安全記錄表格

1、安全生產(chǎn)會議記錄安全生產(chǎn)費用使用情況匯總表教育培訓(xùn)記錄企業(yè)職工安全教育培訓(xùn)檔案勞動防護用品發(fā)放表隱患治理登記臺帳安全生產(chǎn)檢查記錄動火作業(yè)安全許可證起重作業(yè)安全許可證高處作業(yè)票設(shè)備檢修作業(yè)票進入受限空間作業(yè)票盲板抽賭作業(yè)票動土作業(yè)票斷路安全作業(yè)許可證事故、事件調(diào)查分析處理報告員工認可與獎懲登記表特種作業(yè)人員臺帳特種設(shè)備安全管理總臺帳外來施工隊伍安全管理登記、監(jiān)測表安全設(shè)施（設(shè)備）管理臺帳新改擴建項目“三同時”檢查表危險源辨識與風(fēng)險評價調(diào)查登記表（安全、設(shè)備）危險源辨識與風(fēng)險評價調(diào)查登記表（職業(yè)危害）員工職業(yè)健康檔案匯總表應(yīng)急預(yù)案演練記錄應(yīng)急救援設(shè)備、設(shè)施檢查與維護記錄安全生產(chǎn)會議記錄第頁時間地點

2、主持人記錄人參加人員缺席人員會議內(nèi)容說明：1.支撐對象：*公司安全機構(gòu)與人員任命管理制度；2.適用范圍：安全生產(chǎn)委員會會議記錄；3.要求：安全委員會會議每月月底舉行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。年度月安全生產(chǎn)費用使用情況匯總表（萬元）單位代號單位上年結(jié)轉(zhuǎn)本年度提取安全費本年度累計可用量本年度累計使用安全費余額未列支安全費的項目本年度安全總投入當月提取累計提取當月使用累計使用當月發(fā)生年度累計當月投入累計投入總投入率教育培訓(xùn)記錄安全科編號：企業(yè)職工安全教育培訓(xùn)檔案姓名：單位：年月日概況姓名姓年別齡文化程度照片參加工作時間調(diào)入時間工種原工種級級別別從事本工種時間：工作單位：車間班組三級安全

3、培訓(xùn)教育一、公司（廠）級安全教育教育內(nèi)容：國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策；本公司概況；生產(chǎn)性質(zhì)及特點；特殊危險場所；安全生產(chǎn)制度和規(guī)定；公司內(nèi)外事故教訓(xùn)；安全基礎(chǔ)知識。教育時間：教育成績：教育人：受教育人（簽名）：二、車間（工段、區(qū)、隊）級安全教育教育內(nèi)容：本車間（工段、區(qū)、隊）的概況、生產(chǎn)特點；安全生產(chǎn)規(guī)定；車間（工段、區(qū)、隊）危險物品的使用情況及注意事項，危險操作和以往典型事故教訓(xùn)。有毒有害物質(zhì)的理化性質(zhì)、中毒癥狀、預(yù)防措施和急救方法等。分配車間（工段、區(qū)、隊）日期：教育時間：考試成績：教育人受教育人（簽名）:三、班組級崗位安全教育教育內(nèi)容：本組特點；崗位生產(chǎn)特點；崗位責(zé)體制；安全操作規(guī)程

4、和安全規(guī)定；以往事故案例；預(yù)防事故措施；安全裝置、安全器具、個人防護用品使用方法。分配班組日期：教育時間：考試成績：教育人：受教育人（簽名）：包教師傅：獨立操作前考試成績：職工安全教育培訓(xùn)記錄卡序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容考核情況本人簽字廠（公司）內(nèi)工作調(diào)動培訓(xùn)登記表調(diào)動時間調(diào)入單位教育內(nèi)容講課時間考試成績負責(zé)人簽字培訓(xùn)時間培訓(xùn)課時培訓(xùn)日期培訓(xùn)時間培訓(xùn)課時培訓(xùn)日期培訓(xùn)時間培訓(xùn)課時考核確認人：審核人:培訓(xùn)地占八、培訓(xùn)方式培訓(xùn)人數(shù)組織單位授課人：評估人培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)教材：培訓(xùn)、考核方式培訓(xùn)方式：（）課堂講解（）實踐，在合格人員指導(dǎo)下操作（）在崗培訓(xùn)（）自學(xué)培訓(xùn)考核：（）面試或口頭提問（）筆試（）技能演示單

