頭暈?zāi)X供血不足診斷誤區(qū)

1、頭暈/眩暈與“腦缺血或腦供血不足”高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科-神經(jīng)科醫(yī)生的某些診斷誤區(qū)腦缺血/供血不足頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系頭暈/眩暈外周前庭性/其他腦缺血/供血不足？焦慮/抑郁高山 觀念的落后與概念的混亂 TCD被誤用和濫用 臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系腦缺血/腦供血不足診斷中某些問題的探討高山 觀念的落后與概念的混亂 TCD被誤用和濫用 臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系腦缺血/腦供血不足診斷中某些問題的探討高山頸動(dòng)脈供血不足腦供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)后循環(huán)缺血（PCI）認(rèn)識(shí)的歷史提出新概念（1950s）高山1970年-，沒有了頸動(dòng)脈供血不足199

2、0年-，國際分類也不再使用VBI2000年-，Caplan建議統(tǒng)稱PCIVBI：既非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)國內(nèi)現(xiàn)狀后循環(huán)缺血（PCI）認(rèn)識(shí)的歷史國際動(dòng)態(tài)高山2006年中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志后循環(huán)缺血（PCI）只包括后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死號召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)后循環(huán)缺血（PCI）VBI與PCI的不同之處缺血性頭暈/眩暈XX 椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死高山高山 觀念的落后與概念的混亂 TCD被誤用和濫用 臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系腦缺血/腦供血不足診斷中某些問題

3、的探討高山頭暈或眩暈輔助檢查神經(jīng)科門診內(nèi)科門診TCD椎基底動(dòng)脈供血不足高山TCD被濫用和誤用 在神經(jīng)科被誤用和濫用的檢查方法之最是TCD 而TCD在中國所犯最嚴(yán)重的錯(cuò)誤也是根據(jù)血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷高山TCD被濫用和誤用 從外地轉(zhuǎn)來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分做過TCD 病人常常已經(jīng)被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時(shí)坐下的第一句話：“大夫我頭暈”，第二句話：“我有腦供血不足” 然后就拿出TCD診斷報(bào)告，上面往往赫然寫著“椎基底動(dòng)脈供血不足”，有了這樣的診斷報(bào)告不容病人不相信自己有腦供血不足高山TCD被濫用和誤用 TCD能診斷腦供血不足嗎？不能 但麻煩的是 有很多神經(jīng)

4、科醫(yī)生不知道 而更嚴(yán)重的問題是 寫腦供血不足TCD報(bào)告的操作者不知道高山血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對至少模糊了三個(gè)概念：動(dòng)脈內(nèi)血流速度動(dòng)脈內(nèi)血流量腦血流量高山TCD 1982 年, 挪威學(xué)者Rune Aaslid 2MHz的低頻 脈沖多普勒支架支架后血流量反而減少？高山面積速度面積速度支架前支架后高山血流速度通過血管內(nèi)的血流量腦血流量血流速度腦血流量常規(guī)檢查中高山這真的是我們中國的悲哀檢索1994年1月-2009年1月（15年期間，CHKD）TCD診斷或研究VBI的文章430篇高山 觀念的落后與概念的混亂 TCD被誤用和濫用 臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系腦缺血/腦供血不足

5、診斷中某些問題的探討高山被臆斷的三個(gè)主要檢查結(jié)果頸椎骨質(zhì)增生腔隙性梗死灶腦動(dòng)脈狹窄高山頭暈或眩暈輔助檢查神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頸椎片TCD椎基底動(dòng)脈供血不足高山第一：頸椎骨質(zhì)增生 從外地轉(zhuǎn)來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人 頸椎-X片報(bào)告上常出現(xiàn)的診斷有： 頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等 這些病人自己都會(huì)問：“大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？”高山頸椎檢查對診斷VBI有價(jià)值嗎? 研究組：32例臨床診斷繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI 對照組：32例同年齡同性別無癥狀患者 平均年齡：77歲 結(jié)果： 椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度無差別 結(jié)論： 沒有理由將頸椎

6、-X片檢查作為常規(guī)檢查KR Adams. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59高山高山頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因比例極低高山轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)中，顱外椎動(dòng)脈機(jī)械性受壓 1,108病人，血管病危險(xiǎn)因素（HT、DM、心臟病等） 136人有不明原因后循環(huán)癥狀：頭暈、眩暈、意識(shí)喪失、跌倒、視物模糊 全部做了轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847高山轉(zhuǎn)頸前轉(zhuǎn)頸中超聲檢

