生活方式調(diào)查表

1、 您好！ 我們正在進行一項關(guān)于農(nóng)村戶口18-25歲的青年人的生活方式的調(diào)查，目的是想了解這個群體的生活，消費行為習(xí)慣和健康知識等方面的情況，以便為政府和衛(wèi)生相關(guān)部門的決策提供可靠的依據(jù)，以在青年人中倡導(dǎo)一種健康的生活方式。希望您能配合我們的調(diào)查。我們對調(diào)查資料將嚴格保密，且只作群體分析用。因此，您不必有所顧慮，請您根據(jù)自己的情況和想法如實回答，請在選項后的方框里打勾。謝謝您的合作！ 生活方式調(diào)查表 編號： 年 月 日姓名李雪柯性別女民族漢聯(lián)系電話齡 22 體重58kg身高162cm現(xiàn)在居住地重慶川維調(diào)查問題（1類-生活習(xí)慣）序號問題選擇1您運動的時間每周兩到三次 口

2、每周四次以上 口每周一次 口 從不或偶爾 口2您運動的方式打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口 網(wǎng)球 口 籃球 口 足球 口 保齡球 口 臺球口）跑步 口 快走 口 散步 .口 打拳口 跳舞 口 瑜伽 口 游泳 騎自行車3您平均每次運動大約多長時間 基本為0 少于30分鐘 30分鐘到1小時 1小時以上4您平均每天靜坐（如看電視、用電腦、閱讀、吃飯、打麻將、下棋等）時間有多長？ <3小時 3小時 5小時 8小時以上 不清楚5您每天睡眠時間八小時以上 口 六八小時 口 四六小時 口四小時以下 口6每天您在戶外活動時間（乘車時間除外）1-2小時 口 0.5-1小時 口 2-4小時 口 0.5

3、小時以下 口 48小時 口 8小時以上 口7您的每天經(jīng)常的飲水時間早晨 口 兩餐之間 口 餐中 口 餐后 口睡前 口 夜間醒來 口 渴時喝 口8您每天經(jīng)常的飲水量600毫升以下 口 600-1200毫升 口1200-1800毫升 口 1800-2400毫升 口2400毫升以上 口9您吸煙的現(xiàn)狀（吸煙是指每天至少吸1支煙，持續(xù)時間累計超過6個月）吸，沒有戒過，現(xiàn)在仍在吸 吸，戒過煙，現(xiàn)在仍在吸 吸過，但現(xiàn)在戒掉了 不吸煙10您吸煙量不吸 口 偶爾 口 每天10支以下 口 每天10-20支 口 每天20只 以上 口 11你周圍有人吸煙嗎？沒有口 偶爾有 口 經(jīng)常有 口 煙霧繚繞 口12您有沒有被動

4、吸煙？（被動吸煙：是指吸入煙草燃燒產(chǎn)生的煙草煙霧超過15分鐘） 基本沒有 少于1天/周 1-2天/周 3-5天/周 每天都有13您飲酒嗎？ 不飲 口 偶爾 口 每天2瓶以下啤酒 口經(jīng)常4瓶以上啤酒/次 口 每天2-3兩白酒 口經(jīng)常半斤以上白酒/次 口14您的排便規(guī)律：1-2次/每天 口 1次/每2天 口 1次 /每3天 口3天以上1次 口15在您的長期住地附近(100m以內(nèi))有無污染無 口 臨近車多的馬路 口 橡膠廠 口 化工廠 口 化肥廠口 水泥廠口 染料廠 口 農(nóng)藥廠 口 其他 口16你會通宵不眠嗎？沒有口 偶爾 口 有時 口 經(jīng)常 口17你的工作時間5小時以下 口 5-8小時 口 810

5、小時 口 10小時以上 口18每天坐位連續(xù)工作1小時以下 口 1-2小時 口 2-3小時 口 3小時以上 口19您每天上下班使用的交通工具步行 自行車 口 公共交通工具 私家車 口 其他 口 20你經(jīng)常購買和食用 工業(yè)食品嗎？（方便面、火腿腸、香腸、罐頭、肉松、話梅、果脯、蜜餞）不吃 口 偶爾 1次/周 口 2次/周 口 21每日服用復(fù)合營養(yǎng)劑嗎經(jīng)常 口 每天 口 有時 口 不用 22您生活中有很難排解的重大變故嗎？沒有 事業(yè)上有 口 戀愛或婚姻上有口 學(xué)業(yè)上有 口 23您睡覺的時間通常是晚8：00-10：00 口 晚10：00-12：00 晚12：00-晨2：00 口 調(diào)查問題（2類-飲食習(xí)