5、位受訓(xùn)人考核成績單位受訓(xùn)人考核成績單位受訓(xùn)人考核成績注：1、受訓(xùn)人確信已掌握培訓(xùn)內(nèi)容后，方可簽名2、對沒有掌握培訓(xùn)內(nèi)容的受訓(xùn)者需接受再培訓(xùn)3、培訓(xùn)效果必需經(jīng)確認人認定、審核人審批，確認人和審核人由培訓(xùn)組織單位指定。4、培訓(xùn)結(jié)果應(yīng)記入個人培訓(xùn)檔案，并更新個人安全培訓(xùn)計劃及記錄。5、考核結(jié)果只填寫合格或不合格。培訓(xùn)考核記錄表勞動防護用品采購記錄單位：年月序號品名數(shù)量領(lǐng)用時間本人簽字說明：1.支撐對象：*公司勞動防護用品管理制度；2.適用范圍:公司勞動保護用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫，保存一份，每月20日前報設(shè)備材料科一份保存；4.保存期限三年。勞動防護用品發(fā)放記錄單位:序號品

6、名數(shù)量領(lǐng)用時間本人簽字說明：1.支撐對象：*公司勞動防護用品管理制度；2.適用范圍:公司勞動保護用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫，保存一份，每月20日前報設(shè)備材料科一份保存；4.保存期限三年。*公司隱患治理登記臺帳序號時間隱患情況隱患等級（一般/重大）責(zé)任人隱患治理情況備注說明：1.支撐對象：*公司糾正和預(yù)防措施管理制度;2.適用范圍:公司隱患排查治理的整改記錄；3.要求：公司級檢查出的問題經(jīng)責(zé)任單位整改后，安全管理人員將問題登記在該臺帳中；4保存期限為三年。安全生產(chǎn)檢查記錄檢查形式：年月曰檢查部門參加人員受檢部門參加人員檢查內(nèi)容存在問題整改.、八意見受檢單位負責(zé)人安全部門負

7、責(zé)人備注：i己錄員:說明：1.支撐對象：*公司安全檢查管理制度；2.適用范圍：公司各種形式的安全檢查記錄；3.要求：公司及各單位每次開展巡回檢查、例行檢查、專項檢查和綜合檢查等檢查后，要如實填寫；各單位保存；4保存期限三年。動火作業(yè)安全許可證動火等級（）編號:申請動火時間申請人施工作業(yè)單位動火裝置、設(shè)施部位作業(yè)內(nèi)容動火人特種作業(yè)類別證件號動火監(jiān)護人工種相關(guān)單位動火監(jiān)護人工種動火時間年月日時分至年月日時分動火分析結(jié)果采樣檢測時間采樣點可燃氣體含量:有毒氣體含量分析工簽名%序號動火主要安全措施選項確認人1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到動火條件。2斷開與動火設(shè)備相連的所有管線，加

8、好符合要求的盲板（）塊。3動火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪砂、水封等手段進行隔離。4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰內(nèi)和防火間距以內(nèi)的油罐不得進行脫水作業(yè)。5清除動火點周圍易燃物、可燃物（應(yīng)注意清理距用火點30米內(nèi)的能導(dǎo)致粉塵爆炸的粉塵，防止粉塵飛揚和聚集）。6距動火點30米內(nèi)嚴禁排放各類可燃氣體，15米內(nèi)嚴禁排放各類可燃液體。動火點10米范圍內(nèi)及動火點下部區(qū)域嚴禁同時進行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。7高處作業(yè)應(yīng)米取防火花飛濺措施。8電焊回路線應(yīng)接在焊接件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。9乙炔瓶應(yīng)直立放置，氧氣瓶與乙炔氣瓶間距不應(yīng)小于5米，二者

9、與動火點、明火或其他熱源間距不應(yīng)小于10米，并不得在烈日下曝曬。10現(xiàn)場配備蒸汽帶（）根，滅火器（）個，鐵鍬（）把，石棉布（）塊。11在受限空間內(nèi)進行動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)時，不得同時進行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、易燃液體的作業(yè)。12危害識別及其他補充措施：動火工段意見：簽名：相關(guān)單位意見：簽名：生產(chǎn)部門意見：簽名：設(shè)備部門意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗收驗收時間年月日時分作業(yè)單位簽名：動火單位簽名：起重作業(yè)安全許可證（級）編號:施工單位作業(yè)地點和內(nèi)容起重指揮操作證編號起重作業(yè)司機操作證編號現(xiàn)場指揮人起重機械名稱作業(yè)票填寫人吊物質(zhì)

