潛質(zhì)人員培訓(xùn)

1、團(tuán)險核保基礎(chǔ)講座團(tuán)險核?；A(chǔ)講座（潛質(zhì)人員）（潛質(zhì)人員）團(tuán)險業(yè)務(wù)管理部/鐘漢玲團(tuán)體保險定義團(tuán)體保險定義團(tuán)險核保的概念團(tuán)險核保的概念團(tuán)險核保的特點團(tuán)險核保的特點團(tuán)險核保的內(nèi)容團(tuán)險核保的內(nèi)容團(tuán)險核保的理念團(tuán)險核保的理念概概 述述什么是團(tuán)體保險什么是團(tuán)體保險 定義：定義： 指以雇主或團(tuán)體為投保人，與壽險公司訂立一張總的保險指以雇主或團(tuán)體為投保人，與壽險公司訂立一張總的保險契約，契約， 為該團(tuán)體符合資格的所有員工為該團(tuán)體符合資格的所有員工 提拱有關(guān)意外傷亡、疾病、醫(yī)療、養(yǎng)老等保險保障提拱有關(guān)意外傷亡、疾病、醫(yī)療、養(yǎng)老等保險保障什么是團(tuán)體保險什么是團(tuán)體保險? ( ? (繼續(xù)繼續(xù)) ) 美國美國 - -

2、在團(tuán)體保險領(lǐng)域中仍處于領(lǐng)先地位在團(tuán)體保險領(lǐng)域中仍處于領(lǐng)先地位 ( ( 新的保障新的保障計劃，例如團(tuán)體殘疾賠付計劃，例如團(tuán)體殘疾賠付( (Group Disability IncomeGroup Disability Income ) )，團(tuán)體醫(yī)療費賠付，團(tuán)體醫(yī)療費賠付( (Group Medical Expense Group Medical Expense Insurance)Insurance)，凱夫特瑞福利計劃，凱夫特瑞福利計劃(Cafeteria Plan)(Cafeteria Plan)，團(tuán)，團(tuán)體萬能壽險體萬能壽險(Group Universal Life)(Group Univer

3、sal Life)，管理照料安排，管理照料安排(Managed Care arragement) )(Managed Care arragement) )。 在美國已生效的壽險保障計劃中，團(tuán)險方案占有在美國已生效的壽險保障計劃中，團(tuán)險方案占有40%40%以上以上；而健康險保費收入的；而健康險保費收入的85%85%以上亦來源于團(tuán)險方案。以上亦來源于團(tuán)險方案。歷史歷史 - - 大約追溯到大約追溯到19101910年，在美國第一個團(tuán)體保年，在美國第一個團(tuán)體保險方案形成并為雇員提供利益開始，險方案形成并為雇員提供利益開始， 這個概念就在這個概念就在全球的保險市場中廣泛傳播開來。全球的保險市場中廣泛傳播

4、開來。什么是團(tuán)體保險什么是團(tuán)體保險? ( ? (繼續(xù)繼續(xù)) ) 加拿大的壽險總保額中，團(tuán)體保障計劃約占一半加拿大的壽險總保額中，團(tuán)體保障計劃約占一半以上。以上。 在日本，團(tuán)體壽險保額占總保額在日本，團(tuán)體壽險保額占總保額1/31/3以上。以上。 在澳大利亞，團(tuán)體壽險保額占總保額在澳大利亞，團(tuán)體壽險保額占總保額20%20%以上。以上。什么是團(tuán)體保險什么是團(tuán)體保險 特點特點： 對團(tuán)體保險的危險選擇與個人壽險的危險選擇不同對團(tuán)體保險的危險選擇與個人壽險的危險選擇不同 手續(xù)簡便手續(xù)簡便 低成本高保障低成本高保障 保費以經(jīng)驗費率為基礎(chǔ)保費以經(jīng)驗費率為基礎(chǔ)什么是核保什么是核保又稱危險選擇又稱危險選擇對客戶分

