惡性心律失常

1、2022-3-271廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診教研室急診教研室惡性心律失常惡性心律失常何為心律失常？何為心律失常？l 指心臟沖動(dòng)指心臟沖動(dòng)起源頻率、起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序次序的異常。的異常。l 可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病。病。l 多為良性，少數(shù)為惡性。多為良性，少數(shù)為惡性。l惡性心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果的心律失常，包括持續(xù)性室速和室顫。l惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、心力衰竭等）的患者，無(wú)明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極

2、少數(shù) 。l復(fù)雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。何為惡性心律失常？何為惡性心律失常？惡性心律失常的分類惡性心律失常的分類快心室率型慢心室率型l心室率230bpm的持續(xù)單形性室速；l心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜突蚴翌澸厔?shì)者；l室速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙如暈厥、左心功能不全和低血壓；l多形性(包括長(zhǎng)QT綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型)室速；l室撲和或室顫起始心律失常即為室撲和或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征)，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作 。l嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；l完全性房室傳導(dǎo)阻滯；l病態(tài)竇房結(jié)綜合征。l 2022-3-274中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)病名與病因病機(jī)認(rèn)識(shí)l本病

3、相當(dāng)于中醫(yī)的“怔忡”、“心悸”、 “眩暈”、“昏厥”等。 l病因：稟賦不足-飲食勞倦-情志所傷-感受外邪-藥食不當(dāng)l病機(jī)：氣血陰陽(yáng)虧損，心失所養(yǎng)；或氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁阻滯心脈，出現(xiàn)心悸、怔忡、脈律失常等表現(xiàn)。l病位在心，與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。l病性：本虛(氣血陰陽(yáng)虧虛)，或標(biāo)實(shí)(氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、火郁)，或虛實(shí)夾雜。 惡性心律失常的發(fā)病因素惡性心律失常的發(fā)病因素各種病因的器質(zhì)性心臟病，如冠狀動(dòng)脈性、風(fēng)濕性心臟病、心肌?。〝U(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病 ）、心包炎等；原發(fā)性心電紊亂性疾??；心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的異常這，如預(yù)激；內(nèi)分泌代謝疾病與電解質(zhì)紊亂，如甲狀腺

4、功能亢進(jìn)、低鉀或高鉀等；藥物的毒性作用，如洋地黃、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常藥等；外科手術(shù)和診斷性操作，如胸部手術(shù)，尤其是心臟手術(shù)，包括麻醉過(guò)程，還有心臟插管術(shù)及冠狀動(dòng)脈造影；其他：急性感染、急性顱內(nèi)病變（如蛛網(wǎng)膜下腔出血）。2022-3-276臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、癥狀：一、癥狀：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速：心悸、胸悶、無(wú)或有乏力。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速：心悸、胸悶、無(wú)或有乏力。 多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。甚則猝死。

5、 心室纖顫或無(wú)脈性室速、室顫心室纖顫或無(wú)脈性室速、室顫 一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐等血一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。二、體征：二、體征：除基礎(chǔ)病的體征外，根據(jù)心律失常的類型體征不同。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速：心率在100250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)弱不等并可有心音分裂。 多形性室速：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。 心室纖顫或無(wú)脈性室速、室顫 患者意識(shí)喪失，血壓下降，大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失。 認(rèn)識(shí)幾種惡性心律失常認(rèn)識(shí)幾種惡性心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)

6、速 陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng) 預(yù)激合并房顫陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(psvt) （一）臨床特點(diǎn)突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 （二）心電圖特點(diǎn)一系列很快的房性或交接性早搏，頻率為160-220bpm，節(jié)律規(guī)則P波形態(tài)不同于竇性P波，或與T波融合，難以辨別有無(wú)P波，如能辨認(rèn)時(shí)，P波在.aVF導(dǎo)聯(lián)直立，P-R間期012s可認(rèn)為是房性陣速，若P波為逆行性，P-R間期0.12s，R-P間期0.12s)有繼發(fā)的ST-T改變(ST段下移，T波與QRS波群主波的方向相反)P波常埋于心室綜合波內(nèi)，有時(shí)可見(jiàn)頻率