10、量（t）起重作業(yè)時間年日時分至年月日時分危害識別序號主要安全措施選項確認人1有起重作業(yè)方案（措施），按規(guī)定開展了安全技術(shù)交底，作業(yè)人員應(yīng)穿戴合格的勞保用品。2起重操作人員、指揮人員、司索人員持有有效的資質(zhì)證書；指揮人員應(yīng)佩戴鮮明的標志，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號統(tǒng)一指揮；作業(yè)人員應(yīng)堅守X-JU/亠岡位。3作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)設(shè)定警戒線，禁止無關(guān)人員進入警戒區(qū)域。4用定型起重機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）進行起重作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程。5起重作業(yè)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行“十不吊”規(guī)定。6未經(jīng)確認、許可，不得利用廠區(qū)管道、管架、電桿、機電設(shè)備等做起重作業(yè)錨點。7起重機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）應(yīng)保證

11、完好狀態(tài)。8檢查起重設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠。9起重作業(yè)現(xiàn)場遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風(fēng)，停止作業(yè)。10吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍應(yīng)與架空線路保持安全距離。11現(xiàn)場夜間有充足照明。12其他安全措施：施工單位現(xiàn)場負責(zé)人審核意見：簽名：施工單位技術(shù)人員審核意見：簽名：業(yè)主單位領(lǐng)導(dǎo)會簽意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：施工單位主管領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工時間年月日時分驗收人簽名：驗收人簽名：高處作業(yè)票編號:工程名稱填寫人施工單位作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別作業(yè)高度施工單位監(jiān)護人現(xiàn)場人員姓名施工區(qū)域監(jiān)護人派工單位監(jiān)護人作業(yè)時間年

12、月日時分至年月日時分相關(guān)作業(yè)票編號序號主要安全措施選項確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求。2作業(yè)人員著裝符合要求。3作業(yè)人員佩戴安全帶。4作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩。5作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。6現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程。7垂直分層作業(yè)時中間有隔離措施。8梯子和繩梯符合安全規(guī)程。9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上。10高處作業(yè)應(yīng)有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈。1130米以上進行高處作業(yè)應(yīng)配備有通訊聯(lián)絡(luò)工具。12其他補充安全措施：危害識別施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工時間年月日

13、時分驗收人簽名：驗收人簽名：設(shè)備檢修作業(yè)票編號:檢修設(shè)備名稱檢修負責(zé)人檢修單位現(xiàn)場監(jiān)護人檢修地點作業(yè)人員總數(shù)檢修內(nèi)容相關(guān)作業(yè)票編號作業(yè)票填寫人檢修人員作業(yè)時間年月日時分至年月日時分有毒、可燃氣體采樣分析情況生產(chǎn)崗位給檢修單位安全交底危害識別序號主要安全措施選項確認人1已對作業(yè)人員進行必要的安全教育。2已檢查使用的檢修工具、安全防護用具均符合要求。3已切斷檢修設(shè)備上的電源，并在電源開關(guān)上掛“禁止合閘有人工作”標志牌，并加鎖。4所有與檢修設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離。5清理檢修現(xiàn)場的雜物、物料、設(shè)備器具，保持安全通道暢通。6作業(yè)現(xiàn)場設(shè)專職監(jiān)護人，互保聯(lián)保措施已落實。7臨時用電符合安全規(guī)定。8

14、已編制設(shè)備檢修安全技術(shù)措施，并制定檢修事故應(yīng)急救援預(yù)案。9作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明，設(shè)置夜間警示燈。10外來施工單位已辦理安全管理協(xié)議書及相關(guān)手續(xù)。補充措施設(shè)備檢修開工前，生產(chǎn)車間或運行岡位當班段長補充意見及驗票簽子：年月日時分工作結(jié)束，檢修單位給生產(chǎn)運行崗位安全技術(shù)交底：完工驗收：年月日時分檢修負責(zé)人簽字：生產(chǎn)車間負責(zé)人簽字：檢修單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：進入受限空間作業(yè)票編號:裝置/單元名稱設(shè)備名稱原有介質(zhì)主要危險因素作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員作業(yè)時間年月日時分至年月日時分采樣分析數(shù)據(jù)采樣時間氧含量可燃氣體含量有毒氣體含量分析工

