骨科評估的原則與觀念ppt課件

1、我們必需經(jīng)過恰當(dāng)及全面系統(tǒng)的査體才干對一個患者的骨骼肌肉系統(tǒng)做完好評價。最常用的評價記錄方法是以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法，又稱為SOAP筆記。SOAP包括四個部分： 客觀資料subjective、客觀資料objective、評 估assessment和治療方案plan。全面骨骼肌肉評價病史視診 體格檢查運(yùn)動檢査 特殊檢査 反射和皮節(jié)分布 關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動Joint play movements 觸診 診斷性影像學(xué)檢査一 病史 問診提出的問題該當(dāng)易于了解且不會誘導(dǎo)患者。比如，檢査者不應(yīng)問：“這添加了他的苦楚嗎？，而應(yīng)該問：“他的苦楚有改動嗎？ 。檢査者應(yīng)一次只問一個問題，并在得到回答后開場下一個問題。

2、對于需求描畫的問題要用開放式的提問，對于細(xì)節(jié)性的問題要用閉合或直接的提問。直接問題常用來填補(bǔ)開放式問題里的細(xì)節(jié)信息，它們只需求諸如“是、“否一類詞的回答。1 主訴 患者感受最主要的苦楚，就診最主要的緣由或最明顯的病癥或和體征、性質(zhì)，以及繼續(xù)時間。主訴盡能夠用病人本人描畫的病癥，不用診斷用語。2 現(xiàn)病史和既往史 他第一次留意到此病癥是在什么時候？ 以前有沒有出現(xiàn)過一樣的問題？ 病癥發(fā)生時他在從事什么活動？ 當(dāng)時他能否覺察到任何特別的受傷機(jī)制？ 發(fā)生時他有聽到或覺得到什么嗎？ 最近在運(yùn)動方面能否有改動？ 家族中能否有人出現(xiàn)類似的病癥？3 時間 病癥是忽然出現(xiàn)還是漸漸出現(xiàn)？ 病癥繼續(xù)了多久？ 病癥是

3、繼續(xù)性還是延續(xù)性？ 病癥在何時出現(xiàn)？運(yùn)動前、運(yùn)動中、運(yùn)動后系統(tǒng)疼痛與肌肉骨骼疼痛的鑒別4 位置 能否用一根手指指出最痛之處？ 疼痛是一處還是多處？5 特性 疼痛的性質(zhì)鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等 疼痛的程度疼痛的視覺量表 疼痛能否放射至其他地方？ 如何可降低疼痛？ 如何會添加疼痛？ 病癥如何影響活動？疼痛描述與相關(guān)結(jié)構(gòu)疼痛描述與相關(guān)結(jié)構(gòu)疼痛類型疼痛類型結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)抽筋樣痛、酸痛、鈍痛肌肉鈍痛、酸痛韌帶、關(guān)節(jié)囊劇痛、放射痛神經(jīng)根劇痛、痛點(diǎn)清晰、閃電樣痛神經(jīng)灼熱痛、壓迫感、刺痛、酸痛交感神經(jīng)深部的、煩人的、鈍痛骨劇痛、嚴(yán)重疼痛、難以忍受骨折跳痛、彌漫性痛脈管系統(tǒng)疼痛分級一級：某些活動后疼痛二級：活動開場

4、熱身階段疼痛三級：活動期間或活動后疼痛，不影響活動四級：活動期間或活動后疼痛，影響活動五級：日常生活活動疼痛六級：休憩時繼續(xù)鈍痛，不影響睡眠七級：鈍痛影響睡眠疼痛的視覺量表疼痛的構(gòu)成要素6 個人處置 能否接受過治療？ 能否運(yùn)用過藥物？ 之前能否就醫(yī)？假設(shè)有，是誰？診斷是什么？ 對于此病癥，他本人有什么意見或想法？“紅旗病癥癌癥夜間持續(xù)疼痛、身體任一部位的持續(xù)疼痛、不明原因的體重減輕（如2周內(nèi)體重減輕4.5-6.8kg）、食欲不振、不明腫塊、不明原因的疲勞心血管呼吸急促、眩暈、胸部疼痛或負(fù)重感、身體任何部位的跳痛、四肢低位的持續(xù)性或劇烈的疼痛、足部蒼白和疼痛、腫脹（無受傷史）胃腸/泌尿生殖系經(jīng)常