5、類篩選對客戶分類篩選根據(jù)不同的危險程度選擇適當(dāng)?shù)某懈鶕?jù)不同的危險程度選擇適當(dāng)?shù)某斜l件，使危險均一保條件，使危險均一維護(hù)保險計劃公平合理維護(hù)保險計劃公平合理第一危險選擇第一危險選擇業(yè)務(wù)員的選擇業(yè)務(wù)員的選擇第二危險選擇第二危險選擇體檢醫(yī)師的選擇體檢醫(yī)師的選擇第三危險選擇第三危險選擇核保人員的選擇核保人員的選擇第四危險選擇第四危險選擇生存調(diào)查生存調(diào)查核保知識核保知識危險選擇的過程危險選擇的過程核心核心 危險選擇危險選擇。維持團(tuán)體間費率的公平性。維持團(tuán)體間費率的公平性 。 預(yù)防逆選擇預(yù)防逆選擇 。 保證保險公司經(jīng)營的安全性保證保險公司經(jīng)營的安全性團(tuán)體核保團(tuán)體核保 團(tuán)體成立的原因團(tuán)體成立的原因 團(tuán)體的

6、大小團(tuán)體的大小 團(tuán)體成員投保資格團(tuán)體成員投保資格 投團(tuán)體成員參加率投團(tuán)體成員參加率 團(tuán)體人員流動率團(tuán)體人員流動率 危險選擇的內(nèi)容危險選擇的內(nèi)容對投保團(tuán)體的審核對投保團(tuán)體的審核保單利益安排的目的保單利益安排的目的使投保團(tuán)體內(nèi)每一位員工獲得公平且適當(dāng)?shù)谋Ｕ鲜雇侗F(tuán)體內(nèi)每一位員工獲得公平且適當(dāng)?shù)谋Ｕ媳苊馔侗F(tuán)體被保險員工的個人選擇避免投保團(tuán)體被保險員工的個人選擇最高保額與總保額的關(guān)系要合理，避免逆選擇最高保額與總保額的關(guān)系要合理，避免逆選擇接生團(tuán)體作業(yè)上的管理成本接生團(tuán)體作業(yè)上的管理成本 保單利益的安排保單利益的安排保單利益安排應(yīng)考慮的因素保單利益安排應(yīng)考慮的因素保額由整個計劃自動決定，不應(yīng)由員工自

7、由選擇保額由整個計劃自動決定，不應(yīng)由員工自由選擇最高保額的限制最高保額的限制保費負(fù)擔(dān)方式保費負(fù)擔(dān)方式危險評估要素危險評估要素轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)小團(tuán)體的核保小團(tuán)體的核保 保單利益的安排保單利益的安排 職業(yè)加費職業(yè)加費 團(tuán)體人數(shù)折扣團(tuán)體人數(shù)折扣 團(tuán)體經(jīng)驗退費團(tuán)體經(jīng)驗退費 表定費率表定費率+ +經(jīng)驗費率經(jīng)驗費率費率厘定費率厘定以下四種情形不適用費率折扣以下四種情形不適用費率折扣年交保費太少年交保費太少團(tuán)體總?cè)藬?shù)低于團(tuán)體總?cè)藬?shù)低于5050人人雇主分擔(dān)總保費的比例低于雇主分擔(dān)總保費的比例低于50%50%投保團(tuán)體對壽險公司的行政支援與投保團(tuán)體對壽險公司的行政支援與配合不良配合不良團(tuán)險核保的特點團(tuán)險核保的特點