15、簽名%序號主要安全措施選項確認人1所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加符合規(guī)定要求的盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責(zé)任人。2設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮。3設(shè)備打開通風(fēng)孔進行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采取強制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補氧。4相關(guān)設(shè)備進行處理，帶攪拌機的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設(shè)專人監(jiān)護。5盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，受限空間作業(yè)期間，嚴禁同時進行各類與該設(shè)備有關(guān)的試車、試壓或試驗工作。在同一受限空間內(nèi)不應(yīng)進行交叉作業(yè)，如必要時，必須采取避免相互影響、傷

16、害安全措施。7作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。8檢查受限空間進岀口通道，不得有阻礙人員進岀的障礙物。9使用的所有電氣設(shè)備必須安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于30毫安，并做到“一機一閘一保護”。10金屬容器和潮濕、工作場地狹窄的受限空間作業(yè)照明電壓不大于12V;嚴禁將接線箱（板）帶入容器內(nèi)使用，在潮濕容器中，作業(yè)人員應(yīng)站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。11原盛裝過可燃液體、氣體等介質(zhì)，有揮發(fā)可能性的，應(yīng)使用防爆電筒或電壓不大于12V的自備直流電源的安全行燈；作業(yè)人員應(yīng)穿戴防靜電服裝，使用防爆工具。嚴禁攜帶手機等非防爆通訊工具和其他非防爆器材。12作業(yè)監(jiān)護措

17、施：消防器材（）、救生繩（）、氣防設(shè)備（）、安全三角架（）。13發(fā)生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離式防護面具進行設(shè)備搶救，并至少有一人在外部做好聯(lián)絡(luò)、監(jiān)護工作。危害識別及其他補充安全措施：施工作業(yè)單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗收驗收時間年月日時分作業(yè)單位簽名：生產(chǎn)單位簽名：盲板抽賭作業(yè)票O(jiān)加盲板O拆除盲板編號:裝置名稱填寫人施工單位施工地點作業(yè)單位監(jiān)護人設(shè)備情況原有介質(zhì)溫度壓力盲板情況材質(zhì)規(guī)格數(shù)量編號作業(yè)人貝加裝盲板年月日時分作業(yè)人員拆卸盲板年月日時分序號生產(chǎn)處理措施選項執(zhí)行人1關(guān)閉待檢維修設(shè)備儀表岀入口閥門。2設(shè)備

18、管線撤壓。3設(shè)備管線介質(zhì)排空。4盲板按編號掛牌。5確認物料走向和加、拆盲板的法蘭位置6其他需交底確認內(nèi)容：序號主要安全措施選項確認人1作業(yè)人員著裝符合要求。2作業(yè)人員勞保護品佩戴符合要求。在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護鏡等護品。3關(guān)閉待檢修設(shè)備岀入口閥門。4設(shè)備管線撤壓。5設(shè)備管線介質(zhì)清空。6作業(yè)時站在上風(fēng)向，并背向作業(yè)7嚴禁使用產(chǎn)生火花的工具進行作業(yè)。8高處作業(yè)時系掛安全帶。9盲板按編號掛牌。10其他補充安全措施：施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗收時間年月日時分驗收人簽名：驗收人簽名

19、：動土作業(yè)票編號:工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護人施工地點施工內(nèi)容電源接入點作業(yè)時間年月日時分相關(guān)作業(yè)票編號序號主要安全措施選項確認人1電力電纜已確認，保護措施已落實。2地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實。3通信線路已落實，保護措施已落實。4已按施工方案圖劃線。5已進行放坡處理和固壁支撐。6作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A、普通燈B、防爆燈7作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設(shè)置。8人員進出口和撤離保護措施已落實：A、梯子B、坡道9配備可燃氣體檢測儀或有毒氣體檢測儀。10作業(yè)人員佩戴防護用品。11道路施工作業(yè)報交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門。12其他補充安全措施：危害識

