胎心監(jiān)護(hù)-中華醫(yī)學(xué)會(huì)講課

1、胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院 盧彥平盧彥平 60年代后期進(jìn)入臨床年代后期進(jìn)入臨床 是目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)科監(jiān)護(hù)手段是目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)科監(jiān)護(hù)手段 對(duì)胎心監(jiān)護(hù)的期望對(duì)胎心監(jiān)護(hù)的期望 1. 提供精確的信息提供精確的信息 2.提供的信息對(duì)診斷胎兒窘迫有價(jià)值提供的信息對(duì)診斷胎兒窘迫有價(jià)值 3.使干預(yù)和預(yù)防胎兒死亡或降低死亡率成為可能使干預(yù)和預(yù)防胎兒死亡或降低死亡率成為可能 胎心監(jiān)護(hù)目前狀況 臨床應(yīng)用廣泛臨床應(yīng)用廣泛 認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一 危險(xiǎn)圖形的漏診，正常圖形的誤診危險(xiǎn)圖形的漏診，正常圖形的誤診 由胎心監(jiān)護(hù)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率明顯增由胎心監(jiān)護(hù)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率明顯增加加胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù) 原因原因 胎

2、兒心率形式缺乏統(tǒng)一的定義和命名胎兒心率形式缺乏統(tǒng)一的定義和命名 對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形的認(rèn)識(shí)有待普及和深入對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形的認(rèn)識(shí)有待普及和深入 在全面評(píng)估及處理方面缺乏良好的教育在全面評(píng)估及處理方面缺乏良好的教育 確實(shí)存在假陽性和假陰性確實(shí)存在假陽性和假陰性胎心監(jiān)護(hù)對(duì)死產(chǎn)及新生兒死亡進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：對(duì)死產(chǎn)及新生兒死亡進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有指征時(shí)未行連續(xù)監(jiān)護(hù)有指征時(shí)未行連續(xù)監(jiān)護(hù)有指征時(shí)不能獲得高質(zhì)量的曲線有指征時(shí)不能獲得高質(zhì)量的曲線不能識(shí)別胎心率曲線是否正常不能識(shí)別胎心率曲線是否正常胎心率異常未好轉(zhuǎn)的情況下刺激宮縮或止痛胎心率異常未好轉(zhuǎn)的情況下刺激宮縮或止痛胎心率異常時(shí)未做適當(dāng)處理胎心率異常時(shí)未做適當(dāng)處理一旦證實(shí)

3、或懷疑有胎兒不好時(shí)一旦證實(shí)或懷疑有胎兒不好時(shí),未能盡快結(jié)束分娩未能盡快結(jié)束分娩胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)護(hù)？持續(xù)監(jiān)護(hù)？ 對(duì)對(duì)58000余例持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)與間斷監(jiān)護(hù)比較顯示余例持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)與間斷監(jiān)護(hù)比較顯示u 1分鐘分鐘Apgar評(píng)分小于評(píng)分小于7分上無差別分上無差別u新生兒抽搐發(fā)生的比例有所減少新生兒抽搐發(fā)生的比例有所減少,遠(yuǎn)期預(yù)后有待評(píng)遠(yuǎn)期預(yù)后有待評(píng)估估u入住入住NICU的比例無差別的比例無差別u剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩的比率增加，尤其在低剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩的比率增加，尤其在低危妊娠時(shí)危妊娠時(shí),單獨(dú)使用連續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)剖宮產(chǎn)率提高單獨(dú)使用連續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)剖宮產(chǎn)率提高160%。 胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)美國(guó)美國(guó)1997年

