(yīng)證胰島素治療的適應(yīng)證（2 2）l 對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者仍然未達(dá)標(biāo)的患者l 口服降糖藥治療失效，可予胰島素聯(lián)合治療口服降糖藥治療失效，可予胰島素聯(lián)合治療l 對(duì)難以分型的消瘦患者（對(duì)難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2) )，考慮使用胰島素治療考慮使用胰島素治療空腹血糖下降可帶動(dòng)餐后血糖下降胰島素補(bǔ)充治療的建議胰島素補(bǔ)充治療的建議l 繼續(xù)使用口服降糖藥物繼續(xù)使用口服降糖藥物l 晚晚1010點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素l 初始劑量為初始劑量為0.2 IU/kg0.2 IU/kgl 監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血糖l 3 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU2-4 IUl 空腹血糖