20、別：施工單位意見：簽名：工程主管部門意見：簽名：施工區(qū)域單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗收時間年月日時分驗收人簽名：驗收人簽名：斷路安全作業(yè)許可證編號:申請單位作業(yè)單位工程名稱監(jiān)護人斷路原因斷路地段示意圖（如簡圖描述不清可另附頁）斷路時間年月日時分至年月日時分序號主要安全措施選項確認人1制定交通組織方案，設(shè)置相應(yīng)的標志與設(shè)施，以確保作業(yè)期間的交通安全。申請單位：2根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會冋作業(yè)單位編制相應(yīng)的事故應(yīng)急措施，并配備有關(guān)器材。申請單位：作業(yè)單位：3用于道路作業(yè)的工件、材料應(yīng)放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影響正常交通的場所。作業(yè)單位：4根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關(guān)道路上設(shè)置作

21、業(yè)標志、限速標志、距離輔助標志等交通警示標志，以確保作業(yè)期間的交通安全。作業(yè)單位：5在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、錐形交通路標、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標等交通警示設(shè)施。作業(yè)單位：6夜間作業(yè)應(yīng)設(shè)置紅色、防爆并采用安全電壓的道路作業(yè)警示燈，道路作業(yè)警示燈設(shè)置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標處，應(yīng)能反映作業(yè)區(qū)的輪廓。設(shè)置高度應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，離地面1.5cm，不低于1.0m。作業(yè)單位：7動土挖開的路面宜做好臨時應(yīng)急措施，保證消防車的通行。r作業(yè)單位：8道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督管理部門。申請單位：作業(yè)單位：9其他補充安全措施：r申請單位：作業(yè)單位：申請單位意見：簽名：作業(yè)單位意見：簽名：安全管理部門意

22、見：簽名：完工驗收年月日時分申請單位簽名：安全管理部門簽名：事故、事件調(diào)查分析處理報告事故、事件發(fā)生經(jīng)過：事故、事件名稱發(fā)生時間發(fā)生地點調(diào)查人：日期：講述人：日期:現(xiàn)場證據(jù)：調(diào)查人：日期:事故發(fā)生原因分析：參加分析人員：日期:采取的糾正措施：批準人：日期：實施人；日期:糾正措施實施效果驗證:驗證人：日期：對責(zé)任人的處理結(jié)果:說明：1.支撐對象：*公司事故、事件調(diào)查分析處理制度；2.適用范圍：事故、事件的調(diào)查、分析、處理等管理；3.要求：安全科組織有關(guān)人員按照“四不放過”的原則對事故、事件進行調(diào)查、分析與處理；3.保存期限三年。隱患排查與整改記錄臺帳單位:時間地點匯報人隱患內(nèi)容排查時間整改人員整

23、改結(jié)果復(fù)查時間復(fù)查人復(fù)查結(jié)果遺留問題員工認可與獎懲登記表序號姓名部門工種安全表現(xiàn)及評價獎懲日期填表人：批準人:說明：1.支撐對象：*公司安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：公司全體人員在安全生產(chǎn)方面的獎懲情況；3.要求：安全科將員工的獎懲情況進行登記建檔和保存；4.保存期限五年。特種作業(yè)人員臺帳單位:序號姓名單位工種證號發(fā)證時間復(fù)審時間備注說明：1支撐對象：*公司特殊作業(yè)現(xiàn)場管理與審批制度;2適用范圍：公司所有特種工的安全管理；3要求：安全科每年填寫一次并存檔保存。人員變化時，要及時更新；4保存期限三年。特種設(shè)備安全管理總臺帳單位全稱（蓋章）：組織機構(gòu)代碼證書號：臺帳建立日期：臺帳最后修改日期：

24、歸檔號：目錄序號文件名稱頁碼12345678附表1:特種設(shè)備使用單位基本情況表使用單位名稱企業(yè)性質(zhì)地址i±tf）、人口王要產(chǎn)口口法定代表人聯(lián)系電話特種設(shè)備臺數(shù)（臺）特種設(shè)備操作人員（人）安全管理人員聯(lián)系電話最近五年發(fā)生特種設(shè)備事故情況附表2:特種設(shè)備檔案管理匯總表序號設(shè)備名稱設(shè)備注冊代碼歸檔號備注特種設(shè)備安全技術(shù)檔案內(nèi)容:（1）特種設(shè)備的設(shè)計文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使用維護說明等文件以及安裝技術(shù)文件和資料；（2）特種設(shè)備的定期檢驗和定期自行檢查記錄；（包括檢驗合格報告、特種設(shè)備使用證或注冊登記證明等）（3）特種設(shè)備的日常使用狀況記錄；（4）特種設(shè)備及其安全附件、安全保護裝置