4、成立專門的工作組希望能統(tǒng)年成立專門的工作組希望能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和命名一認(rèn)識(shí)和命名 建議標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)圖建議標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)圖 走紙速度走紙速度3cm/min, 垂直方向垂直方向30bpm/1cm規(guī)范了胎心監(jiān)護(hù)的常用的名詞定義規(guī)范了胎心監(jiān)護(hù)的常用的名詞定義基線胎心率基線胎心率 胎兒心率胎兒心率:受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的控受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的控制制,隨著隨著 胎兒的成熟胎兒的成熟,心率逐漸下降心率逐漸下降,自自16周周開始開始,平均平均 下降下降1跳跳/周周,與副交感神經(jīng)逐漸成與副交感神經(jīng)逐漸成熟有關(guān)熟有關(guān) l 基線的判斷基線的判斷:在在10分鐘的窗口中應(yīng)有分鐘的窗口中應(yīng)有2分鐘分鐘 相對(duì)平穩(wěn)的時(shí)期相對(duì)平穩(wěn)的

5、時(shí)期l 基線率改變必須是持續(xù)基線率改變必須是持續(xù)10分鐘以上分鐘以上基線胎心率 正?；€率正?；€率120-160次次/分，但有爭(zhēng)議。分，但有爭(zhēng)議。 多數(shù)建議正?；€率不低于多數(shù)建議正?；€率不低于110次次/分。分。 心率在心率在100-119次次/分，而缺乏其他分，而缺乏其他 異常改變，通常不代表胎兒窘迫。異常改變，通常不代表胎兒窘迫。 基線胎心率基線胎心率 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩: (bradycardia) 基線率基線率15bpm,持續(xù)時(shí)間15秒 醒睡周期明顯 自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速,但可有伴隨胎動(dòng)的V形減速 NST（nonstress test) NST分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義 反應(yīng)型:20分鐘監(jiān)護(hù)

6、時(shí)間內(nèi)有2次或2次以上的加速,升幅15bpm,持續(xù)時(shí)間大于15秒。 無反應(yīng)型:基線振幅6bpm,無胎動(dòng)或有胎動(dòng)但不伴隨胎心加速,自發(fā)宮縮可出現(xiàn)晚減.至少要監(jiān)護(hù)40分鐘. 可疑型:伴隨胎動(dòng)的加速次數(shù)或升高幅度達(dá)不到反應(yīng)型的標(biāo)準(zhǔn)NST（nonstress test)間隔時(shí)間 一般認(rèn)為NST反應(yīng)良好,可一周后重復(fù) 因偶發(fā)因素存在,不保證胎兒預(yù)后良好. 對(duì)于超過預(yù)產(chǎn)期,糖尿病 ,FGR,妊娠高血壓疾病等一般一周2次.甚至每日1次,出現(xiàn)病情變化隨時(shí)做. NST可疑可當(dāng)日或次日重復(fù)，必要時(shí)OCT試驗(yàn) NST無反應(yīng)型：延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間，利用聲振蕩試驗(yàn)喚醒胎兒，可根據(jù)Fisher評(píng)分確定是否行OCT試驗(yàn)（注意排除

7、假陰性）NST時(shí)胎心減速 如果變異減速短于30秒，非反復(fù)發(fā)生不代表胎兒窘迫，不需要產(chǎn)科干預(yù) 如反復(fù)出現(xiàn)變異減速，20分鐘超過3次，即使很輕往往與胎兒窘迫有關(guān) 如果減速持續(xù)1分鐘以上預(yù)示胎兒窘迫 自發(fā)宮縮之后的晚期減速提示子宮胎盤血供不足NST假陽性 在NST反應(yīng)型當(dāng)日就可出現(xiàn)胎兒死亡 NST不能預(yù)示胎兒急性缺氧 NST反應(yīng)型胎兒死亡多見于臍帶脫垂、胎盤早剝、宮內(nèi)感染、胎兒畸形等，尤其在過期兒時(shí)。NST（nonstress test) Fisher評(píng)分法:以30分鐘的監(jiān)護(hù)記錄為依據(jù) 012胎心率基線 180100-120160-180120-160振幅變異3010-30周期變異6加速無周期性非周