8、政策核保政策核保精算核保精算核保經(jīng)驗核保經(jīng)驗核保整體核保整體核保連續(xù)核保連續(xù)核保概概 述述 團(tuán)險與個險最重要的區(qū)別，團(tuán)險與個險最重要的區(qū)別，就是團(tuán)體購買保險的保費一般是政府或股東口袋里的錢，這些錢能不能買保險？買何種保險？向誰買？以什么方式買？都要依據(jù)政府制定的相關(guān)政策法規(guī)。團(tuán)險展業(yè)必須合理、合情、合法、合規(guī)，團(tuán)險展業(yè)必須合理、合情、合法、合規(guī)，合理指的是符合保險的原理，以企業(yè)的福利保障為切入點；合情指的是以情感人，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，與客戶長期合作；合法指的是符合國家法律，切忌以身試法；合規(guī)指的要符合各級政府的有關(guān)規(guī)定，有效地利用政策推展業(yè)務(wù)。學(xué)習(xí)團(tuán)險相關(guān)政策法規(guī)具有重要意義。學(xué)習(xí)團(tuán)險相關(guān)政策法規(guī)具有

9、重要意義。團(tuán)險相關(guān)政策法規(guī)是團(tuán)險業(yè)務(wù)員與團(tuán)險客戶有效溝通的語言，是展業(yè)的必備工具。為什么做團(tuán)險需要掌握國家的政策法規(guī)為什么做團(tuán)險需要掌握國家的政策法規(guī)政政 策策 核核 保保合同法規(guī)保險經(jīng)營中介關(guān)于印發(fā)保險公司管理規(guī)定的通知關(guān)于印發(fā)保險公司管理規(guī)定的通知關(guān)于規(guī)范保險公司分支機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)營區(qū)域的通知關(guān)于規(guī)范保險公司分支機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)營區(qū)域的通知關(guān)于人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知關(guān)于人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知關(guān)于嚴(yán)禁違規(guī)開展學(xué)平險業(yè)務(wù)的通知等等關(guān)于嚴(yán)禁違規(guī)開展學(xué)平險業(yè)務(wù)的通知等等保險兼業(yè)代理管理暫行辦法保險兼業(yè)代理管理暫行辦法有哪些關(guān)于保險的政策法規(guī)有哪些關(guān)于保險的政策法規(guī)“九五九五”計劃和計劃和2010年遠(yuǎn)

10、景目標(biāo)綱要中有關(guān)社會保障制度改革部分（年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要中有關(guān)社會保障制度改革部分（1996年）年）建立具有中國特色的社會保障制度（建立具有中國特色的社會保障制度（1995年）年）國務(wù)院關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的通知國務(wù)院關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的通知 國發(fā)（國發(fā)（1995）6號號1995年年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 國發(fā)（國發(fā)（1995）6號號1995年）年） 客戶綜合政策保險法保險法合同法合同法保監(jiān)發(fā)015號文題主要內(nèi)容各保險公司不得向團(tuán)體人身保險投保單位的經(jīng)辦人員及其它有關(guān)人員支付手續(xù)費、傭金或回扣。團(tuán)體人身保險手續(xù)費一律通過銀行轉(zhuǎn)帳支付，不得支付現(xiàn)金

11、，更不得向個人支付現(xiàn)金或銀行儲蓄存單。停止承保儲金性人身意外傷害保險業(yè)務(wù)投保團(tuán)體人身保險的單位，該單位成員必須75%以上投保，而且投保人數(shù)不低于8人。團(tuán)體兩全保險的保險期間不得低于3年。團(tuán)體養(yǎng)老金保險保單中約定的被保險人領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡，必須達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡。保監(jiān)發(fā)015號文題主要內(nèi)容（五）團(tuán)體保險業(yè)務(wù)的退保金、團(tuán)體兩全保險的滿期生存給付金，一律通過銀行轉(zhuǎn)帳方式支付給原投保人，保險公司不得向投保人支付現(xiàn)金，更不得直接向個人支付現(xiàn)金或銀行儲蓄存單。（六）團(tuán)體養(yǎng)老金保險業(yè)務(wù)中，保單約定的被保險人年齡必須達(dá)到國家或特殊行業(yè)規(guī)定的退休年齡。被保險人辦理退休手續(xù)后，受益人才可憑投保人有關(guān)證明到保險公

