百草枯中毒的救治與護理

1、百草枯中毒的救治與護理百草枯中毒的救治與護理秦秦 楠楠PICU背景資料背景資料l百草枯（百草枯（paraquat，PQ），聯(lián)吡啶類接觸性），聯(lián)吡啶類接觸性脫葉劑和除草劑，墨綠色液體，分為二氯化物脫葉劑和除草劑，墨綠色液體，分為二氯化物和雙硫酸甲酯鹽兩種，在酸性、中性溶液中穩(wěn)和雙硫酸甲酯鹽兩種，在酸性、中性溶液中穩(wěn)定，遇堿易水解定，遇堿易水解l噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活，在土壤中無殘留。正常使用對野生動物和活，在土壤中無殘留。正常使用對野生動物和環(huán)境無危害環(huán)境無危害背景資料背景資料lPQ對人畜均有較強毒性，病程進展快且目前對人畜均有較強毒性

2、，病程進展快且目前缺乏特異性解毒劑缺乏特異性解毒劑l致死劑量小，成人口服致死劑量小，成人口服3g（15ml）即可致命）即可致命l中毒死亡率高達中毒死亡率高達7580%，幸存者也常遺留嚴，幸存者也常遺留嚴重的肺纖維化，預(yù)后不良重的肺纖維化，預(yù)后不良毒代動力學(xué)毒代動力學(xué)-吸收易經(jīng)受損的皮膚吸收易經(jīng)受損的皮膚吸收吸收非?？欤s吸收非?？欤s0.5-4小時血藥濃度達小時血藥濃度達高峰高峰僅僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出被吸收，其余通過糞便排出噴灑出的百草枯顆粒較大，即使吸入噴灑出的百草枯顆粒較大，即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)后也不易沉積于小氣道內(nèi)毒代動力學(xué)毒代動力學(xué)-分布l具有吸收快，排泄慢的

3、特點具有吸收快，排泄慢的特點l吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，迅速分布至全身各吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，迅速分布至全身各器官，在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高器官，在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高l腎臟是首個達到最高血藥濃度的器官，約在服藥后腎臟是首個達到最高血藥濃度的器官，約在服藥后3小時內(nèi)達到高峰小時內(nèi)達到高峰l肺的抗氧化劑濃度較低，而氧含量較高，因而肺臟肺的抗氧化劑濃度較低，而氧含量較高，因而肺臟的分布濃度最高，可達血藥濃度的的分布濃度最高，可達血藥濃度的10-90倍，存留倍，存留時間久時間久毒代動力學(xué)毒代動力學(xué)-排泄l腎臟腎臟最主要排泄器官，原形經(jīng)腎小球濾過，最主要排泄器官，原形經(jīng)腎

4、小球濾過，腎小管排出腎小管排出l腎功能正常，腎功能正常，80%-90%未與組織結(jié)合的百草未與組織結(jié)合的百草枯在枯在6小時內(nèi)可通過尿液排出，幾乎小時內(nèi)可通過尿液排出，幾乎100%在在24小時內(nèi)經(jīng)腎臟排泄小時內(nèi)經(jīng)腎臟排泄中毒機制中毒機制l自由基氧化損傷學(xué)說自由基氧化損傷學(xué)說l炎癥反應(yīng)學(xué)說炎癥反應(yīng)學(xué)說l細胞凋亡學(xué)說細胞凋亡學(xué)說l其他學(xué)說其他學(xué)說中毒機制中毒機制-炎癥反應(yīng)學(xué)說l百草枯中毒后大量前炎癥因子百草枯中毒后大量前炎癥因子（TNF-、IL -1等等 )可啟動炎癥反應(yīng)可啟動炎癥反應(yīng)，參與肺損傷參與肺損傷lNF-KB活化后可使宿主細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄活化后可使宿主細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄增加，并激活其他細胞