8、期性減速LD,重度VD 輕度VD 無,type o-dip 散發(fā)Fisher評(píng)分法 8-10分者表示胎兒儲(chǔ)備功能良好 6-7分者預(yù)后不定,如無宮縮,可OCT 5分為警告界限,不宜OCT,可直接剖宮產(chǎn) 4分以下,胎兒多在24-48小時(shí)內(nèi)死亡,應(yīng)急診剖宮產(chǎn) 宮縮壓力試驗(yàn)(contraction stress test) 定義：在子宮收縮情況下，觀察胎心率變化，進(jìn)而推測(cè)胎盤機(jī)能狀況的試驗(yàn)。 方法: OCT (oxytocin challenge test) 乳頭刺激試驗(yàn) (Nipple stimulation) 自發(fā)宮縮(CST) 宮縮壓力試驗(yàn)(contraction stress test)禁忌癥

9、禁忌癥： Fisher評(píng)分6分以下 先兆早產(chǎn)及宮頸松弛癥 妊娠晚期出血 既往剖宮產(chǎn)史 多胎妊娠 產(chǎn)道及胎位異常者 羊水過少(慎用)催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn)(oxytocin challenge test)試驗(yàn)方法： 先行NST2040分鐘，監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)為6分以上者方可促發(fā)宮縮。 靜點(diǎn)催產(chǎn)素方法同催產(chǎn)素引產(chǎn)，至10分鐘出現(xiàn)3次宮縮,每次持續(xù)40秒為止。 正常宮縮建立后，若無嚴(yán)重減速，監(jiān)護(hù)記錄至少持續(xù)40分鐘以上。 停止催產(chǎn)素，監(jiān)護(hù)至宮縮消失。 方法:通過衣服按摩一側(cè)乳頭2分鐘或直到出現(xiàn)第一次宮縮.如不能誘發(fā)10分鐘3次宮縮,5分鐘后可重復(fù). 利:減少花費(fèi),縮短試驗(yàn)時(shí)間 弊:有作者報(bào)道引起不可預(yù)測(cè)的強(qiáng)直子宮收

10、縮 建議不用 乳頭刺激試驗(yàn)宮縮壓力試驗(yàn)宮縮壓力試驗(yàn)(contraction stress test) 結(jié)果判定 陰性陰性：胎心率基線及變異均在正常范圍內(nèi)，無晚減或嚴(yán)重的可變減速。 陽性：陽性：50的宮縮伴有晚減，即使在宮縮頻率10分鐘少于3次。 可疑：可疑：散發(fā)性晚減或可變減，或頻發(fā)早減 可疑高張刺激：胎心減速出現(xiàn)在宮縮頻率2分鐘一次，或一次宮縮持續(xù)90秒。 不滿意：不滿意：不能觸發(fā)有效宮縮，或不能解釋的圖形。宮縮壓力試驗(yàn)(contraction stress test) CST陰性提示子宮胎盤功能良好 CST陽性提示子宮胎盤機(jī)能不全 可疑結(jié)果第二天重復(fù). 有一定的假陽性和假陰性.入室試驗(yàn)入室

11、試驗(yàn) 每位臨產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房除立即分娩外，均應(yīng)先行胎心監(jiān)護(hù)至少20分鐘左右稱之為入室試驗(yàn)。（入院監(jiān)護(hù)入院監(jiān)護(hù)） 目的： 篩選出已有胎兒窘迫者，從而盡早干預(yù)。 結(jié)果正常者可不必持續(xù)監(jiān)護(hù)，按規(guī)定間隔聽胎心，或必要時(shí)重復(fù)監(jiān)護(hù)。 王某，30歲，B超臍帶繞頸2周，38周門診監(jiān)護(hù)NST可疑入院，OCT陰性出院。39周復(fù)查B超臍帶繞肩2周，上午、下午、晚上各NST1次，均診斷為可疑，當(dāng)夜OCT陰性，次日終于忍受不住心理煎熬堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。術(shù)中見臍帶繞頸1周，羊水清，胎兒體重 3020克。 某某,孕期產(chǎn)前檢查,未見明顯異常,但后期體重增長(zhǎng)過快.第2次胎心監(jiān)護(hù)醫(yī)生報(bào)告為NST反應(yīng)型,B超羊水指數(shù)21,自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)