12、司以現(xiàn)金等形式領(lǐng)取養(yǎng)老金。被保險人因特殊情況提前退休的，可在辦理退休手續(xù)后重新計算領(lǐng)取金額。被保險人因其他原因提前變形投保人的，必須在投保人出具有關(guān)證明后，受益人才能到保險公司按養(yǎng)老計劃規(guī)定的比例以現(xiàn)金等形式領(lǐng)取養(yǎng)老金。如被保險人交納了部分保費，則在退保時，被保險人可根據(jù)投保單位的證明到保險公司領(lǐng)取相應(yīng)部分的退保金。 保監(jiān)發(fā)133號文題主要內(nèi)容（一）在團(tuán)體業(yè)務(wù)中，投保團(tuán)體的成員人數(shù)等于或少于8人的，所有成員必須全部投保，投保團(tuán)體的成員人數(shù)多于8人的，投保成員必須占團(tuán)體成員總數(shù)的75%以上（含75%）。保險公司可以在條款或合同中約定，被保險人的人數(shù)減少到團(tuán)體成員總數(shù)的75%以下（不含75%）時，

13、保險公司提前30日書面通知投保人后，有權(quán)解除保險合同。（二）投保人可以在條款和合同中就被保險人是否承擔(dān)保費、承擔(dān)保費的數(shù)額做出特別約定。（三）團(tuán)體保險的受益人可由投保人或被保險人指定或變更，由投保人指定或變更受益人時，必須經(jīng)被保險人同意。保監(jiān)發(fā)133號文題主要內(nèi)容（四）團(tuán)體保險業(yè)務(wù)的死亡給付和年金給付，應(yīng)由保險公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。保單上沒有指定受益人的，保險公司應(yīng)直接向被保險人支付保險金。除非被保險人書面同意指定投保人為受益人，否則保險公司不得將前款規(guī)定的各項保險給付金支付給投保單位或其委托的代理人。在沒有被保險人同意的情況下，保險公司不得與投保單位達(dá)成協(xié)議或特殊約定，將

14、保險金支付給投保單位。被保險人指定投保單位為受益人，或同意保險公司將保險金支付給投保單位的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保單位提供有每一被保險人簽字的證明。保監(jiān)發(fā)147號文題主要內(nèi)容嚴(yán)禁各機(jī)構(gòu)以任何名義與政府部門聯(lián)合發(fā)文，或通過政府部門下文，指定保險機(jī)構(gòu)承保學(xué)平險，變相利用行政手段進(jìn)行不正當(dāng)競爭，壟斷學(xué)平險業(yè)務(wù)嚴(yán)禁各保險機(jī)構(gòu)采取任何形式強(qiáng)制投保學(xué)平險及其他保險業(yè)務(wù)仍然進(jìn)行不正當(dāng)競爭，搞強(qiáng)制投保的保險機(jī)構(gòu)，保監(jiān)會將依法停止公司經(jīng)營學(xué)平險業(yè)務(wù)的資格和進(jìn)行罰款處理，并追究有關(guān)人員責(zé)任精算基礎(chǔ)：精算基礎(chǔ)： 定價：定價：依據(jù)預(yù)定發(fā)生率（含預(yù)定事故發(fā)生率q、預(yù)定事故給付金額A）、預(yù)定費用率、預(yù)定利率計算出標(biāo)準(zhǔn)保費精

15、精 算算 核核 保保壽險業(yè)務(wù)男女死亡率曲線圖0.00000.00500.01000.01500.02000.025015913172125293337414549535761年齡死亡率女性男性案例一案例一:某單位某單位,投保一年定期壽險投保一年定期壽險,1600人人,平均年齡為平均年齡為27周歲，周歲，但其中有但其中有16名員工超齡名員工超齡,最高年齡為最高年齡為80周歲周歲,請問該如保請問該如保收費收費?精精 算算 核核 保保風(fēng)險分析風(fēng)險分析: 1、該單位的員工人數(shù)較多，平均年齡較低，整體風(fēng)險較好，超齡的員工的占比為16/1600=1%，故可以考慮放寬年齡。 2、超齡的員工的核保：健康告知體