5、腹痛或劇痛、經(jīng)常消化不良、經(jīng)常惡心或嘔吐、膀胱功能改變或異常（如尿路感染）、月經(jīng)不規(guī)律其他類發(fā)熱或夜間盜汗、近期嚴(yán)重的情緒波動、無外傷史的關(guān)節(jié)紅腫、妊娠神經(jīng)聽力改變、無受傷史的經(jīng)?；騽×翌^痛、視力改變（如模糊或失明）、吞咽或語言障礙、平衡和協(xié)調(diào)失?；虻?、突發(fā)性昏倒、突發(fā)性無力二 視診目的是能經(jīng)過視覺評價發(fā)現(xiàn)功能的妨礙與延續(xù)性的異常，獲得有用的相關(guān)信息。多數(shù)的望診、視診都包含正常站立姿態(tài)的評價。正常站立位視角范圍大，容易發(fā)現(xiàn)身體的非對稱情況，關(guān)鍵是判別這些情況與病變能否有關(guān)系。在視診時，要求患者應(yīng)該根據(jù)情況脫去外衣，充分暴露受檢部位，并行適宜的檢査。男患者最好只穿短褲，女患者最好只穿胸罩或胸衣

6、和短褲。明顯疼痛的表現(xiàn)維護(hù)異常生硬、在關(guān)節(jié)運(yùn)動和身體轉(zhuǎn)換姿態(tài)過程中，出現(xiàn)中斷或生硬。固定固定在一個完全伸展的位置，支撐與維持體重的異常分布。撫摸用手按在受傷的地方例如撫摸或按住受傷位置。怪相明顯疼痛的面部表情，有皺眉、瞇眼、嘴唇緊閉、嘴角向后緊繃和咬牙。嘆氣夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的面頰擴(kuò)張。正常身體的序列是怎樣的？有無明顯的畸形？畸形包括關(guān)節(jié)活動度受限如屈曲畸形，陳列異常如膝內(nèi)翻，骨骼外形的改動如骨折，或兩個關(guān)節(jié)面的構(gòu)造關(guān)系改動如半脫位和完全脫位。骨頭的輪廓與性質(zhì)能否正常并對稱？軟組織輪廓如肌肉、皮膚、脂肪能否正常并對稱？能否有明顯的肌肉萎縮？肢體的位置能否對等和平衡？比較四肢

7、的大小、外形、位置、萎縮情況、顏色和溫度。皮膚的顏色和質(zhì)地能否正常？在損傷或不溫馨區(qū)域的皮膚與他處能否有區(qū)別？有無任何瘢痕組織？這提示最近有無外傷或手術(shù)。病患活動關(guān)節(jié)時有無異常雜音？察看有無紅、腫或熱的表現(xiàn)？患者的面部表情如何？能否有害怕、不適或失眠的情況？患者能否情愿活動？動作形狀能否正常？假設(shè)不正常，是怎樣樣的不正常？三 體格檢查由于評價的査體部分需求觸及患者的身體，在某些病例中還能夠引起患者的不適感，因此在實施檢査前檢査者必需得到患者的一個有效的知情贊同書。檢査是為了確診或者排除前面根據(jù)病史和視診所做的初步診斷。檢査者在尋求與鑒別診斷具有一致性的病癥和體征時，這些檢査要系統(tǒng)性地進(jìn)展。 一

8、查體原那么 告知患者他要做什么檢查 先査健側(cè)非患部 先自動檢査，再被動檢査，最后等長抵抗運(yùn)動檢査 引起疼痛的檢査最后進(jìn)展 小心仔細(xì)地加壓以體驗終末覺得 由病史判別，讓患者做出相關(guān)的反復(fù)性或繼續(xù)性動作 在休憩位置做抗阻等長運(yùn)動 對于被動運(yùn)動和韌帶測試來說，動作的活動度和質(zhì)量都很重要 韌帶測試時，緩慢添加壓力并且反復(fù)得進(jìn)展。 進(jìn)展肌節(jié)測試時，至少維持收縮5秒鐘。 提示患者能夠不適甚至疼痛加劇 維護(hù)患者的尊嚴(yán) 必要時轉(zhuǎn)診需求進(jìn)一步醫(yī)療會診的“紅色警示標(biāo)志嚴(yán)重的繼續(xù)性疼痛無法受藥物或姿態(tài)調(diào)整而緩解的疼痛嚴(yán)重的夜間疼痛沒有外傷史的嚴(yán)重疼痛嚴(yán)重的痙攣連帶發(fā)生的心思問題二篩查 為了確保評價到一切病癥的來源，