6、慣）序號問題選擇1您最近半年來平均每周吃早餐的情況？ 5天及以上 34天 12天 基本不吃2您吃午餐的方式主要是回家吃 帶飯 口 單位食堂 洋快餐 口只吃蔬菜、水果 口 與同事餐館點菜AA制 口不吃 口 其他 口3您吃晚餐的方式是回家吃 單位食堂 口 洋快餐 口 餐館 口只吃蔬菜、水果 口 不吃 口4您吃夜宵嗎從來不吃 口 有時吃 經(jīng)常吃 口 天天吃 口5您的飲食口味傾向于清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 偏咸 口 偏香 偏甜 口 其他 口6您的零食偏愛堅果類 不吃 口 膨化食品口 餅干 點心類 口 糖果類 口 巧克力 口 肉干 口魚干 口 其他 口7您是否認為自己有偏食的習(xí)慣沒有 口 基本沒有 有

7、 口8您偏食何種食物素食 豬肉 口 牛肉 口 羊肉 口魚蝦 口 其他 口9您一般每天所吃食物大概有多少種？10-20種 口 20-30種 口 10種以內(nèi) 30種以上 口10您的主食一般是以大米白面為主 粗糧為主 口 薯類（紅薯、土豆、芋頭等）為主 口三者基本等量 口11您平均每天主食能吃多少？（以糧食計）6-8兩 口 4-6兩 8兩以上 口2-4兩 口 1-2兩 口12您吃粗糧食品的次數(shù)天天吃 口 每周三次以上 口 每周兩次以下 基本不吃 13您經(jīng)常吃的粗糧玉米 口 小米 口 高梁 口 燕麥 口蕎麥 口 其他 14您吃豆制品的情況天天吃 口 每周三次以上 口 每周兩次以下 基本不吃 口15您常

8、吃的豆制品豆?jié){ 口 豆腐 豆芽 口 豆干 、素什錦 口 其他 口16您喝牛奶的情況天天喝 口 每周3次以上 口 每周兩次以下 口基本不喝 不舒服 口17您常選用的奶類及奶制品鮮奶、純奶 口 酸奶 奶粉 口 乳酪 口 含乳飲料 口 其他 口18您經(jīng)常吃蛋類嗎？每周3-5個以上 口 每天一個 口每周兩個以下 口 基本不吃 19您常吃蛋類的哪部分整蛋吃 去蛋黃只吃蛋清 口去蛋清、只吃蛋黃 口、21您吃動物內(nèi)臟（肝、腎、胃）的情況基本不吃 口 每周1次以下 每周2次以上 口 天天吃 口 22您吃肥肉或葷油的情況不吃 口 基本不吃 每周兩次以下口每周三次以上 口 天天吃 口23您吃魚的情況天天吃 口 每

9、周三次以上 口 每周兩次以下 基本不吃 口 過敏不吃 口24您吃海鮮（蝦蟹貝）的情況每周兩次以下 口 每周三次以上 口 天天吃 口 基本不吃 過敏不吃 口25您平均每天新鮮蔬菜能吃多少（生重）400-500克 口 300-400克 500克以上 口200克以下 口 基本不吃 口26您烹制新鮮蔬菜通常有那種情況先洗后切 切斷或切得很碎 口 下鍋之前用水浸泡 口 熱水焯過才下鍋炒 口先切后洗 口 其他 口27您平均每天吃多少水果？100-200克 口 200-400克 口 400克以上 口100克以下 基本不吃 口28您的長期飲用水是哪一種礦泉水 口 過濾的自來水 口 普通的白開水 口純凈水 其他