7、較慢的竇性P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系(房室分離)。心室?jiàn)Z獲、室性融合波尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP） 臨床特點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長(zhǎng)。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。 心電圖特點(diǎn)基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。

8、室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè) 。尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff) （一） 臨床特點(diǎn)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。（二）心電圖特點(diǎn)1. 心室撲動(dòng)無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與

9、T波能分開(kāi)，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬2. 心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常 （一） 臨床特點(diǎn)預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過(guò)快的心動(dòng)過(guò)速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動(dòng)

10、經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速，臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，其次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過(guò)速。（二） 心電圖特點(diǎn)1. 預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速（1） 順向型房室折近性心動(dòng)過(guò)速呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替。（2） 逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過(guò)速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)

11、前傳優(yōu)勢(shì)型、旁路前傳優(yōu)勢(shì)型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢(shì)型患者因旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動(dòng)僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動(dòng)力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命。嚴(yán)重的緩慢型心律失常（一） 臨床特點(diǎn)嚴(yán)重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、度型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳

12、導(dǎo)阻滯聽(tīng)診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。（二）心電圖特點(diǎn)1竇房阻滯度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱Morbiz 型；另一種竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時(shí)間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長(zhǎng)（文氏現(xiàn)象），稱為Morbiz I型。度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別。2度型房室傳導(dǎo)阻滯又稱Morbiz 型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（

13、正?；蜓娱L(zhǎng)），幾個(gè)P波之后脫落一個(gè)ORS波，呈3：2、4：3等傳導(dǎo)阻滯。度型易發(fā)展成度。 3高度房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3：1、4：1房室傳導(dǎo)阻滯。4度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與ORS波無(wú)固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，即為房顫合并度房室傳導(dǎo)阻滯。2022-3-2725心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法 名稱名稱優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)心電圖心電圖簡(jiǎn)便，是發(fā)現(xiàn)心律失常最常用的簡(jiǎn)便，是發(fā)現(xiàn)心律失常最常用的方法方法只反映較短時(shí)間的心電情

14、況，只反映較短時(shí)間的心電情況，易漏診易漏診動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖可定量分析可定量分析24小時(shí)的心電情況，小時(shí)的心電情況， 較貴，時(shí)間較長(zhǎng)較貴，時(shí)間較長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷運(yùn)動(dòng)引發(fā)的心律失常診斷運(yùn)動(dòng)引發(fā)的心律失常心律失常的診斷意義較低心律失常的診斷意義較低食 管 心 電食 管 心 電圖圖可鑒別室性或室上性心律失常，可鑒別室性或室上性心律失常，可進(jìn)行簡(jiǎn)單的電生理分析可進(jìn)行簡(jiǎn)單的電生理分析不能進(jìn)行詳細(xì)的電生理分析不能進(jìn)行詳細(xì)的電生理分析信 號(hào) 平 均信 號(hào) 平 均技術(shù)技術(shù)檢測(cè)晚電位，識(shí)別危險(xiǎn)心律失常檢測(cè)晚電位，識(shí)別危險(xiǎn)心律失常作用單一作用單一電 生 理 檢電 生 理 檢查查可確定心律失常的發(fā)生機(jī)制，并

