心肺交互作用-

心肺交互作用機(jī)械通氣與血流動(dòng)力學(xué)1主要內(nèi)容心肺交互與容量反應(yīng)性2ARDS機(jī)械通氣與心肺交互3機(jī)械通氣目的維持目標(biāo)氧合，改善通氣，維持正常心排量，改善氧供；避免機(jī)械通氣肺損傷（壓力傷、容積傷、萎陷傷、生物傷、高氧濃度傷）；避免產(chǎn)生循環(huán)抑制（心排量下降、肺動(dòng)脈高壓等）機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響斷開呼吸機(jī)機(jī)械通氣對(duì)右心的影響右心前負(fù)荷：正壓通氣，胸腔內(nèi)壓增加，回心血量減少，右心前負(fù)荷減少；右心前負(fù)荷左心后負(fù)荷右心后負(fù)荷左心前負(fù)荷右心后負(fù)荷：肺容積增加，PVR增加，右心后負(fù)荷增加；正壓通氣右心前負(fù)荷減少，后負(fù)荷增加，心排量減少PVR與肺容積肺容積超出FRC后，PVR隨肺容積增加而增加機(jī)械通氣對(duì)右心的影響右心前負(fù)荷左心后負(fù)荷右心后負(fù)荷左心前負(fù)荷胸腔內(nèi)壓增加肺循環(huán)阻力增加回心血量減少右心后負(fù)荷增加右心CO下降右心前負(fù)荷減少機(jī)械通氣對(duì)左心的影響左心前負(fù)荷：由于右心室串聯(lián)效應(yīng)，前負(fù)荷下降；右心前負(fù)荷左心后負(fù)荷右心后負(fù)荷左心前負(fù)荷左心后負(fù)荷：胸腔內(nèi)壓增高，左心室（主動(dòng)脈）跨壁壓下降，后負(fù)荷下降；機(jī)械通氣對(duì)左心的影響右心前負(fù)荷左心后負(fù)荷右心后負(fù)荷左心前負(fù)荷肺擴(kuò)張肺血回流增加胸腔壓力升高左心充盈增加左心后負(fù)荷下降左心CO增加左心前負(fù)荷增加主動(dòng)脈跨壁壓下降吸氣相機(jī)械通氣對(duì)左心的影響右心前負(fù)荷左心后負(fù)荷右心后負(fù)荷左心前負(fù)荷右心CO下降胸腔壓力下降左心充盈減少左心后負(fù)荷增加或不變左心CO下降左心前負(fù)荷減少主動(dòng)脈跨壁壓上升或不變呼氣相機(jī)械通氣對(duì)心排量影響吸氣階段，左室前負(fù)荷由于肺血管向左心房的“擠壓”效應(yīng)而短暫增加機(jī)械通氣對(duì)心排量影響氣道壓動(dòng)脈壓吸氣吸氣吸氣由于正壓通氣引起的心肺交互作用，動(dòng)脈血壓、肺血管壓力、中心靜脈壓隨著呼吸周期的變化而變化PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響PEEP機(jī)械通氣與急性左心衰機(jī)械通氣急性左心衰胸腔壓力升高右心回心量↓左室跨壁壓↓胸腔負(fù)壓擺動(dòng)消失左心后負(fù)荷↓右心前負(fù)荷↓心功能改善呼吸肌疲勞↓動(dòng)脈氧合↑機(jī)械通氣與血流動(dòng)力學(xué)1主要內(nèi)容心肺交互與容量反應(yīng)性2ARDS機(jī)械通氣與心肺交互3容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性是指輸液后每搏輸出量或者心輸出量隨之增長(zhǎng)的能力，一般認(rèn)為擴(kuò)容后每搏輸出量或者心輸出量增長(zhǎng)≥15%則容量反應(yīng)性好。preloadSVresponsivenessnonresponsiveness如何評(píng)估?SVV與容量反應(yīng)性SVV增大,說(shuō)明左室功能曲線處于陡峭段,也預(yù)示擴(kuò)容治療心輸出量會(huì)大幅增加心肺交互與容量反應(yīng)性PPV和SVV與容量反應(yīng)性PPV和SVV具有強(qiáng)相關(guān)性，可以預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性PPV可以預(yù)測(cè)ARDS容量反應(yīng)性嗎？PPV可以預(yù)測(cè)ARDS容量反應(yīng)性嗎？心率失常小潮氣量/低順應(yīng)性自主呼吸高腹腔內(nèi)壓開胸HR/RR<3.5機(jī)械通氣與血流動(dòng)力學(xué)1主要內(nèi)容心肺交互與容量反應(yīng)性2ARDS機(jī)械通氣與心肺交互3ARDS機(jī)械通氣指南變遷小潮氣量俯臥位平臺(tái)壓≦30RM高peep?P應(yīng)力/應(yīng)變、跨肺壓ECMO肺循環(huán)自身特點(diǎn)低壓低阻易受周圍結(jié)構(gòu)壓力傳導(dǎo)胸腔壓力肺膨脹壓力的周期性變化跨肺壓機(jī)械通氣壓力變化Peep作用于右心房：靜脈回流壓力梯度下降跨肺壓波動(dòng)，影響右心后負(fù)荷正常右心功能:無(wú)變化ARDS等PVD:失代償急性肺心?。ˋcuteCorPulmonale,ACP）肺循環(huán)功能障礙、肺血管阻力（PVR）急劇增高→肺動(dòng)脈高壓→右心（RV）負(fù)荷增高→RV功能障礙→ACPACP是RV功能衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)ARDS?ACP的發(fā)生率上世紀(jì)80年代，沒有限制氣道壓力，ACP發(fā)生率高達(dá)61%ARDS保護(hù)性機(jī)械通氣，ACP發(fā)生率多為20~25%