7、測椎動(dòng)脈結(jié)果 ECVA受壓：5% 有無后循環(huán)癥狀比較 136例有癥狀者：9.6% 972例無癥狀者：4.3%沒有一例是頭暈/眩暈！頸椎機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈不是頭暈或眩暈的主要原因高山 20例僅頭暈/眩暈沒有一例ECVA受壓！ 轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀的28例中 5例ECVA受壓（2例跌倒，3例視物模糊）高山1.頸椎骨質(zhì)增生無差別（X-片）2.骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見（CTA）3.與轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無關(guān)（Duplex）總結(jié)：頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈關(guān)系?骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄高山頭CT/MRI頭暈或眩暈輔助檢查神經(jīng)科門診內(nèi)科門診頸椎片TCD椎基底動(dòng)脈供血不足第二：腔梗 另一個(gè)現(xiàn)象，病人就

8、診時(shí)的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話就是 “我有腦?！被颉拔矣星还！薄?然后就會(huì)迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫(yī)生看。病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈/眩暈吧。這句話一定不是病人自己想出來的，應(yīng)該是醫(yī)生告訴他的！高山高山腔梗與頭暈/或眩暈無關(guān) 一個(gè)老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸煙等危險(xiǎn)因素中的某一項(xiàng)或某幾項(xiàng)，頭顱CT或者M(jìn)RI上有幾個(gè)小的梗死灶或缺血灶并不奇怪高山會(huì)引起腦供血不足嗎？與頭暈/眩暈有關(guān)嗎？高山腔梗的臨床表現(xiàn) 純運(yùn)動(dòng)性卒中 純感覺性卒中 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 感覺運(yùn)動(dòng)性卒中 構(gòu)音不全手笨拙綜合征沒有一條寫著單純

9、頭暈或眩暈高山頭暈或眩暈輔助檢查頭CT/MRI超聲MRACTADSATCD椎基底動(dòng)脈供血不足曲度變直椎間隙窄頸椎片骨質(zhì)增生神經(jīng)科門診內(nèi)科門診腔梗高山第三：腦動(dòng)脈狹窄 現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有腦動(dòng)脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈?zāi)?？這里很容易又會(huì)走入另一個(gè)誤區(qū)大動(dòng)脈粥樣硬化50%后循環(huán)缺血的病因穿支小動(dòng)脈病變 15%心源性 20-30%高山美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記其他10-15%高山椎動(dòng)脈開口椎動(dòng)脈顱內(nèi)段基底動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈后循環(huán)大動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位高山不會(huì)出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI不會(huì)出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI可能會(huì)出現(xiàn)PCI高山5D

10、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷除頭暈/眩暈之外伴隨其他小腦/腦干的癥狀和體征Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysphasia（構(gòu)音障礙）Drop attack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少高山見在NEMC-PCR的407例PCI中單純頭暈/眩暈1%總結(jié)：腦動(dòng)脈狹窄與后循環(huán)缺血或頭暈/眩暈的關(guān)系狀但要記住，PCI極少與頭暈/眩暈為唯一癥狀頭暈或眩暈輔助檢查動(dòng)脈狹窄不足以確定頭暈/眩暈是腦缺血所致腔梗頭CT/MRI超聲MRACTADSATCD椎基底動(dòng)脈供血不足曲度變直椎間隙窄頸椎片骨質(zhì)增生神經(jīng)科門診內(nèi)科門診焦慮/抑郁外周前庭

11、性/其他腦缺血/供血不足X頭暈/眩暈很重要的原因是：重輔助檢查而輕問診 高山高山焦慮/抑郁外周前庭性/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系詳細(xì)問診！頭暈/眩暈?zāi)X缺血/供血不足高山第一種情形 臨床特點(diǎn)外周性眩暈：聽力下降、耳鳴有腦動(dòng)脈狹窄高山簡單病史 患者，女性，75歲 主訴：發(fā)作性眩暈3月余 現(xiàn)病史： 2009-3-23晨起時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，大汗，與體位改變無明顯關(guān)系，約1小時(shí)后好轉(zhuǎn) 3個(gè)月內(nèi)類似發(fā)作9次，持續(xù)時(shí)間多數(shù)30分鐘，也有3小時(shí) 外院查體曾經(jīng)有一次發(fā)現(xiàn)水平眼震 左耳鳴半年，自感聽力略下降，每次發(fā)作時(shí)無明顯變化 每次發(fā)病意識(shí)清楚，無視物模糊、無肢體麻木及活動(dòng)障礙