5、合成增加，并激活其他細胞合成IL-6、IL-8 等因子，等因子，放大炎癥反應(yīng)，使肺損傷進一步加重放大炎癥反應(yīng)，使肺損傷進一步加重中毒機制中毒機制-細胞凋亡學(xué)說l百草枯可引起百草枯可引起DNA直接損傷并阻斷細胞從直接損傷并阻斷細胞從G1期進入期進入S期期l對肺微血管內(nèi)皮細胞有誘導(dǎo)凋亡作用對肺微血管內(nèi)皮細胞有誘導(dǎo)凋亡作用中毒機制中毒機制-其他學(xué)說l百草枯可引起體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性降低，百草枯可引起體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性降低，糜蛋白酶活性增高，引起多種酶活性變化糜蛋白酶活性增高，引起多種酶活性變化l百草枯誘導(dǎo)線粒體損傷百草枯誘導(dǎo)線粒體損傷病理改變病理改變l大劑量攝入（大劑量攝入（40 mg/k

6、g）引起出血，水腫，低氧血癥）引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細胞浸潤，肺泡上皮細胞和細支和肺泡間質(zhì)大量炎癥細胞浸潤，肺泡上皮細胞和細支氣管細胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡氣管細胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡l中等劑量攝入（中等劑量攝入（2040mg/kg）進展性的肺纖維化（膠）進展性的肺纖維化（膠原沉積和成纖維細胞增殖）和呼吸衰竭，原沉積和成纖維細胞增殖）和呼吸衰竭，23周內(nèi)死亡周內(nèi)死亡l小劑量攝入（小劑量攝入（20mg/kg）最初肺部表現(xiàn)為對損傷的修）最初肺部表現(xiàn)為對損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過程復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過程百草枯中毒的臨床表現(xiàn)百草枯中毒的臨床表現(xiàn)l口服者有口、咽部

7、灼燒感，繼而出現(xiàn)口腔、舌咽、食口服者有口、咽部灼燒感，繼而出現(xiàn)口腔、舌咽、食道潰爛，并出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便道潰爛，并出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、吞咽困難等；皮膚接觸引起局部炎癥、紅斑、水血、吞咽困難等；皮膚接觸引起局部炎癥、紅斑、水皰、潰瘍、壞死等表現(xiàn)皰、潰瘍、壞死等表現(xiàn)l呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 中毒后中毒后3-7天逐漸出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、天逐漸出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、煩躁不安、肢端發(fā)紺、氧合指數(shù)下降。除輕度中毒外，煩躁不安、肢端發(fā)紺、氧合指數(shù)下降。除輕度中毒外，其余均有不同程度的多器官功能損傷；中、重度中毒其余均有不同程度的多器官功能損傷；中、重度中毒者者X線胸片示

8、肺透亮減低，全肺散在點、片狀陰影；線胸片示肺透亮減低，全肺散在點、片狀陰影；部分重度和極重度中毒者兩肺呈毛玻璃樣變，并有大部分重度和極重度中毒者兩肺呈毛玻璃樣變，并有大片陰影或白肺，呈不同程度的低氧血癥，出現(xiàn)急性呼片陰影或白肺，呈不同程度的低氧血癥，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥等癥狀吸窘迫綜合癥等癥狀百草枯中毒的臨床表現(xiàn)百草枯中毒的臨床表現(xiàn) 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 百草枯在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由百草枯在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基，造成肺、肝、腎等全身細胞脂質(zhì)過氧化，基，造成肺、肝、腎等全身細胞脂質(zhì)過氧化，破壞細胞結(jié)構(gòu)，患者多在破壞細胞結(jié)構(gòu)，患者多在2-7天死于多器官功天死于多器官功能衰竭能衰竭百草枯中毒的臨床表

9、現(xiàn)百草枯中毒的臨床表現(xiàn)l心、肝、腎損害心、肝、腎損害 患者患者2-3天始有胸悶、憋氣、天始有胸悶、憋氣、呼吸氣促等，伴低氧血癥，同時出現(xiàn)心、肝、呼吸氣促等，伴低氧血癥，同時出現(xiàn)心、肝、腎損害，腎損害，5-7天癥狀達高峰天癥狀達高峰l肺損傷及肺纖維化肺損傷及肺纖維化 細胞腫脹、變性、壞死，細胞腫脹、變性、壞死，進而導(dǎo)致肺充血、水腫、透明膜變性或纖維細進而導(dǎo)致肺充血、水腫、透明膜變性或纖維細胞增生。肺纖維化多在中毒后胞增生。肺纖維化多在中毒后5-9天發(fā)生，天發(fā)生，2-3周達高峰，此期為患者死亡高峰期周達高峰，此期為患者死亡高峰期診診 斷斷l(xiāng)根據(jù)接觸或服用百草枯的病史確立診斷根據(jù)接觸或服用百草枯的病