16、檢加費 核保結(jié)果核保結(jié)果: 超齡的被保險人所提供的被保險人告知書及三個月內(nèi)的體檢報告中均顯示身體狀況良好，無既往癥，因此，我司依我國的生命表中的死亡概率，預(yù)定費用率、及預(yù)定利率2.5%計算出70歲以上的被保險人的費率。精精 算算 核核 保保年齡 費率69414.3270454.4771498.3372546.2673598.674655.6575717.8676785.6177859.2978939.3979 1026.3380 1120.5881 1222.6182 1332.8983 1451.9484 1580.1885 1718.11xxxDeCP)1 (100001 :案例二案例二:

17、 費用型險種的醫(yī)療險可不可以保額、保費同比例降低？費用型險種的醫(yī)療險可不可以保額、保費同比例降低？精精 算算 核核 保保核保分析：核保分析： 一般醫(yī)療險可以分為津貼型和費用型。津貼型的特點是不管被保險人醫(yī)療費用的實際支出，而是按照合同的約定給付保險金；而費用型保險是在保額之限按照被保險人實際支出的醫(yī)療費用（或一定的比例）給付。（1-預(yù)定費用率）預(yù)定費用率）保費保費 =預(yù)定發(fā)生率預(yù)定發(fā)生率 * 預(yù)定發(fā)生金額預(yù)定發(fā)生金額精精 算算 核核 保保舉例險種：學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險舉例險種：學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險假設(shè)：假設(shè)： A、平均給付金額為3000元， B、 幼兒園的發(fā)生概率為10， 中小學(xué)生的發(fā)病概率為5

18、， 大學(xué)生的發(fā)病概率為7.5 C、預(yù)定費用率為25% （1-預(yù)定費用率）保費保費 =預(yù)定發(fā)生率 * 預(yù)定發(fā)生金額幼兒園學(xué)生的收費 = 3000 * 0.01 / 0.75 = 40元中小學(xué)生的收費 = 3000*0.005 / 0.75 = 20元大學(xué)生的收費 = 3000*0.0075 / 0.75 = 30元精精 算算 核核 保保影響學(xué)生險風(fēng)險的因素：影響學(xué)生險風(fēng)險的因素：A、預(yù)定發(fā)生率：預(yù)定發(fā)生率： 學(xué)校規(guī)模、承保規(guī)模（大數(shù)法則，實際的與預(yù)定的發(fā)生率的差異） 醫(yī)療道德因素（實際發(fā)生率 預(yù)定發(fā)生率）B、預(yù)定發(fā)生金額：預(yù)定發(fā)生金額： 經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療水平、文化水平、 醫(yī)療道德因素（實際發(fā)生金額

19、 預(yù)定發(fā)生金額）C、預(yù)定費用率：預(yù)定費用率： 退費 / 手續(xù)費 / 公關(guān)費（實際費用率 預(yù)定費用率）綜合的加權(quán)影響，決定學(xué)生險的賠付率與利潤綜合的加權(quán)影響，決定學(xué)生險的賠付率與利潤我司學(xué)生險分析：我司學(xué)生險分析：1999199920002000年學(xué)生險情況年學(xué)生險情況經(jīng)經(jīng) 驗驗 核核 保保代碼1999年2000年賠款總計 99-2000年經(jīng)過保費 99-2000年賠付率116 險種1,4072411,6481,79192.0%145 險種2772,2942,5714,13962.1%104 險種9811821,1631,29789.7%143 險種1551,2241,3793,46339.8%

