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姓名性別1出生日期近期二寸免冠 正而半身 彩色照片（加蓋體驗(yàn) 醫(yī)院公章）身份證號工作樂位岀生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師總見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師總見：簽名：耳疾鼻及懸竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi) 科呼吸次/分a欠/分血壓mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝.脾.雙腎腹部包塊其他外科身商剛米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭.頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢査結(jié)果胸片醫(yī)師簽名心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體 檢 結(jié)果結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目號前打 y 表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用 7 表示1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8.糖尿病9.其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋草醫(yī)師簽名：體檢日期：年 月曰填報(bào)日期：年 月曰執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 意
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