瘢痕妊娠患者護理查房

1、 一例瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞術的護理查房南西14病區(qū) 董玄 2017-07-29一例瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞術的護理查房 查房對象主查人查房方式職稱查房時間學時數全體護士 董玄 個案護理師 07-29 30min熟悉瘢痕妊娠相關知識，掌握常見并發(fā)癥及危害壹貳叁肆掌握子宮動脈栓塞術后護理MTX治療的護理及病情觀察討論該患者護理問題，總結經驗病情介紹一、研究思路與方法The research ideas and methods 18床，患者劉婷婷,34歲，因“藥流清宮術后27天,發(fā)現子宮瘢痕妊娠3天”由門診擬中醫(yī)：“異位妊娠病” 西醫(yī)：“子宮瘢痕子宮瘢痕妊娠妊娠” 于2017年7月22日收住

2、入院。6月26日患者因放棄生育行“藥流+清宮術”，入院時:患者清宮術后27天,小腹隱痛間作,少量陰道流血,偶感腰酸不適,無肛門墜脹。舌質暗紅,苔薄白，脈弦細。證屬：氣滯血瘀證。：2011年 因“異位妊娠”大出血，行“左側輸卵管開窗取胚術”； 2012年因“異位妊娠”行“左側輸卵管切除術”； 2013年因宮腔粘連行“宮腔鏡檢查”術。: 否認藥物及食物過敏史。：24歲結婚，2-0-2-2，2007年足月順產1子，2014年足月剖宮產1女。2011及2012年均因異位妊娠行殺胚治療。：15歲初潮,4-5天/27天,量中、色紅、無血塊、無痛經。 Lmp:2017-05-01,5天凈,量色質正常。:無：

3、 T:36.6 P:82次/分 R:21次/分 BP:106/76mmHg病情介紹研究思路與方法The research ideas and methods06.26患者放棄生育行“藥流+清宮術”。07.07患者下腹疼痛伴陰道流血未見緩解。婦科B超示：1.人流術后子宮;2.宮腔少量積液;3.子宮肌瘤。07.20查HCG：1737.00mIU/mL。婦科B超:1.人流術后子宮;2.子宮前壁頸峽部切口處見混合性回聲區(qū)(31x27mm),周邊血流信號豐富。07.22于我院門診婦科B超:子宮下段剖宮產切口處不均回聲區(qū)(2.9x2.3cm)。為系統(tǒng)治療收住入院.07.2207.2607.24入院后患者生

4、命體征平穩(wěn)，完善相關檢查檢驗,測血壓q6h。在DSA室行“子宮動脈栓塞術”。術后予心電監(jiān)護，保留導尿，凱紛止痛及維生素組水補液治療。遵醫(yī)囑予MTX20mg肌肉注射qd；復方甘草酸單銨（佳派）靜滴qd；中藥活血殺胚煎劑口服bid。07.2807.26 20:30患者訴腹脹不適，排便困難，予開塞露塞肛、乳果糖口服，穴位按揉足三里，并予行腹部立位平片。患者訴臍周疼痛不適，伴腰部、臀部酸痛，陰道少量流血。08.02肝功能示AST 48U/L，ALT 81U/L,予還原型谷胱甘肽（雙益?。?.2g靜滴qd。07.26 10:30口腔潰瘍遵醫(yī)囑予錫類散外涂。HCG（mIU/ml）AST(U/L)ALT(U

5、/L) WBC(109/L)GRAN(%)07-241154.9 24385.245.907-25649.115.483.307-2850748818.169.607-31275.1991157.378.1瘢痕妊娠的相關知識二、 剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。由1978 年 Larsen 和 Solomon 首次正式報道1。 1 Larsen JV，Solomon MH Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of pos