20、144 險種1409721,1122,17951.0%總計2,9604,9147,87312,86961.2% 從區(qū)域總體上看，2000年賠付率依次為：北京、上海為北京、上海為37%37%、北區(qū)為、北區(qū)為52.9%52.9%、東區(qū)為、東區(qū)為54.7%54.7%、南區(qū)為、南區(qū)為58.5%58.5%、西區(qū)為、西區(qū)為61.8%61.8%，西南地區(qū)的賠付率較其它地區(qū)高，說明在一定程度上地域因素、經(jīng)濟(jì)因素對賠付率也有影響； 三級機(jī)構(gòu)普遍賠付率高于二級機(jī)構(gòu)。經(jīng)經(jīng) 驗驗 核核 保保保費規(guī)模保費規(guī)模 2000年，我公司保費收入為1.04億元，太保保費收入為1.1億元，中保估計為20億左右。可以看出，中保在學(xué)生

21、險市場占有絕對壟斷地位。我公司學(xué)生險市場占有率低、賠付率高，特別是學(xué)幼住院醫(yī)療和學(xué)生意外醫(yī)療險種，雖然保費收入呈逐年增長態(tài)勢，但一直未取得突破性進(jìn)展，形成發(fā)展瓶頸。從投保團(tuán)體的規(guī)模看，我公司承保的學(xué)校多數(shù)規(guī)模很小，這里所說的學(xué)校規(guī)模，并不是指真正的學(xué)校規(guī)模，主要是存在著沒有全員投保的問題，多以學(xué)校的某個班級、某個年級為承保對象，也就是說在承保中存在著選擇投保的問題。這會造成風(fēng)險相對集中；經(jīng)經(jīng) 驗驗 核核 保保承保類型承保類型 民族學(xué)院、體育院校、醫(yī)科院校等單位的賠付率很高。 地處偏遠(yuǎn)，生活條件差的學(xué)校，疾病和意外事故發(fā)生率較高。因此，地處偏遠(yuǎn)，生活條件差的學(xué)校，疾病和意外事故發(fā)生率較高。因此，

22、賠付率也較高。賠付率也較高。理賠理賠 由于理賠人力資源嚴(yán)重不足，很多機(jī)構(gòu)特別是三級機(jī)構(gòu)無專職團(tuán)險理賠人員，多由個險代辦，而學(xué)生險特點是案件量大，單件賠款額小，很難做到嚴(yán)格把關(guān)；另一方面，由于有些業(yè)務(wù)是從中保爭取來的，在承保時或條件放寬、或不明確約定某些事項，因此，通融案件較多。幼兒園賠付率高，應(yīng)從嚴(yán)控制。幼兒園賠付率高，應(yīng)從嚴(yán)控制。正規(guī)大中專學(xué)校、中小學(xué)應(yīng)重點發(fā)展，積極介入，并可適當(dāng)放正規(guī)大中專學(xué)校、中小學(xué)應(yīng)重點發(fā)展，積極介入，并可適當(dāng)放寬承保條件。寬承保條件。各類職業(yè)學(xué)校、民辦院校、體育、藝術(shù)、司法、民族類院校等各類職業(yè)學(xué)校、民辦院校、體育、藝術(shù)、司法、民族類院校等應(yīng)采取適當(dāng)?shù)南拗茥l件進(jìn)行承

23、保。應(yīng)采取適當(dāng)?shù)南拗茥l件進(jìn)行承保。對于醫(yī)科院校，應(yīng)嚴(yán)格限制承保條件，對于醫(yī)科院校，應(yīng)嚴(yán)格限制承保條件，尤其是加強(qiáng)定點醫(yī)院管理，學(xué)校的職工醫(yī)院和附屬醫(yī)院不宜作尤其是加強(qiáng)定點醫(yī)院管理，學(xué)校的職工醫(yī)院和附屬醫(yī)院不宜作為定點醫(yī)院。為定點醫(yī)院。結(jié)論結(jié)論經(jīng)經(jīng) 驗驗 核核 保保事故發(fā)生率、發(fā)生額、費用率事故發(fā)生率、發(fā)生額、費用率案例三案例三: 有一位分公司在設(shè)計長險計劃時，投保單位選擇了投有一位分公司在設(shè)計長險計劃時，投保單位選擇了投保標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老金的方式，但提出該險種的收益較低，提保標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老金的方式，但提出該險種的收益較低，提出能否降費的條件出能否降費的條件 精精 算算 核核 保保風(fēng)險分析風(fēng)險分析: (一)