10、 口29您有喝湯或粥的習(xí)慣嗎？餐餐都喝 口 每天一次 口 每周三次以上 每周兩次以下 口 基本不喝 口30您通常喝湯或粥的時間？飯前喝 口 邊吃飯邊喝 飯后喝 口31您家常用油是大豆油 口 花生油 口 葵花油 口 菜籽油 玉米油 口 山茶油 口 橄欖油 口 調(diào)和油 口沒有固定的 口32您常吃煎炸食品嗎？不吃 口 偶爾 1次/周 口 2次/周 口33您喜歡的飲料茶水 口 純果汁 咖啡 口碳酸飲料 口 無碳酸含糖飲料 口 其他 口34經(jīng)常吃堅果嗎？每天 口 經(jīng)常 口 有時 很少 口35您常吃洋快餐嗎？不吃 偶爾 口 1次/周 口 2次/周 口36您經(jīng)常吃腌制食品嗎？不吃 口 偶爾 經(jīng)常 口 每天

11、口37您經(jīng)常吃冷凍甜品嗎（冰淇淋、雪糕等）？不吃 口 偶爾 2次/周 口 4次以上/周 口38您經(jīng)常吃燒烤食品嗎？不吃 1次/月 口 1次/周 口 2次/周 口39您經(jīng)常吃食用菌嗎？每天 口 經(jīng)常 口 有時 很少 口40您經(jīng)常吃蔥蒜類蔬菜嗎？（包括洋蔥）每天 口 經(jīng)常 口 有時 很少 口 調(diào)查問題（3類-健康知識及身心健康狀況）序號問題選擇1以下幾種關(guān)于健康的說法，您怎么理解？健康就是身體強壯，沒有身體上的疾病。 身體很好的人，不需要注意健康問題。 健康不僅僅是身體健康，還應(yīng)該包括心理健康，并能適應(yīng)社會及周圍環(huán)境。2您認為健康的生活方式有哪些？(此題可多選)平衡膳食 規(guī)律的身體活動(步行,騎自

12、行車及鍛煉等) 不吸煙 不（適量）飲酒 心理平衡 不知道3您對自身健康的重視情況？很重視 比較重視 一般重視 不太重視 不重視4您認為自己的健康狀況很好 口 良好 一般 口 差 口 不清楚 口5您有下列疾病困擾嗎？無 口 經(jīng)常感冒 口 便秘 口 貧血 口 骨質(zhì)疏松 口 高血壓 口 高血脂 口 脂肪肝 口 肥胖癥 口 糖尿病 口 膽結(jié)石 痛風(fēng) 口 心腦血管疾病 口 其他 口6您認為下列情況哪些是慢性病的主要危險因素？（上題中畫線的疾病為慢性病，此題可多選）缺乏運動 高脂、高膽固醇飲食 高鹽飲食 肥胖吸煙 酗酒 家族史 不知道7您認為下列食物每天的攝入量由多到少的排序，哪個更合理？ 谷類蔬菜、水果

13、肉蛋奶類油脂 蔬菜、水果谷類肉蛋奶類油脂 肉蛋奶類蔬菜、水果谷類油脂 不知道8你認為缺乏運動對身體有哪些影響？（此題可多選）超重、肥胖 肌肉松弛無力、關(guān)節(jié)僵硬 心肺功能差免疫功能減退 不知道9您認為吸煙會引發(fā)下列哪些疾病? （此題可多選） 肺癌 冠心病 慢性阻塞性肺病 齲齒 胃腸炎 白內(nèi)障 陽痿 骨質(zhì)疏松 不知道10以下關(guān)于心理健康的說法，您認為哪些是對的? （此題可多選）每個人一生的各個階段中都會遇到心理健康問題。心理健康與人際關(guān)系有很大的關(guān)系。心理健康與生理健康之間互相聯(lián)系、互相作用。心理問題主要靠自我調(diào)節(jié)，沒必要去看醫(yī)生。 不知道11您的健康知識一般從哪些渠道獲得？（最多選三項）電視或廣

14、播 書籍、報刊和雜志 家人、朋友、同事 網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)生 講座、咨詢活動 宣傳材料、宣傳欄或宣傳展板12您通常多長時間進行一次體檢？<6個月6個月 1年 2年以上 從未做過13您通常多久測量一次血壓？<6個月 6個月 1年 2年以上 從未量過（沒量過，跳到16題）14您的舒張壓（低壓）正常70-80 mmHg 口 偏高 80-90 mmHg 口 偏低60- 70 mmHg 口 很高 90 mmHg以上口 很低60 mmHg以下 口15您的收縮壓（高壓）正常110-120 mmHg口 偏高130-150 mmHg 口 偏低90-110 mmHg 口 很高150 mmHg以上 口 很低90

