淮安市大病保險(xiǎn)流程以及技術(shù)方案定稿

1、此處添加公司信息淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息淮安市大病保險(xiǎn)流程以及技術(shù)方案淮安市衛(wèi)生信息中心 新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息2目錄 淮安市大病保險(xiǎn)概況1 8.29會(huì)議內(nèi)容2 目前完成的工作3 大病保險(xiǎn)技術(shù)流程4 各機(jī)構(gòu)需要增加的內(nèi)容5 各地方一些試行的做法6淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息大病保險(xiǎn)概況l2013年我市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人15元。l從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。l市級政策統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一組織實(shí)施。l起付標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過9800元。l計(jì)算方法：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在20000元以

2、內(nèi)的部分按50%賠付；20000元以上的按60%賠付。補(bǔ)償額度暫不設(shè)封頂線?；葱l(wèi)發(fā)2013122號(hào) 淮財(cái)社2013 52號(hào)淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息8.29會(huì)議共識(shí)l市新農(nóng)合辦公室周冬蘭主任、朱延竹副主任，市衛(wèi)生信息中心陳侃侃書記，兩家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員l對接模式：采取由縣區(qū)平臺(tái)新農(nóng)合模塊代算的方式，三家保險(xiǎn)公司統(tǒng)一和市衛(wèi)生信息平臺(tái)做接口取數(shù)據(jù)。l數(shù)據(jù)上報(bào)：由市新農(nóng)合平臺(tái)統(tǒng)一口徑（統(tǒng)一表結(jié)構(gòu)）統(tǒng)一時(shí)間周期（每周還是每月未定）交付給相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)l注意事項(xiàng)：數(shù)據(jù)格式（統(tǒng)一） 滿足監(jiān)管 預(yù)警淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息l病人在醫(yī)院或基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口辦理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)在完成基本醫(yī)保和大病保

3、險(xiǎn)理算后，將兩個(gè)結(jié)果一并返回醫(yī)院HIS系統(tǒng)或基本醫(yī)保系統(tǒng)前端，同時(shí)上傳市新農(nóng)合平臺(tái)，事后按照約定條件保險(xiǎn)公司到市新農(nóng)合平臺(tái)獲取數(shù)據(jù)?；葱l(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息l具體結(jié)算方法定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)縣區(qū)累加數(shù)據(jù)符合條件啟動(dòng)結(jié)報(bào)流程市平臺(tái)接收、存儲(chǔ)、傳遞匯總數(shù)據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存儲(chǔ)審核數(shù)據(jù)、抽檢案例，進(jìn)行監(jiān)管理賠人員審核審核通過審核備案監(jiān)管監(jiān)管淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息大病系統(tǒng)所需信息內(nèi)容l一醫(yī)療目錄信息：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄，基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)目錄。l二承保所需字段：姓名、性別、證件類別、證件號(hào)碼、出生日期、聯(lián)系電話、家庭住址、職業(yè)、人員屬性、參保性質(zhì)、參保號(hào)碼、理賠開戶行代

4、碼、理賠賬戶號(hào)碼。l三理賠所需字段：鎮(zhèn)名稱，街道或社區(qū)，戶名，戶家庭地址，戶醫(yī)療證號(hào)，姓名，性別，身份證號(hào)，醫(yī)院名稱，醫(yī)院級別，出院診斷，ICD-10編碼，入院日期，出院日期，轉(zhuǎn)診標(biāo)志，補(bǔ)償類別（意外或疾?。?，醫(yī)療總費(fèi)用，藥品費(fèi)，診療費(fèi)，新農(nóng)合可報(bào)費(fèi)用，本次新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，本次新農(nóng)合補(bǔ)償日期，累計(jì)新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，本次個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用，累計(jì)個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用，本次大病保險(xiǎn)理賠費(fèi)用，本次大病保險(xiǎn)審核日期，累計(jì)大病保險(xiǎn)理賠費(fèi)用，領(lǐng)款人簽名，領(lǐng)款人身份證號(hào)，領(lǐng)款人銀行卡號(hào)，理賠員姓名，本次醫(yī)療救助可救助金額，本次醫(yī)療救助補(bǔ)償金額，累計(jì)醫(yī)療救助可救助金額，累計(jì)醫(yī)療救助補(bǔ)償金額?；葱l(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司

5、信息淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息此處添加公司信息15中國人壽中國人保中華聯(lián)合市新農(nóng)合平臺(tái)縣新農(nóng)合平臺(tái)區(qū)新農(nóng)合平臺(tái)墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)非墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)楚州農(nóng)合平臺(tái)流程圖示 淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息16PPT模板下載： 各級機(jī)構(gòu)需要完成的任務(wù)1、市級新農(nóng)合平臺(tái)：增加大病保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用字段，接受來自縣區(qū)平臺(tái)的信息，統(tǒng)計(jì)相關(guān)表格。2、縣區(qū)平臺(tái)：增加大病保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用字段，接受來自定點(diǎn)醫(yī)院的信息，統(tǒng)計(jì)相關(guān)表格。開設(shè)一個(gè)專用賬號(hào)給保險(xiǎn)公司人員審核專用

6、。3、定點(diǎn)醫(yī)院：上傳信息不變，接收縣區(qū)平臺(tái)反饋信息增加大病保險(xiǎn)的字段，并展示給結(jié)報(bào)人。4、保險(xiǎn)公司：平臺(tái)與市新農(nóng)合平臺(tái)對接，接收市平臺(tái)發(fā)送的數(shù)據(jù)信息。點(diǎn)擊此處添加腳注信息淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息171:個(gè)人信息表加字段個(gè)人信息表加字段 DBFYLJ -本年度大病費(fèi)用累計(jì)本年度大病費(fèi)用累計(jì) DBBXLJ -本年度大病報(bào)銷累計(jì)本年度大病報(bào)銷累計(jì)2：結(jié)算信息表加字段：結(jié)算信息表加字段 DBFY -本次進(jìn)入大病費(fèi)用本次進(jìn)入大病費(fèi)用 DBBC -本次大病補(bǔ)償金額本次大病補(bǔ)償金額 DBFYLJ -本年度大病費(fèi)用累計(jì)本年度大病費(fèi)用累計(jì)DBBC數(shù)據(jù)等于數(shù)據(jù)等于DBFY+DBFYLJ根據(jù)政策比例進(jìn)行計(jì)根據(jù)政策比例進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)更新個(gè)人信息表的算，同時(shí)更新個(gè)人信息表的DBFYLJ和和DBBXLJ字段。字段。部分縣區(qū)所做的工作淮衛(wèi)信息淮衛(wèi)信息此處添加公司信息