12、、無走路不穩(wěn)、無跌倒發(fā)作。 無焦慮抑郁情緒高山 神經(jīng)系統(tǒng)查體： 左耳聽力減退 無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 既往史： 高脂血癥20年 2008冠脈支架，現(xiàn)規(guī)律服用阿樂、波立維、阿司匹林、康忻高山RICA重度狹窄高山重度狹窄輕度狹窄鎖骨下動(dòng)脈高山重度狹窄高山問題：動(dòng)脈狹窄是病人眩暈的原因嗎？5D:頭暈復(fù)視構(gòu)音障礙跌倒發(fā)作共濟(jì)失調(diào)4D無即使有多發(fā)后循環(huán)動(dòng)脈狹窄，這個(gè)病人眩暈癥狀也不是后循環(huán)缺血導(dǎo)致高山眩暈發(fā)作特點(diǎn)：發(fā)作頻率：3個(gè)月內(nèi)發(fā)作9次持續(xù)時(shí)間：多數(shù)30分鐘內(nèi)恢復(fù)，最長數(shù)小時(shí)耳蝸癥狀：耳鳴，聽力下降腦干缺血癥狀或體征：無診斷：1、外周性眩暈2、腦動(dòng)脈狹窄（合并存在的疾?。┤绻`診為后循環(huán)缺血或腦供血

13、不足，將導(dǎo)致1、漏診外周性眩暈2、可能做了一個(gè)不必要的動(dòng)脈支架問什么？問眩暈的發(fā)作形式及伴隨癥狀頭暈的診斷流程建議中華內(nèi)科雜志，2009年第5期腦缺血/供血不足/其他高山腦缺血/供血不足焦慮/抑郁頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系外周前庭性/其他頭暈/眩暈詳細(xì)問診高山第二種情形 臨床特點(diǎn) 外周性眩暈特點(diǎn) 有睡眠障礙、有情緒障礙、其他軀體不適癥狀高山簡單病史 女性，66歲， 主訴：發(fā)作性眩暈一年余。 現(xiàn)病史： 一年前開始，發(fā)作性眩暈，一躺下轉(zhuǎn)，一起來恍，持續(xù)幾十秒，不伴耳鳴。此后頻繁發(fā)作，不敢快躺。 半年前不發(fā)作的時(shí)候也頭暈，整天頭不舒服，與睡眠不好有關(guān)，用安定后睡眠改善，頭暈?zāi)軠p輕 輔助檢查： 頸

14、椎MRI，曲度稍變直 頭顱CT，右側(cè)基底節(jié)區(qū)小梗死灶一直被診斷為腦供血不足，但用藥無效高山焦慮和抑郁問診 失眠多年，50歲（16年前）更年期時(shí)曾有三個(gè)月整夜不能入睡，后有改善 從去年頭暈發(fā)生后睡眠一直不好 平時(shí)有耳鳴，但發(fā)生眩暈時(shí)耳鳴無加重非常焦慮，到底有沒有腦供血不足？CTA：正常你都沒有導(dǎo)致腦供血不足的基礎(chǔ)，當(dāng)然沒有腦供血不足。我告訴她，高山眩暈發(fā)作特點(diǎn)：發(fā)作性眩暈頻繁發(fā)作、躺下易誘發(fā)、持續(xù)幾十秒無耳鳴，無聽力下降持續(xù)頭暈與睡眠不好有關(guān)，用安定后頭暈?zāi)芨纳圃\斷：1、外周性眩暈，可能為BPPV（發(fā)作性眩暈）2、焦慮/抑郁（半年后持續(xù)不緩解的頭暈）不仔細(xì)問診，誤診為腦供血不足，導(dǎo)致1、漏診外周

15、性眩暈，使病人長期得不到治療2、因眩暈長期不緩解，致精神障礙問什么？1、問眩暈/頭暈特點(diǎn)2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀/其他高山頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系外周前庭 庭性/其他頭暈/眩暈焦慮/抑郁詳細(xì)問診腦缺血/供血不足第三種情形 臨床特點(diǎn) 頭暈持續(xù)存在 有睡眠和/或情緒障礙，有其他軀體癥狀或體征 頭暈與睡眠或情緒有關(guān)高山高山簡單病史 患者，男性，51歲，外地病人，掛了1號，通宵排隊(duì)了。 主訴：頭暈、站不穩(wěn)、腿發(fā)沉2-3年 現(xiàn)病史： 開始時(shí)整天頭暈暈乎乎，后來逐漸發(fā)展到躺著坐著不暈，站起來活動(dòng)頭暈，無眩暈，暈時(shí)走路不穩(wěn)，腿發(fā)軟，有時(shí)發(fā)硬。 眼睛發(fā)脹，但視物清楚。脖子不適。經(jīng)常氣短心慌，