15、mmHg以下 口16您存在睡眠困擾嗎？不存在 口 覺輕多夢 口 不宜入睡 口經(jīng)常早醒 口 半夜醒來很難入睡 口17您有過陣陣眩暈的感覺嗎？沒有 口 偶爾有過 口 經(jīng)常有 口 18感覺有做不完的工作，心煩意亂。沒有口 偶爾有 口 有時有 口 經(jīng)常有 口 每天有 口19您有多汗問題嗎？體胖活動易出汗 口 陣發(fā)性出汗 口 情緒激動時多汗 口 身體片面性多汗 口20您會有頻繁的咽喉痛嗎？沒有 口 有 口21您感覺每天疲勞程度如何？ 非常疲勞 一般疲勞 感覺正常 非常輕松，沒有疲勞感22您經(jīng)常頭痛/胃痛/背痛的毛病，難以治愈嗎？ 沒有 口 有 口25您認為自己的心理狀況如何？很健康 比較健康 一般健康

16、不太健康 不健康 不清楚26近半年來，您以下哪種情緒占最主導(dǎo)地位？敵對情緒 愉快 茫然 焦慮 壓抑 充滿希望 其他27覺得英雄無用武之地嗎？沒有 口 偶爾有過 口 經(jīng)常有 口 調(diào)查問題（4類-社會生活情況）1您是獨生子（女）嗎？（1）是（2）不是。2您有幾個兄弟姐妹（您自己包含在內(nèi)） 個3您在兄弟姐妹中排行第幾？ 4您父親的學(xué)歷是：（1）文盲半文盲；（2）小學(xué)；（3）初中；（4）高中（中專、中技）；（5）大專；（6）本科及以上。5您父親的職業(yè)是（1）工人；（2）農(nóng)民；（3）軍人；（4）機關(guān)干部；（5）科教文衛(wèi)工作者；（6）商業(yè)人員；（7）企事業(yè)單位人員；（8）個體私營人員；（9）下崗失業(yè)人員；

17、（10）其他。6你的文化程度小學(xué)及以下； 初中； 高中/職高/中專；大專/本科；碩士及以上；7您家每月人均收入A1000元以下； B1000-1499元； C1500-1999元； D2000-2999元； E3000-3999元； F4000-4999元；G超過5000元；8你婚姻狀況1未婚； 2已婚； 3離異； 4 其他；9您的職業(yè)機關(guān)、事業(yè)單位工作人員； 工礦企業(yè)職員； 商業(yè)和服務(wù)業(yè)人員； 農(nóng)民； 軍人； 學(xué)生； 無業(yè)或待業(yè)人員； 其他；10你的個人月收入A 1000元以下 B 1000-1499元 C 1500-1999元； D 2000-2999元；E 3000-3999元； F40

18、00-4999元； G超過5000元；11平均每天有多少閑暇時間（工作、吃飯、每天8小時睡眠時間除外）？（1） 基本沒有（2）不足1小時；（3）1-2小時；（4）2-3小時；（5）3-4小時；（6）4-5小時；（7）5-6小時；（8）6小時以上。12閑暇時間您主要做什么？（選三項）（1）看書學(xué)習(xí)或上各種培訓(xùn)班；（2）.和同學(xué)朋友聚會（吃飯、逛街、看電影、唱歌等）；（3）呆在家或宿舍（看電視、看書、上網(wǎng)、睡覺等 ）；4）和家人出去游玩； （5）睡覺；（6）談戀愛；（7）打牌或下棋；（8）探親訪友或與人聊天；（9）體育鍛煉；（10）唱歌跳舞；（12）無事可做；（13）其它（請注明） 13您每月的消

19、費金額大概為多少？1. 99元及以下； 2. 100299元； 3. 300499元；4. 500799元； 5. 800999元； 6.1000元以上； 14你的消費觀是？1.有錢先存起來，以備未來的開支；2.錢存著會貶值，不如趁早投資或花掉；3.存一點，消費一點，投資一點.；15您有理財?shù)牧?xí)慣嗎?1.有； 2.沒有；16您不理財?shù)脑蚴?(可以多選)1. 理財是有錢人的事情，小錢不用打理；2. 錢太少，理財?shù)男Ч幻黠@；3. 不懂理財知識，沒法理財；4. 沒有時間和精力去理財；5. 我認為關(guān)心錢是自私的表現(xiàn)；6其它 ；17您會出現(xiàn)透支或入不敷出的情況嗎？1不會，我花錢很有規(guī)劃。2會，因為我