10、史確立診斷l(xiāng)臨床上可根據(jù)胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助臨床上可根據(jù)胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷診斷l(xiāng)血、尿中百草枯成分不僅能確立診斷，同時也血、尿中百草枯成分不僅能確立診斷，同時也與預(yù)后密切相關(guān)（與預(yù)后密切相關(guān)（尿百草枯半定量檢測試劑盒，檢測方便，幾分鐘可完成檢測，醫(yī)生均可操作。用于臨床診斷可靠，指導(dǎo)臨床救治，評估中毒程度和預(yù)后有一定參考價值，是目前值得積極推廣的一種檢測方法 ）治療治療l阻止百草枯的吸收阻止百草枯的吸收l增加百草枯清除增加百草枯清除l防止肺內(nèi)纖維化防止肺內(nèi)纖維化l一般支持措施一般支持措施l抗生素抗生素治療治療-阻止百草枯的吸收l盡早脫離中毒環(huán)境盡早脫離中毒環(huán)境l促進毒物排出

11、：洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、口服吸附劑促進毒物排出：洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、口服吸附劑 15%漂白土或活性炭混懸液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸鎂100ml頓服導(dǎo)瀉，3-6h一次，也可交替進行,直至糞便中無藍色百草枯為止。加入2-5%的碳酸輕鈉效果更好 注：未給服吸附劑而進行洗胃療法不具任何臨床功效，而且需同時使用甘露醇或硫酸鎂等瀉劑治療治療-增加百草枯清除l血液凈化血液凈化（一般血液灌流與血液透析相串聯(lián)） 12h內(nèi)是進行血液凈化的最佳時機，但只要尿百草枯定性呈陽性反應(yīng)就應(yīng)進行血液凈化 。一旦出現(xiàn)肺部損害，血液凈化應(yīng)慎重，因為在肺部損害的基礎(chǔ)上肝素化，可使?jié)B出明顯增加，低氧血癥迅速加重l液體

12、療法液體療法 補液、利尿，保證足夠的尿量，促進毒物經(jīng)腎排出治療中不禁食，鼓勵病人多飲水，正常進食治療治療-防止肺內(nèi)纖維化抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生 VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等，改善SOD及谷胱甘肽氧化物酶，減少氧自由基產(chǎn)生 其他：異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕PQ所致的肺組織過氧化損傷，同時也調(diào)抑某些炎性因子，減輕肺纖維化。中藥如丹參，川芎等有抗纖維化作用治療治療-防止肺內(nèi)纖維化 免疫抑制劑可阻止巨噬細胞及粒細胞釋放氧自免疫抑制劑可阻止巨噬細胞及粒細胞釋放氧自由基，對抗非特異性炎癥，減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng)由基，對抗非特異性

13、炎癥，減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng)激素，甲強龍4001000mg/d3d,逐漸減量，不少于4周。環(huán)磷酰胺，1000mg/d2d或0.4g3d，0.2g4d或0.2g/d10d治療治療-防止肺內(nèi)纖維化 減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯 心得安（普萘洛爾） 10-20mg 3/日，可與結(jié)合在肺組織的PQ競爭治療治療-防止肺內(nèi)纖維化l血必凈血必凈 降低毛細血管通透性，清除氧自由基，保護血管內(nèi)皮及調(diào)節(jié)免疫l烏司他丁烏司他丁 阻斷氧自由基和炎性介質(zhì)，抑制有害因子的產(chǎn)生治療治療l解毒藥解毒藥 氨磷汀可顯著延長急性百草枯中毒小鼠的平均存活時間，可能是一種潛在的解毒劑l抗抗PQ