12、正常,檢查后的第五天胎死宮內(nèi)NST與OCT 患者臨界骨盆，40+4周收入院，準(zhǔn)備下午剖宮產(chǎn)，上午送入產(chǎn)房準(zhǔn)備行OCT及促宮頸成熟，入產(chǎn)房后出現(xiàn)宮縮，一次強(qiáng)宮縮后出現(xiàn)胎心減速，持續(xù)6分鐘恢復(fù)，推注硫酸鎂后很快剖宮產(chǎn)，羊水三度，胎膜及蛻膜黃染NST與OCT NST:胎兒well-being OCT:胎盤機(jī)能 相互聯(lián)系 孕38周,急診剖宮產(chǎn),羊水三度,臍帶淤血,胎盤老化,新生兒哭聲弱,直,體重2440克,轉(zhuǎn)兒科治療. 臨產(chǎn)后入產(chǎn)房之前，之后胎心監(jiān)護(hù)好一些，一小時(shí)后胎兒娩出評(píng)3分，5分鐘評(píng)5分，轉(zhuǎn)兒科后死亡 孕期貧血，血色素最低53克/L，孕足月來院，產(chǎn)程早期出現(xiàn)頻發(fā)早減，破膜羊水I-II度，羊水顆粒

13、狀物，與家屬交代病情，家屬堅(jiān)決要求陰道分娩，產(chǎn)后13小時(shí)死亡，新生兒肺出血，伴羊水吸入部分肺泡內(nèi)肺通明膜形成。胎盤胎盤絨毛纖維素性壞死，伴鈣鹽沉積。 孕34周，腹痛、陰道少量出血，胎盤早剝，B超未發(fā)現(xiàn)剝離，產(chǎn)婦及家屬懼怕早產(chǎn)拒絕手術(shù)，胎死宮內(nèi)，破膜引產(chǎn)后分娩后，DIC，腎功能受損趙XX 孕37+6，NST無反應(yīng)型，錯(cuò)誤的進(jìn)行了OCT，OCT陽性沒有及時(shí)終止妊娠，胎兒窘迫（羊水度），臍帶繞頸一周，臍帶過度扭曲，帆狀胎盤，新生兒死亡 胎動(dòng)減少5天，外院NST上下午均無反應(yīng)型，建議晚上復(fù)查，患者來我院，復(fù)查NST為正弦波，B超S/D2.7立即啟動(dòng)應(yīng)急通道，急診手術(shù)，1評(píng)3分，轉(zhuǎn)兒科死亡監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀

14、況的其它方法胎 動(dòng) 胎動(dòng)的四種狀態(tài) 安靜狀態(tài) 大的軀體運(yùn)動(dòng)，持續(xù)的眼球運(yùn)動(dòng)，胎心表現(xiàn)為寬的振幅 持續(xù)的眼球運(yùn)動(dòng)，無軀體的運(yùn)動(dòng)，胎心無加速 活躍的身體運(yùn)動(dòng)，持續(xù)的眼球運(yùn)動(dòng)伴胎心加速。是胎兒的清醒狀態(tài)。胎動(dòng)胎兒大部分時(shí)間處于第一和第二時(shí)期。醒睡周期：與母體的醒睡狀態(tài)無關(guān) 醒睡周期20-75分鐘不等 羊水量與胎兒的活動(dòng)有關(guān)。小于10次/12小時(shí)，提示胎兒缺氧。彩色超聲多普勒檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流 臍動(dòng)脈收縮期最高血流速度與舒張期最低血流速度的比值(S/D) 作為判斷胎兒窘迫的另一指標(biāo). 隨孕周增加S/D比值下降，20周時(shí)S/D 4.0，40周時(shí)約2.0，30周后一般低于3.0 S/D變化相當(dāng)大，不單獨(dú)用做處理胎兒的指標(biāo)，但舒張期血流消失或返流，1/2胎兒是