24、生命表：中國人壽保險業(yè)經(jīng)驗生命表(1990-1993)養(yǎng) 老金業(yè)務(wù)男、女表。 (二) 預(yù)定利率：年復(fù)利2.5% (三) 預(yù)定附加費用率(按保費比例)： 躉交6%，期交首年15%，次年后5%，第6年以后4%（假設(shè)） 結(jié)論：長險是不能降費結(jié)論：長險是不能降費結(jié)論：結(jié)論：精算的過程十分復(fù)雜，改變條款內(nèi)容的，還須精算的過程十分復(fù)雜，改變條款內(nèi)容的，還須履行報備手續(xù)履行報備手續(xù)精算核保更多的應(yīng)用于風(fēng)險審核、判斷及控制精算核保更多的應(yīng)用于風(fēng)險審核、判斷及控制上，利用產(chǎn)品定價原理，準(zhǔn)確評定風(fēng)險上，利用產(chǎn)品定價原理，準(zhǔn)確評定風(fēng)險精精 算算 核核 保保經(jīng)經(jīng) 驗驗 核核 保保案例一案例一:某外國企業(yè)服務(wù)總公司自某

25、外國企業(yè)服務(wù)總公司自94年起便與我公司合作，經(jīng)保年起便與我公司合作，經(jīng)保監(jiān)辦批準(zhǔn)，是我們的兼業(yè)代理單位，為我們代理其雇監(jiān)辦批準(zhǔn)，是我們的兼業(yè)代理單位，為我們代理其雇員的意外險、附加意外醫(yī)療險和門診醫(yī)療險，每人意員的意外險、附加意外醫(yī)療險和門診醫(yī)療險，每人意外保額外保額6萬元，附加意外醫(yī)療保額萬元，附加意外醫(yī)療保額3萬元，門診醫(yī)療險萬元，門診醫(yī)療險保額保額5000元，保費為元，保費為740元元/人人 綜合看其綜合看其賠付一直不高，尤其意外險很少賠付，門診賠付一直不高，尤其意外險很少賠付，門診險賠款近兩年因國家政策的變化呈上升的趨勢，去年險賠款近兩年因國家政策的變化呈上升的趨勢，去年賠款達(dá)到高峰（

26、約賠款達(dá)到高峰（約48萬元），自今年以來通過采取對萬元），自今年以來通過采取對雇員就診醫(yī)院和已存在疾病的控制，今年同比去年賠雇員就診醫(yī)院和已存在疾病的控制，今年同比去年賠款有較大幅度的下降（去年為款有較大幅度的下降（去年為48萬元，今年為萬元，今年為33萬萬元），從整體來看賠付率在公司的規(guī)定以內(nèi)，綜合效元），從整體來看賠付率在公司的規(guī)定以內(nèi)，綜合效益情況不錯，是我們穩(wěn)定的基礎(chǔ)短險業(yè)務(wù)。鑒益情況不錯，是我們穩(wěn)定的基礎(chǔ)短險業(yè)務(wù)。鑒 經(jīng)經(jīng) 驗驗 核核 保保團(tuán) 身 險 或團(tuán)意險附 加 意 外醫(yī)療險門診險總保費賠款95年度66412325835318015217512358.7696年度14294070