25、、測量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護保養(yǎng)記錄；（5）特種設(shè)備運行故障和事故記錄。？附表3:特種設(shè)備運行故障和事故記錄匯總表序號日期設(shè)備名稱型號出廠編號部號內(nèi)編設(shè)備注冊代碼故障/事故記錄記錄人附表4:特種設(shè)備作業(yè)人員花名冊特種作業(yè)工種類別姓名性別身份證號特種設(shè)備作業(yè)人員證書編號培訓(xùn)情況/有效期至復(fù)審記錄附表5:特種設(shè)備管理臺帳特種設(shè)備使用單位（蓋章）：管理員：電話：日期:內(nèi)部序號注冊登記號發(fā)證日期設(shè)備名稱設(shè)備型號制造單位出廠編號設(shè)備類別安裝單位安裝地點維保單位產(chǎn)權(quán)歸屬安全自查情況下次定檢日期備注：設(shè)備類別：參照特種設(shè)備目錄中的類別項填寫；產(chǎn)權(quán)歸屬：分為自有和租用兩種；安全自查情況：分為狀態(tài)

26、良好和存在隱患兩類。附表6：特種設(shè)備安全附件總臺賬序號名稱型號出廠編號所屬特種設(shè)備注冊代碼檢驗日期下次檢驗日期檢驗結(jié)論檢驗責(zé)任單位檢驗員填表人：填表日期:附表7:特種設(shè)備登記總臺賬單位名稱：組織機構(gòu)代碼：地址:序號設(shè)備注冊代碼使用證編號設(shè)備名稱型號單位內(nèi)部編號制造單位名稱使用狀態(tài)檢驗責(zé)任所在單位設(shè)備安裝地址出廠編號下次檢驗日期特種設(shè)備安全管理人員備注個()機械臺，電梯臺，壓力管道段、共填表人：填表時間:共頁，第頁容器輛，附件8:特種設(shè)備定期檢驗臺帳序號設(shè)備名稱設(shè)備注冊代碼檢驗日期檢驗報告編號檢驗結(jié)論下次檢驗日期安全附件型號校驗日期檢（校）驗存在問題整改情況備注附件9:特種設(shè)備使用單位安全隱患自

27、查表使用單位名稱（蓋章）聯(lián)系人電話地址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)序號自查項目鍋爐壓力容器電梯起重機械場內(nèi)機動車輛整改計劃及措施（可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊登記數(shù)量3未注冊登記數(shù)量4檢驗有效期內(nèi)數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件（安全閥、壓力表等）檢定情況7持證作業(yè)人員數(shù)8未持證上崗人數(shù)9管理機構(gòu)有機構(gòu)名稱：無10管理人員有專職人兼職人無安全管理員是否持證有無11特種設(shè)備安全管理制度已制定未制定12事故應(yīng)急救援預(yù)案已制定未制定13特種設(shè)備安全技術(shù)檔案已建立未建立14特種設(shè)備維護保養(yǎng)按規(guī)定維護保養(yǎng)未按規(guī)定維護保養(yǎng)14其它情況說明自查填報人：聯(lián)系電話：填寫日期:注：本人申明對上述填寫內(nèi)容的真實情況負責(zé)。申明

28、人外來施工隊伍安全管理登記、監(jiān)測表外來施工隊伍名稱施工資質(zhì)等級營業(yè)執(zhí)照編號單位法人和項目負責(zé)人從事工程項目名稱計劃工期（天）法人：項目負責(zé)人：開工時間竣工時間安全管理協(xié)議簽訂情況施工地點工程合同審查施工單位安全管理人建設(shè)單位安全管理協(xié)調(diào)人施工人數(shù)（個）是（）否（）有（）無（）姓名：電話：姓名：電話：特種作業(yè)人員工種姓名、證號施工現(xiàn)場勘查情況項目標識（）安全標志（）電器線路（）防護措施（）安全制度（）施工規(guī)程（）員工防護（）焊割器具（）施工設(shè)備（）防火器材（）項目單位意見項目負責(zé)人：安監(jiān)辦意見安監(jiān)辦負責(zé)人：安全設(shè)施（設(shè)備）管理臺帳企業(yè)名稱填寫說明一、安全設(shè)施（設(shè)備）包括：安全閥、壓力表、溫度計、