6、tabortal haemorrhage A case report J S Afr Med J，1978，53( 4) : 142 1432 Ash A，Smith A，Maxwell D Caesarean scar pregnancy JBJOG，2007，114: 253 2633 黃卓敏，古衍，江曼如，等 剖宮產瘢痕妊娠早期診斷與治療方法的選擇J 中國計劃生育學雜志，2012，20 ( 5) : 335 338 CSP是剖宮產術后遠期并發(fā)癥之一，直接誘因是剖宮產術后子宮瘢痕愈合缺陷所致的子宮瘢痕缺損，子宮瘢痕處內膜與肌層的破壞，滋養(yǎng)細胞在瘢痕及內膜間微小裂隙處植入、生長，而發(fā)生CSP

7、2-3。隨著剖宮產率的不斷增加,CSP發(fā)病率也增多。CSP早期具有不可預知和不易控制的陰道出血，晚期可導致有子宮破裂、大出血危及生命的風險。 2016年中華醫(yī)學會婦產科學分會計劃生育學組中華醫(yī)學雜志上發(fā)布了剖宮產術后瘢痕妊娠診治專家共識，根據超聲檢查顯示的妊娠囊的生長方向以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型，將CPS分為三型4：型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度3 mm。型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度3 mm。 型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌

8、層，并向膀胱方向外凸；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度3 mm。 4 中華醫(yī)學會婦產科學分會計劃生育學組 剖宮產術后瘢痕妊娠診治專家共識( 2016) J 中華婦產科雜志，2016，51 ( 8) : 568 572 研究表明，有剖宮產史的女性再次妊娠時，應在妊娠 6 周左右盡早接受彩色多普勒超聲檢查，以判斷孕囊是否著床于剖宮產瘢痕處。早期診斷及合理治療是治療該病的關鍵5。 5 王晨陽，王武亮，袁博，等 腹腔鏡下手術治療外凸型子宮瘢痕妊娠的臨床研究J 中國內鏡雜志，2012，18 ( 5) : 462 465子宮動脈栓塞術的原理及護理。三、 UAE是一種新的治療技術，可應用于婦

9、科 惡性腫瘤、產后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病、異位妊娠等多種疾病的治療，是婦產科疾病微創(chuàng)治療的新進展。 子宮動脈栓塞術的基本原理：利用明膠海綿堵塞子宮動脈下行支，激活血漿凝血因子，血小板聚集形成血栓，阻斷子宮動脈血流。子宮動脈栓塞術（Uterine arteial embolisatim， UAE） UAE在利用明膠海綿堵塞動脈的基礎上，同時加用甲氨蝶呤（MTX）動脈注射，增強了對滋養(yǎng)葉細胞的殺滅效果，提高治療的成功率。一般護理術前準備病情觀察心理護理介入術前護理介入術后護理、2一般護理：患者術后回到病房之后，平臥24 h，穿刺側肢體伸直制動 24 h。穿刺部位沙袋加壓 6 h。予心電監(jiān)護，氧

10、氣吸入。病房安靜、舒適，保持外陰部清潔，鼓勵患者多喝開水，促進造影劑及時排出體外，協(xié)助患者進食。1A. 觀察生命體征：每隔 30 min -1H巡視 1 次，嚴密監(jiān)測患者的體溫、呼吸、脈搏以及血壓，做好詳細記錄。病情觀察：B. 觀察出血情況：注意觀察陰道的出血量及性質，保持會陰部清潔。股動脈穿刺處壓沙袋 6 小時，觀察穿刺處敷料有無滲血，皮下有無活動性內出血（表現為穿刺部位進行性腫脹、變硬、劇痛）。 C. 觀察雙下肢：動脈穿刺和導管置入可以引起下肢動脈回流受限，出現下肢動脈血栓和閉塞。應觀察雙下肢皮溫和顏色，感覺足背動脈搏動是否正常，注意有無“ 征”發(fā)生。介入術后護理 預防感染：后宮頸部位供血