27、76111221032591135751.9397年度27071410715119343057129579511.0598年度313420143150204855661425169755.4199年度3656001135002493007284004608002000年度3930001960002300008193004800002001年度316000169000181000666000330000合計1868086832145122397539245061568177風(fēng)險分析風(fēng)險分析: 外企風(fēng)險也有良莠不齊外企風(fēng)險也有良莠不齊港資港資掛靠、被收購?fù)馄髵炜?、被收購?fù)馄罂萍紙@區(qū)的風(fēng)險科技園區(qū)的

28、風(fēng)險 個別行業(yè)，管理較為混乩，人員異動較快個別行業(yè)，管理較為混乩，人員異動較快 經(jīng)經(jīng) 驗驗 核核 保保附注附注:經(jīng)經(jīng) 驗驗 核核 保保案例二案例二:某單位，共某單位，共2萬，在我司投保意外險，按二類職業(yè)投保，意外費萬，在我司投保意外險，按二類職業(yè)投保，意外費率為率為 18 / 萬，每人保額萬，每人保額20萬元，保費共萬元，保費共720萬元，承保幾年后，萬元，承保幾年后，前幾年基本上死亡和傷殘的總?cè)藬?shù)為前幾年基本上死亡和傷殘的總?cè)藬?shù)為10人，總賠付在人，總賠付在200萬元萬元左右，因此，在去年承保時，中保給出了左右，因此，在去年承保時，中保給出了380萬保費的費率，萬保費的費率，結(jié)果去年因某特大

29、事故，賠付金額在結(jié)果去年因某特大事故，賠付金額在400萬。萬。分析：雖然人數(shù)較高，較符合大多數(shù)法則，可以給予一定的降費，但若分析：雖然人數(shù)較高，較符合大多數(shù)法則，可以給予一定的降費，但若脫離發(fā)生率，則風(fēng)險較大，且意外是以小賠大的險種，風(fēng)險有脫離發(fā)生率，則風(fēng)險較大，且意外是以小賠大的險種，風(fēng)險有很大的不確定性，很大的不確定性，結(jié)論：對于意外險等以小賠大的險種，不能完全按往年的賠付情況，給結(jié)論：對于意外險等以小賠大的險種，不能完全按往年的賠付情況，給予太大的優(yōu)惠。予太大的優(yōu)惠。經(jīng)經(jīng) 驗驗 核核 保保結(jié)論：結(jié)論：經(jīng)驗核保是建立在產(chǎn)品精算基礎(chǔ)之上，經(jīng)驗核保的費率經(jīng)驗核保是建立在產(chǎn)品精算基礎(chǔ)之上，經(jīng)驗核

30、保的費率浮動是有一定的范圍的，且須符合保監(jiān)會的相關(guān)規(guī)定浮動是有一定的范圍的，且須符合保監(jiān)會的相關(guān)規(guī)定經(jīng)驗核保僅是對短期險而言經(jīng)驗核保僅是對短期險而言經(jīng)驗核保更多的是對于人數(shù)較多，群體較大的投保單位經(jīng)驗核保更多的是對于人數(shù)較多，群體較大的投保單位經(jīng)驗數(shù)據(jù)的收集一般以最近三年的數(shù)據(jù)為參考經(jīng)驗數(shù)據(jù)的收集一般以最近三年的數(shù)據(jù)為參考整整 體體 核核 保保整體核保整體核保:團(tuán)險核保的一大特色團(tuán)險核保的一大特色強(qiáng)調(diào)的是整體風(fēng)險強(qiáng)調(diào)的是整體風(fēng)險 =不控制非標(biāo)準(zhǔn)體不控制非標(biāo)準(zhǔn)體若整體風(fēng)險超過正常承受范圍，則可考慮：若整體風(fēng)險超過正常承受范圍，則可考慮：加費加費延期承保延期承保拒保拒保除外責(zé)任除外責(zé)任減保減保個人行為須投保個險（如飛越黃河等）個人行為須投保個險（如飛越黃河等）連續(xù)核保：連續(xù)核保：連連 續(xù)續(xù) 核核 保保 計劃書