CritCareMed1985(13):952–956Chest.2015Jan;147(1):259-65.RV功能評(píng)估和ACP診斷肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（PAC定量）：有創(chuàng)中心靜脈壓高于肺動(dòng)脈楔壓→提示ACPRV衰竭：右心室心臟指數(shù)＜2.5升/min?1m?2和右心房壓力>8mmHg超聲心動(dòng)圖：無(wú)創(chuàng)、方便易行、重復(fù)性強(qiáng)經(jīng)胸超聲(TTE)：干擾大，缺乏敏感性，識(shí)別診斷能力較差經(jīng)食管超聲(TEE):主觀因素影響小、敏感性及準(zhǔn)確性更高

小型化的經(jīng)食管超聲探頭置入：連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2.收縮末期室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)診斷ACP的金標(biāo)準(zhǔn)RV急性擴(kuò)張RV舒張末期面積/LV舒張末期面積>0.6中度、>1.0重度）安全的平臺(tái)壓和右心功能超聲監(jiān)測(cè)ARDS患者右心功能（1980年起）352例ARDS患者兩個(gè)階段

第一個(gè)階段(1980-1992)：不控制氣道壓156例呼吸支持，治療目標(biāo)是維持PaCO2在正常范圍第二個(gè)階段(1993-2006)：控制氣道壓196例呼吸支持安全的平臺(tái)壓和右心功能ACP的發(fā)病率和死亡率與平臺(tái)壓的關(guān)系平臺(tái)壓高于26cmH2O時(shí)，ACP的發(fā)生率、死亡率明顯增加超聲正常組和ACP組死亡率與平臺(tái)壓的關(guān)系控制氣道壓力（≤26cmH2O），ACP并不影響死亡率，27~35cmH2O的平臺(tái)壓，ACP組死亡率顯著增加，>35cmH2O，正常組及ACP組死亡率均顯著增加右心保護(hù)策略RV功能應(yīng)作為建立肺復(fù)張和肺過(guò)度膨脹平衡的基石AcutecorpulmonaleinARDS:rationaleforprotectingtherightventricle.

Chest.

2015Jan;147(1):259-65.右心保護(hù)策略控制Pplat、驅(qū)動(dòng)壓

嚴(yán)格控制Pplat<27cmH2O、驅(qū)動(dòng)壓<17cmH2O根據(jù)RV功能、平臺(tái)壓設(shè)置適當(dāng)PEEP評(píng)估升高PEEP對(duì)肺復(fù)張和肺過(guò)度膨脹的作用

右心