16、但每次心電圖均未見異常。 一直被診斷為腦供血不足，每年輸兩次液，每次輸10天，但輸液不緩解任何癥狀。 有時(shí)胃脹不適。 既往史： 否認(rèn)HTN，否認(rèn)DM，是否有血脂高不知道，不吸煙，否認(rèn)卒中家族史。高山兩次頸動(dòng)脈超聲未見異常高山超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全高山頸椎片：骨質(zhì)增生高山腦電圖：輕度異常高山肌電圖：雙下肢肌電圖未見異常高山體感誘發(fā)電位：未見異常高山腰椎片：L4-5椎間盤中央型突出高山胃鏡：慢性淺表性胃炎高山頸椎磁共振：椎間盤突出壓迫硬脊膜高山頭顱CT：未見異常高山頭MRI：未見異常高山整理一下病人做的檢查 ECG、超聲心動(dòng)-心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng)-胃鏡 中樞神經(jīng)系統(tǒng)-EEG

17、、頭顱CT、頭MRI 頸椎病變-頸椎片、頸椎MRI 肢體-EMG、誘發(fā)電位還有哪項(xiàng)相應(yīng)的無創(chuàng)檢查沒有做？高山焦慮和抑郁問診 睡眠可，但做惡夢。 近幾年來情緒郁悶，高興不起來，沒興趣看電視，不愿與人交流，容易緊張，等等。問什么？1、問頭暈/眩暈特點(diǎn)2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀高山頭暈特點(diǎn)： 持續(xù)存在 有睡眠和情緒障礙，有其他軀體癥狀 頭暈與睡眠或情緒有關(guān)診斷：焦慮抑郁狀態(tài)不仔細(xì)問診，一直誤診為腦供血不足，導(dǎo)致1、漏診精神障礙，使病人長期得不到治療2、無謂地為病人做很多檢查，輸很多液體/其他頭暈/眩暈與病因之間復(fù)雜的關(guān)系頭暈/眩暈外周前庭 庭性/其他焦慮 抑郁 焦慮 抑郁缺 不腦缺血/供血

18、不足詳細(xì)問診慮/抑郁高山高山第四種情形 臨床特點(diǎn) 發(fā)作性頭暈/眩暈 伴隨腦干或小腦體征 后循環(huán)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄簡單病史男，62歲主訴：頭暈4天，言語不利1天現(xiàn)病史：5月20日：在家里休息時(shí)無明顯誘因突發(fā)頭暈，走路不穩(wěn)，走路不穩(wěn)持續(xù)約10分鐘，但頭暈持續(xù)存在，嘔吐兩次，未到醫(yī)院就診5月22日：安靜狀態(tài)下突發(fā)2次一過性偏側(cè)肢體無力，左側(cè)、右側(cè)各1次，每次持續(xù)數(shù)十分鐘左右緩解，遺留肢體活動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)。就診第一家醫(yī)院 頭顱CT：多發(fā)腔梗。 給予脫水降顱壓、輸液治療高山高山病史-續(xù) 5月23日： 出現(xiàn)言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難，癥狀逐漸加重，就診第二家醫(yī)院 再次頭顱CT：多發(fā)腔隙性腦梗死 給予阿司匹林、脫水降顱壓、輸液等治療，癥狀持續(xù)加重 5月24日上午： 出現(xiàn)嗜睡、排尿障礙，就診第三家醫(yī)院 頭DWI：多發(fā)后循環(huán)分布區(qū)梗死 治療：脫水降顱壓、輸液、導(dǎo)尿 5月24日晚10時(shí)： 轉(zhuǎn)至我院急診 緊急DSA高山既往史 高血壓10年，近兩年才開始規(guī)律服用降壓藥 糖尿病8年，近兩年應(yīng)用胰島素，未監(jiān)測血糖 未服用阿司匹林高山2008年6月24日，外院DWIBA未顯影RPICARVARVARVA造影：RVA止于小腦后下動(dòng)脈高山動(dòng)脈早期動(dòng)脈晚期高山L