20、花錢沒有規(guī)劃。3會，因為工資太少，即使有規(guī)劃也會透支。18您最近一次換手機是什么時候？1. 一直沒換過手機； 2.一個月以內(nèi)； 3.三個月以內(nèi)；4.半年之內(nèi)； 5.一年之內(nèi)； 6、一年多以前 ；19您認為影響您選擇手機的最重要的一個因素是什么？1.價格； 2. 外觀； 3. 功能；4.品牌； 5. 父母意見； 6. 質(zhì)量； 7.其它 ；19 您擁有下列哪些數(shù)碼產(chǎn)品？(可多選)1. 電腦 2.相機 3.MP3 4.MP4 5.MP5 6. PSP 7.其它 20您平常多久逛一次街？（不一定購物）1. 平均每月1次 2. 平均每月2次 3. 平均每月3次 4. 平均每月4次及以上 5. 1-2個月

21、逛一次 6.幾乎不逛街22您平常買衣服、鞋類的最主要渠道是？（只能選一個）1. 批發(fā)市場 2街邊小店 3專賣店 4.百貨商場 5.網(wǎng)上購物 6其它 23您平常多久購一次新衣服？1. 平均每月1次 2. 平均每月2次 3. 平均每月3、4次 4. 1-2個月買一次 5.一季買一次 6. 幾乎不買衣服24您認為用一些沒有品牌的東西，會不會很丟人？1.會 2.不會 3.看情況25您購買服裝時首先考慮的因素是？（只能選一項）1. 款式 2.質(zhì)量 3.價格 4.個性5 品牌 6.合身 7.其它 26您多久和朋友們聚餐吃飯一次？1.經(jīng)常（每周1次或更多） 2. 偶爾（一個月1-3次） 3.很少 （幾個月一

22、次） 4.從來沒有27您和朋友們聚餐的地點最常選在哪里？(只能選一項) 1. 快餐廳（肯德基、麥當(dāng)勞、必勝客等）2. 傳統(tǒng)中餐廳（川湘粵風(fēng)味等）3. 西餐廳 4. 大排檔 5. 回家自己做6. 看情況而定28您和朋友聚餐或其它消費活動，最常用的買單方式是？1. AA制，所有人平攤 2. 輪流買單 3. 某個經(jīng)濟更寬裕的人買單 4. 在座的男生買單5. 其它 30您平常最喜歡喝哪種飲料？（只能選一項）1.水類（如白開水 蒸餾水 礦泉水）2.碳酸飲料（如可樂、雪碧、七喜、芬達等）3.果汁類（橙汁、葡萄汁等）4.茶類飲料（紅茶、綠茶、花茶等）5.奶類飲料（牛奶、酸奶、營養(yǎng)快線、奶茶等）6.其它 31

23、 您平常使用洗護化妝品嗎(包括洗面奶、剃須刨等)？1、用 2、不用32您的上網(wǎng)頻率為？1. 每天都上 2. 每2-3天上一次 3.每4-5天上一次4.每周上一次 5.幾乎不上網(wǎng) 33您平均每天上網(wǎng)幾個小時？1. 不到1個小時2. 1-3個小時3. 4-6個小時4. 7個小時及以上34您上網(wǎng)主要做什么？(可多選) 1. 看新聞 2. 查閱資料 3.聊天 4.玩游戲 5.查收電子郵件 6.更新博客、空間日志7.網(wǎng)上購物 8.看電視電影 9.工作所需10.漫無目的，就是想上網(wǎng) 11.其它 35您每年在網(wǎng)上購物的花費約占消費總額的多少？1. 從來不網(wǎng)上購物 2. 1%-5% 3. 6%-10%4. 11%-20% 5. 21%-50% 6. 50%以上36您平常多久看一次電視（包括網(wǎng)絡(luò)電視）？1.幾乎每天都看2.每2-3天看一次3.每4-5天看一次4每周看一次5.幾乎不看電視 37您平常主要看哪些電視節(jié)目？（可以多選）1.電視劇 2.綜藝娛樂節(jié)目 3.新聞類4.訪談類 5.教育類（如科學(xué)探秘、百家講壇等）6.英語節(jié)目 7.體育類 8.其它 38對于“超級女聲”等選秀類節(jié)目，您的看法是？1.挺好，