11、不足，使生殖道感染機會增加，易引起上行性或全身感染。 而宮內感染是最嚴重的并發(fā)癥。遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素靜滴，注意會陰部清潔，制動臥床期間做好會陰護理。 3保持尿管通暢: 常規(guī)留置導尿 24 小時，保持尿管通暢，注意觀察尿液的顏色、量。并做好記錄。飲食指導：術后進易消化飲食，保持大便通暢。攝取營養(yǎng)豐富、易消化、少刺激的食物，促進身體早日康復。45術后常見并發(fā)癥的觀察缺血性疼痛感發(fā)熱2，多發(fā)生于術后5 d內，一般不超過38，少數可達3839。術后早期的發(fā)熱多為栓塞劑、造影劑的反應；后期的發(fā)熱多為壞死組織的吸收熱。術后一段時間后發(fā)生的高熱或低熱轉為高熱則提示有合并感染的可能。1，多表現為不同程度的下

12、肢穿刺點疼痛、腰骶部墜脹疼痛癥狀、下腹部陣發(fā)性悶痛不適等，因術后局部組織血流阻斷，缺血后變性壞死，加之栓塞劑注入引起。疼痛個體差異較大，表現不一。不規(guī)則陰道流血惡心嘔吐4，多發(fā)生于術后48 h內。其原因有：(1)造影劑反應，鎮(zhèn)痛藥反應；(2)子宮或肌瘤水腫壓迫腸管、刺激腹膜引起的反射性反應；(3)大量壞死物吸收造成的反應；(4)化療藥物反應。3，術后注意觀察陰道出血情況，保持外陰清潔。一旦出現出血量超過月經量，及時報告醫(yī)生。 MTX治療的護理及病情觀察。四、 MTX主要毒副反應發(fā)生在正常和增殖迅速的組織，特別是骨髓和胃腸道?？谇火つ兺ǔＪ嵌靖狈磻淖钤绨Y狀。不良反應的發(fā)生率和嚴重性與用藥的

13、劑量和頻率有關。 化療期間嚴格按照醫(yī)囑及時復查血常規(guī)、復查絨毛膜促性腺激素（）、肝功能、超，以了解病情變化。骨髓抑制的護理 腹痛及陰道流血護理飲食護理口腔黏膜的護理 口腔粘膜護理 引導病人提高對口腔衛(wèi)生的重視程度，注意觀察口腔黏膜變化，刷牙使用軟毛牙刷。每天飲水量2000mL左右，可給予生理鹽水漱口，預防口腔潰瘍發(fā)生。出現口腔潰瘍等不適可采用慶大霉素、四氫葉酸鈣等含漱，服用維生素B等預防和降低口腔粘膜炎癥的發(fā)生 。 骨髓抑制是MTX治療常見的副反應，常伴有白細胞和中性粒細胞數量下降。如血紅蛋白和血小板減少易使患者免疫力下降 ,最終導致感染或出血 。1，需密切注意觀察體溫和血象變化 。2，保持室

14、內整潔和空氣流通，加強患者的衛(wèi)生和基礎護理。3，嚴格控制陪護，避免呼吸系統(tǒng)感染的家屬接觸患者 。4，注意觀察穿刺部位是否出血 ,皮膚有無痕斑，尿色是否加深等 。治療和護理時盡可能避免有創(chuàng)操作。骨髓抑制的護理腹痛及陰道流血護理 部分病人用藥后的最初幾天內可出現下腹痛或疼痛較前加重。正確評估腹痛的性質，程度，指導以臥床休息為主，避免增加腹壓的動作。護士要密切觀察生命體征，聽取病人主訴。觀察病人陰道流血的顏色、性質和量，發(fā)現有組織物排出及時送病理檢查。做好會陰護理，保持局部清潔，預防感染。 飲食宜搭配得當，多食用蔬菜、魚、瘦肉、豆制品等易消化、高纖維、高蛋白的食物; 指導其多飲水，確保大便通暢。 實施辨證飲食護理： 血瘀者指導其多食用海帶