9、特別是在沒有明確受傷史卻有病癥時，更應(yīng)全面進(jìn)展檢査。在這些情況下，系統(tǒng)篩查可以檢查出病癥轉(zhuǎn)移的能夠性。同樣地，針對疑心有病癥的部位，篩查也可以用來確定正確的診斷。 身體上半部分從頸部脊髓開場包括顳頜關(guān)節(jié)、肩胛、上肢、手指等部分。下半部分那么從腰椎開場直到腳趾。 篩查的目的是在判別能否存在從脊椎轉(zhuǎn)移到肢體的問題。以下情形需求進(jìn)展篩查 無受傷病史 有神經(jīng)根病癥 受傷并出現(xiàn)神經(jīng)根病癥 肢體覺得改動 脊髓病癥 病患有不正常的樣子 疑心有心思性疼痛病史視診斷定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問題？A.脊柱評價B.外周評價自動運(yùn)動被動運(yùn)動抗阻運(yùn)動自動運(yùn)動被動運(yùn)動抗阻運(yùn)動脊柱關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)測試肌節(jié)覺得測試篩

10、查自動運(yùn)動被動運(yùn)動 頸椎或腰椎抗阻運(yùn)動外周關(guān)節(jié)測試肌節(jié)覺得測試篩查特殊測試對特定的脊柱區(qū)域關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動觸診影像學(xué)檢查斷定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問題？特殊測試對特定的外周區(qū)域覺得測試反射關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動觸診影像學(xué)檢查篩查以排除來自其他組織的轉(zhuǎn)移病癥1.脊髓和神經(jīng)根神經(jīng)根是銜接周圍神經(jīng)和脊髓的部分，大部分會纏繞混合成神經(jīng)叢以構(gòu)成不同的周圍神經(jīng)。 每個神經(jīng)根的覺得分布區(qū)域稱為皮節(jié)；每個神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；每個神經(jīng)根所支配的骨頭或肌筋膜區(qū)域稱為骨節(jié)。皮節(jié)2.外周神經(jīng)混合周圍神經(jīng)（下運(yùn)動神經(jīng)元）損傷混合周圍神經(jīng)（下運(yùn)動神經(jīng)元）損傷* *的癥狀和體征的癥狀和體征運(yùn)動感覺交感神經(jīng)輕癱感覺喪失或有異常感覺汗

11、腺喪失（干燥）反射喪失血管運(yùn)動張力喪失：溫暖、發(fā)紅（早期）；發(fā)冷、變白（晚期）肌肉萎縮豎毛反應(yīng)消失喪失協(xié)同動作皮膚可呈鱗屑狀(早期)；薄、光滑和發(fā)亮(晚期）纖維化、攣縮和粘連皮膚皺褶變薄關(guān)節(jié)無力、不穩(wěn)指甲變化（有條紋、隆起、干的、脆的異常曲線、失去光澤）關(guān)節(jié)活動度下降、僵硬廢用性骨質(zhì)疏松潰瘍生長受影響*主要是軸突斷裂和神經(jīng)斷裂傷三特定關(guān)節(jié)的檢查 做運(yùn)動檢査時，檢査者有時需尋覓客觀證據(jù)，而有時那么需尋覓客觀證據(jù)。假設(shè)頸椎檢査提示明確的椎間盤病變，那么在上肢査體時，檢査者那么應(yīng)尋覓上肢肌力減退的體征客觀，而不用花較多時間嘗試引出疼痛反響客觀。相反，假設(shè)病史提示肌肉病變，那么檢査時應(yīng)注重疼痛的引出。

12、無論如何，檢查時不要脫漏任何組織，只需在少數(shù)情況下，系統(tǒng)化的檢查才需求調(diào)整。當(dāng)不確定病變部位時，應(yīng)該要做篩查，加上脊椎和其他關(guān)節(jié)的評價。沒有受傷史，并且有多個部位的疼痛，需求做篩查。在傷病的急性期無法接受完好的系統(tǒng)化檢查。1.自動運(yùn)動 自動運(yùn)動檢查患者自主地收縮肌肉以產(chǎn)生動作的才干，而且自動運(yùn)動本身就可以同時關(guān)節(jié)活動度、動作的控制、肌肉力量和患者的志愿，具有較高的診斷價值。檢查者在做自動運(yùn)動測試時要留意 在每一個運(yùn)動中患者何時或何處感到疼痛 運(yùn)動能否會添加疼痛的程度和性質(zhì) 患者對疼痛的反響 察看得到的受限程度 運(yùn)動方式 動作的節(jié)律和性質(zhì) 其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運(yùn)動 患者挪動身體的志愿2.被動運(yùn)動被動運(yùn)