15、可確定心律失常的發(fā)生機(jī)制，并能根治能根治昂貴，技術(shù)要求高，有一定風(fēng)昂貴，技術(shù)要求高，有一定風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)診斷診斷 根據(jù)臨床癥狀和體表心電圖，可對(duì)惡性心律失常進(jìn)行診斷。 對(duì)心律失常要確定心律失常的性質(zhì)、誘因、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度、心律失常的惡性程度和預(yù)后以及導(dǎo)致猝死的風(fēng)險(xiǎn)。 發(fā)作間歇期應(yīng)確定有無(wú)器質(zhì)性心臟病。 必要時(shí)行心腔內(nèi)電生理檢測(cè)，確定心律失常性質(zhì)和治療方案。鑒別診斷鑒別診斷 除了從體表心電圖來(lái)鑒別容易混淆的心律失常外，某些特別難鑒別的心律失?？赡苓€需要做上述的食道心電圖、臨床心電生理檢查等來(lái)加以鑒別。 寬QRS波群的鑒別QRS波群增寬的室上性心動(dòng)過(guò)速(室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)或伴室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻

16、滯或伴預(yù)激現(xiàn)象)與寬QRS波群的室性心動(dòng)過(guò)速之間鑒別診斷較困難，常需通過(guò)希氏束心電圖檢查來(lái)確診。 寬寬QRS診斷方法診斷方法寬寬QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速既往病史既往病史體格檢查體格檢查ECG既往心梗既往心梗已知已知BBB 已知預(yù)激已知預(yù)激藥物使用藥物使用第一心音第一心音頸靜脈波頸靜脈波融合或奪獲波融合或奪獲波房室分離房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RSQ峰峰S100msQRS形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)急診處理目標(biāo)急診處理目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程建立快速診斷和處理的流程達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期急診時(shí)期”n所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成所有急診心律失常病人

17、除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成1212導(dǎo)聯(lián)心電導(dǎo)聯(lián)心電圖和長(zhǎng)條記錄圖和長(zhǎng)條記錄n建立靜脈通道建立靜脈通道n完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、腎功能和血常規(guī)完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、腎功能和血常規(guī)病情的評(píng)估病情的評(píng)估病人的狀況是否穩(wěn)定？病人的狀況是否穩(wěn)定？有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心律失常引起？癥狀和體征是否由心律失常引起？ 病情不穩(wěn)定必須是與心律失常有關(guān)病情不穩(wěn)定必須是與心律失常有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不穩(wěn)

18、定的病人不穩(wěn)定的病人有嚴(yán)重的體征或癥狀有嚴(yán)重的體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀的原因確定快速心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于150bpm150bpm或高于或高于45bpm45bpm準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）惡性心律失常的治療對(duì)策 積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ?jiàn)），糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素 盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)2022-3-2733惡性心律失常的治療方法惡性心律失常的治療方法 藥物治療藥物治療 非藥物治療

19、非藥物治療 射頻消融 電復(fù)律 起搏器治療 ICD 外科手術(shù)治療2022-3-2734藥物治療藥物治療 目的：目的： 終止心律失常終止心律失常 減少心律失常的發(fā)生，減輕癥狀減少心律失常的發(fā)生，減輕癥狀 減少心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后減少心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 快速心律失常無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙快速心律失常無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙 緩慢心律失常的臨時(shí)心臟起搏使用緩慢心律失常的臨時(shí)心臟起搏使用2022-3-2735射頻消融射頻消融 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 適用于折返性及異位起搏點(diǎn)引起的各種心動(dòng)過(guò)速或早搏 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 根治某些心律失常 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 技術(shù)要求高 費(fèi)用較貴2022-3-2736電復(fù)律電復(fù)律 包括同步

20、電復(fù)律和非同步電復(fù)律包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律 適用于伴隨有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者 適用于需要恢復(fù)竇性心律者 同步電復(fù)律同步電復(fù)律適用于房撲、房顫、室上速和室速能量選擇為100200J 非同步電復(fù)律非同步電復(fù)律適用于室顫能量選擇為200360J心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。 2022-3-2737起搏器治療起搏器治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 緩慢心律引起血流動(dòng)力學(xué)障礙者 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 部分或全部替