14、抗體抗體 國外通過動物模型研究發(fā)現(xiàn)，抗PQ抗體可使PQ從肺組織解離，治療效果明顯，但是卻不能阻斷PQ與肺等組織的聚集治療治療-一般支持措施l保持呼吸道通暢，減少氧供，PaO221%O2，必要時機械通氣l鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛，可使用強止痛藥如嗎啡等l抑酸、補充能量等治療治療-抗生素 百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對性地應(yīng)用強力抗生素 阻止百草枯的吸收，加速體內(nèi)百草枯的排除，減輕組織的炎性反應(yīng)，抑制快速形成的肺纖維化是當前救治此病的關(guān)鍵。 百

15、草枯中毒目前尚無特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。提示預(yù)后不良指標提示預(yù)后不良指標l空腹服毒空腹服毒l服毒量大服毒量大l洗胃晚，洗胃晚，6小時小時l血中濃度大，血中濃度大，1.8mg%(改良氣相色譜）改良氣相色譜）lWBC上升早上升早/數(shù)值大數(shù)值大l心肝腎功能損傷出現(xiàn)早心肝腎功能損傷出現(xiàn)早l肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快護理護理-清除胃腸道毒物的護理 應(yīng)盡早反復(fù)徹底洗胃和導(dǎo)瀉，盡可能清除掉消化道殘存的毒物，洗胃時小心謹慎，插管時動作輕柔，充分潤滑，以減輕胃管對咽喉部、食管的刺激，避免加重上消化道損傷。洗胃時讓患者取頭低左側(cè)臥位，使洗胃液能充分稀釋整個胃黏膜上的毒物，達到徹底

16、洗胃的目的。洗胃過程中負壓不宜過大，以免加重胃黏膜的損傷，甚至出現(xiàn)胃穿孔。洗胃過程中應(yīng)密切觀察洗胃液顏色及性質(zhì)，洗胃后導(dǎo)入吸附劑并保留胃管以便注入導(dǎo)瀉劑，必要時行胃腸減壓吸出殘余毒 藥，還可及時了解有無上消化道出血護理護理-口腔及飲食護理 經(jīng)口服吸收中毒后，患者整個消化道都可能造成嚴重的化學(xué)燒傷。首先口腔、咽腔、食管黏膜有腐蝕潰爛現(xiàn)象，其次是消化道出血。給予患者口腔護理同時應(yīng)觀察口腔黏膜糜爛情況，有無感染及出血。飲食以微溫或流質(zhì)飲食為主如：牛奶、豆?jié){、米湯等，少量多餐，逐漸增加雞蛋、瘦肉等高營養(yǎng)食品。若疼痛難忍不能進流質(zhì)飲食者，可用生理鹽水200 mL 加利多卡因100 mg 含漱后進食護理護

17、理- 呼吸道護理 鼓勵患者深呼吸，用力將痰液咳出，隨時保持呼吸道通暢，有呼吸衰竭時給予呼吸機輔助呼吸。百草枯中毒器官損傷呈漸進性發(fā)展，我們應(yīng)嚴密觀察: (1) 注意觀察患者呼吸的頻率、胸廓起伏幅度，口唇有無發(fā)紺，詢問患者有無胸悶、咳嗽、咳痰及痰中帶血、呼吸困難等表現(xiàn) (2) 密切觀察血氧飽和度的動態(tài)變化，在患者尚無憋氣癥狀時即可出現(xiàn)血氧飽和度的下降，血氧飽和度的下降預(yù)示患者將出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，同時注意血壓、心率及呼吸頻率有無改變 護理護理-血液凈化護理 灌流前做好心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼心理； 灌流時注意有無血壓、心率變化，有無胸悶憋氣、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；注意灌流器血液顏色，管道內(nèi)有無血凝塊； 灌流后對其穿刺部位要加壓包扎、定期消毒護理。血液灌流須用肝素抗凝，灌流后注意觀察有無出血傾向，如深靜脈穿刺口滲血、鼻腔與牙齦出血、嘔血、黑便等護理護理-病情觀察 留置尿管，保持尿管通暢，嚴格記錄24 h液體出入量，觀察尿量、顏色、性狀; 注意體溫、血象變化，預(yù)防泌尿系感染 定期觀察口腔黏膜有無糜爛，有無咖啡色胃液及黑便，有無腹痛及腹瀉