13、動檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動地在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)挪動，也可視為生理上的或解剖上的動作。假設(shè)自動運(yùn)動和被動運(yùn)動的活動度相差較大，能夠的緣由包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等。檢查者在做被動運(yùn)動測試時要留意 在每一個運(yùn)動中患者何時或何處感到疼痛 能否運(yùn)動會加重疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì) 運(yùn)動的限制方式 運(yùn)動的終末覺得 其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運(yùn)動 可做出的運(yùn)動角度終末覺得檢查者測試每個被動運(yùn)動時，要在其關(guān)節(jié)活動范圍的終末時加上一個過度壓力來評價終末覺得。惰性組織的損傷類型 無痛，完好關(guān)節(jié)活動度 每個方向都痛，角度受限 某些方向動作會痛，且角度過大或過小 無痛，但角度受限3.等長抗阻運(yùn)動等長抗

14、阻運(yùn)動是關(guān)節(jié)檢査中最后一項檢查內(nèi)容。 這個測試需求靠肌肉做出有力的，靜態(tài)的等長的、可控制的自動收縮。經(jīng)常用來判別能否有收縮性組織出現(xiàn)問題，也用來檢査肌肉的神經(jīng)支配。等長抗阻運(yùn)動測試，檢查者應(yīng)記錄：能否引起疼痛，如有，疼痛的性質(zhì)和程度如何？收縮的力量如何？何種收縮出現(xiàn)病癥向心、等長、離心肌肉無力的緣由p肌肉拉傷p疼痛/反射抑制 p周圍神經(jīng)損傷 p神經(jīng)根損傷肌節(jié) p上運(yùn)動神經(jīng)元損傷 p肌腱病變 p撕裂傷 p心思要素影響姿態(tài)性肌肉和階段收縮性肌肉的特點(diǎn)肌肉易于緊張肌肉易于緊張 ( (姿勢性肌肉）姿勢性肌肉）肌肉易于無力肌肉易于無力 ( (階段收縮性肌肉）階段收縮性肌肉）主要功能為維持姿勢主要為階段收

15、縮功能與屈肌反射相關(guān)與伸肌反射相關(guān)主要為雙關(guān)節(jié)肌肉主要為單關(guān)節(jié)肌肉動作時迅速活化（時值短）動作時不迅速活化（時值長）容易變緊張、高張力、縮短或攣縮容易變得張力高、受抑制、無力不易萎縮易萎縮上運(yùn)動神經(jīng)元損傷的體征 痙攣 張力過高 反射亢進(jìn)深肌腱反射 病理征陽性 淺反射減弱或消逝 跖反射伸性雙側(cè)腦癱可收縮組織和神經(jīng)組織的損傷模型無痛，動作有力 疼痛，動作相對有力 疼痛，動作無力 無疼痛，動作無力四特殊測試在完成病史、視診和動作評價之后，對有問題的關(guān)節(jié)進(jìn)展特殊檢査。每個關(guān)節(jié)都有許多特殊檢査，可用于判別能否有特殊疾病、情況或損傷存在。這些特殊測試要有正確的結(jié)果，必需求靠檢查者的技巧和才干。特殊檢查運(yùn)用

16、確定前面推測的診斷 做出鑒別診斷 區(qū)分出有問題的構(gòu)造 了解異常的體征 找出較困難的病癥和體征五反射和皮節(jié)分布 做完特殊檢査后，檢査者可以測試淺、深腱反射和或病理反射，以檢査神經(jīng)或支配反射的神經(jīng)根。 假設(shè)以為患者的神經(jīng)系統(tǒng)是正常的，并不一定必需檢査反射及皮膚覺得定位。假設(shè)檢査者并不能確定能否存在神經(jīng)系統(tǒng)問題，那么應(yīng)該經(jīng)過 檢査反射及覺得來確定診斷。常用的淺反射檢查常用的深反射檢查常用的病理反射檢查六關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動 關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動的測試規(guī)那么 患者完全放松 檢查者也要放松，要用扎實但溫馨的方式抓握住患者 一次檢查一個關(guān)節(jié) 一次檢查一個運(yùn)動 先健側(cè) 固定一個關(guān)節(jié)面，活動另外一個關(guān)節(jié)面 動作要正常，不要強(qiáng)迫 動作不應(yīng)呵斥不溫馨七觸診 要想得到準(zhǔn)確的結(jié)果，必需保證在檢査時患者盡能夠地放松，這就要求患者的身體盡量放松。在做觸診過程中，檢査者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)： 區(qū)分肌肉的張力如腫脹和痙攣和質(zhì)地如痙攣、生硬、軟癱。 區(qū)分組織厚度 異常情形 壓痛點(diǎn)，特別是在急性期，施壓時一定要小心。 觸診皮溫的不同。最好用手背或手指來覺得，比較兩邊的差別。 觸診脈搏的跳動、震顫和部分肌肉的抽動。 組織的病理形