29、報警儀（包含可燃氣體、有毒氣體、超溫、超壓、高液位等報警儀）、減壓閥、防爆膜、放空管、液位計，以及正壓式空氣呼吸器、洗眼器、沐浴器、防化服等。二、“記錄應(yīng)及時，字跡應(yīng)工整，內(nèi)容應(yīng)真實。三、每臺安全設(shè)施（設(shè)備）的出廠資料、定期檢測資料，應(yīng)單獨建檔管理。安全設(shè)施（設(shè)備）管理臺帳序號名稱規(guī)格型號制造廠家安裝位置廠內(nèi)編號運行情況投用時間檢驗周期檢驗時間檢驗情況檢查情況檢查意見檢查日期檢杳人備注1建設(shè)項目的性質(zhì)、規(guī)模、地點、采用的生產(chǎn)工藝及防治污染、生態(tài)破環(huán)、安全生產(chǎn)的措施是是否改動2環(huán)境保護、安全生產(chǎn)、職業(yè)健康危害設(shè)施和措施與主體工程是否同步投入、使用3污染防治和施工期間和生態(tài)保護情況4建設(shè)項目的與之

30、配套的職業(yè)健康安全設(shè)施、環(huán)保施是否符合國家法規(guī)和技術(shù)標準5建設(shè)項目和運行狀況是正常、安全、可靠6前次檢查整改要求落實情況新改擴建項目“三同時”檢查表危險源辨識與風(fēng)險評價調(diào)查登記表（安全、設(shè)備）單位：姓名：年月日填寫人：審核人:作業(yè)場所工作程序崗位涉及安全的危險因素類別是否存在（V>x）嚴重性等級可能性等級預(yù)防措施物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處墜落鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他傷害說明：1.支撐對象：*公司危險源辨識與風(fēng)險評價管理制度；2.適用范圍：公司所有作業(yè)場所、危險源（點）、工藝、崗位、設(shè)備等危險因素辨識；3.要求：各車間、科室崗位員工填寫，車間安全負責(zé)

31、人進行審核，保存1份，并報安全科1份存檔；4.保存期限三年。危險源辨識與風(fēng)險評價調(diào)查登記表（職業(yè)危害）單位：姓名：年月日作業(yè)場所工作程序崗位涉及職業(yè)危害因素類別是否存在（V>x）嚴重性等級可能性等級預(yù)防措施粉塵咼溫與低溫振動噪聲輻射毒物照度生物危害人機工效危害心理因素危害填寫人：審核人:說明：1.支撐對象：*公司危險源辨識與風(fēng)險評價管理制度；2.適用范圍：公司所有作業(yè)場所、危險源（點）、工藝程序、崗位、設(shè)備等職業(yè)危害因素的辨識；3.要求：各車間、科室崗位員工填寫，車間安全負責(zé)人進行審核，保存1份，并報安全科1份存檔；4保存期限三年。（年）員工職業(yè)健康檔案匯總表序號姓名性別出生年月部門崗位

32、專業(yè)工齡體檢日期診斷單位診斷情況病情變化123456789101112131415161718說明：1.支撐對象：*公司職業(yè)衛(wèi)生管理制度;2.適用范圍：公司職業(yè)危害接觸人員的體檢管理；3.要求：醫(yī)院每年三季度實施體檢，體檢結(jié)果進行登記，保存一份，報安全科一份；4保存期限永久。年（）車間接觸職業(yè)危害人員個人信息檔案一、基本信息姓名性別年齡出生年月參加工作時間身份證號：聯(lián)系電話：二、職業(yè)史起止年月所在車間工種有害因素防護措施三、職業(yè)危害告知：（崗位變動必須告知）說明：1.支撐對象：*公司職業(yè)衛(wèi)生管理制度;2.適用范圍：公司職業(yè)危害接觸人員的信息管理；3.要求：由各職業(yè)危害接觸單位每年1月份建立，12月底報安全科匯總建立臺帳，保存一份；4保存期限永久。工種告知時間告知內(nèi)容本人簽字四、職業(yè)體檢情況（單位主管人員每年到職業(yè)衛(wèi)生辦查閱并填寫、體檢結(jié)論告知本人）體檢時間體檢結(jié)論五、職業(yè)危害培訓(xùn)：（每年至少