21、代心臟自身的起搏功能 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù) 價(jià)格較貴 患者生活中的一些不便2022-3-2738 1819 年年Aldini (Italy) 電刺激死者電刺激死者停跳的心臟，引起跳動(dòng)；停跳的心臟，引起跳動(dòng)； 1929 年年Conld 電脈沖刺激心臟，電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動(dòng)；可使心臟隨頻率跳動(dòng)； 1932 年年Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床 1952 年年Zoll 將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床于臨床 體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段2022-

22、3-2739ICD埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 所有證明為室速或室顫引起的心臟驟停 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：挽救危險(xiǎn)心律失常的患者生命挽救危險(xiǎn)心律失常的患者生命 自動(dòng)識(shí)別心律失常 自動(dòng)對(duì)危險(xiǎn)心律失常進(jìn)行電復(fù)律 自動(dòng)起搏（需要時(shí)） 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù) 價(jià)格昂貴 患者生活中的一些不便2022-3-2740外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 外科醫(yī)生在心律失常治療的新嘗試，可根治部分心律失常，但只是新嘗試，永遠(yuǎn)不能成為心律失常治療的主角。常見(jiàn)惡性心律失常的急救處理常見(jiàn)惡性心律失常的急救處理l PSVT的急救處理l 陣發(fā)性定性心動(dòng)過(guò)速l 尖端扭轉(zhuǎn)型室速l 心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)l 預(yù)激合

23、并房顫PSVT急救處理急救處理 可先用簡(jiǎn)單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶可先用簡(jiǎn)單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對(duì)于無(wú)效或效果不良者可采用藥物治救中受到一定限制，對(duì)于無(wú)效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時(shí)使用。療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時(shí)使用。1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作（Valsava 法）；（3）頸動(dòng)脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無(wú)效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；（4） 壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一

24、側(cè)眼球上部10-15秒，如無(wú)效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。 2、抗心律失常藥物的應(yīng)用、抗心律失常藥物的應(yīng)用（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無(wú)效可重復(fù)1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次；（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無(wú)效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者

25、禁。3、電復(fù)律、電復(fù)律 藥物無(wú)效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過(guò)30焦耳，但洋地黃中毒者禁忌。 射頻消融治療射頻消融治療 成功率95%，一線治療應(yīng)做緊急處理，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理藥物藥物1. 利多卡因?yàn)槭走x藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。2. 普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5m

26、g/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。3. 普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過(guò)程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理4. 胺碘酮3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過(guò)300-450mg。主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。5. 苯妥英鈉最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入

27、注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)500mg，一日量不超過(guò)1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理 6. 溴芐胺 5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓。禁忌證為嚴(yán)重心衰、休克等。 7.電復(fù)律對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效以及室速持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多

28、卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無(wú)效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急救處理尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救處理尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救處理1. 對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（1） 靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。（2） 異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/

29、min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。 （4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。（5）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。2.對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）（1）受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30 mg，日3次口服。阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短。治療效果以長(zhǎng)期隨

30、訪不再有暈厥發(fā)作來(lái)衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。（2）對(duì)上述藥物治療無(wú)效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。 1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。2.在沒(méi)有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。 VF急救處理急救處理預(yù)激合并房顫急救處理預(yù)激合并房顫急救處理1

31、 藥物治療（1） 主要作用于房室結(jié)的藥物通過(guò)延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，終止順向型折返性心動(dòng)過(guò)速。常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復(fù)1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無(wú)效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復(fù)1次）等。但對(duì)逆向型折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無(wú)效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。（2） 主要作用于旁路的藥物其共同特征是延長(zhǎng)旁路有效不應(yīng)期，主要用于沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房顫。目前認(rèn)為應(yīng)首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）。奎尼丁尚有縮短房室結(jié)有效不應(yīng)期的作用，可用于伴SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時(shí)1次，共用5次。1-2天無(wú)效，增至0.3或0.4g，每2小時(shí)1次，共用5次。（3） 作用于房室結(jié)和旁路的藥物常用c類和類藥物如普羅帕酮、氯卡