神經(jīng)病學上海交大ppt課件

1、Cerebral Vascular DiseaseCerebral Vascular Disease 各種病因使腦血管主要指腦動各種病因使腦血管主要指腦動脈發(fā)生病變導致腦的急性損害脈發(fā)生病變導致腦的急性損害 又稱為中風或卒中又稱為中風或卒中 Stroke or apoplexy Stroke or apoplexy 腦的分量：腦的分量： 占全身體重的占全身體重的2%-3%2%-3% 腦的血流量：腦的血流量： 占全身血流量占全身血流量15-20%15-20% 腦的氧糖耗量：占全身的腦的氧糖耗量：占全身的20-2520-25， 且?guī)缀鯚o氧糖貯藏且?guī)缀鯚o氧糖貯藏腦血管的入顱途徑腦血管的入顱途徑頸內(nèi)動

2、脈頸內(nèi)動脈 internal carotid artery internal carotid artery 系統(tǒng)系統(tǒng) 眼動脈眼動脈 optic arteryoptic artery 大腦前動脈大腦前動脈 anterior cerebral arteryanterior cerebral artery 前交通動脈前交通動脈 anterior communication arteryanterior communication artery 大腦中動脈大腦中動脈 middle cerebral arterymiddle cerebral artery 后交通動脈后交通動脈 posterior co

3、mmunication arteryposterior communication artery 脈絡膜前動脈脈絡膜前動脈 anterior choroidal arteryanterior choroidal artery 主要供應主要供應: : 眼及以下組織眼及以下組織 額葉額葉 frontal lobe frontal lobe 頂葉頂葉 parietal lobeparietal lobe 顳葉顳葉 temporal lobe temporal lobe 基底節(jié)基底節(jié) basal ganglionbasal ganglion 椎椎- -基底動脈基底動脈vertebral-basilar

4、 vertebral-basilar arteryartery系統(tǒng)系統(tǒng) 小腦后下動脈小腦后下動脈 posterior inferior cerebellar artery posterior inferior cerebellar artery 小腦前下動脈小腦前下動脈 anterior inferior cerebellar artery anterior inferior cerebellar artery 橋腦支橋腦支 pons arterypons artery 內(nèi)聽動脈內(nèi)聽動脈 internal auditory arteryinternal auditory artery 小腦上動

5、脈小腦上動脈 superior cerebellar artery superior cerebellar artery 大腦后動脈大腦后動脈 posterior cerebral arteryposterior cerebral artery 主要供應：枕葉主要供應：枕葉 occipital lobeoccipital lobe 腦干腦干 brain stembrain stem 小腦小腦 cerebellumcerebellum腦內(nèi)外側(cè)面的血液供應腦內(nèi)外側(cè)面的血液供應腦腦 的的 側(cè)側(cè) 枝枝 循循 環(huán)環(huán)基底動脈環(huán)基底動脈環(huán) the circle of Willisthe circle of

6、Willis 血管壁病變血管壁病變 心臟及血液動力學改動心臟及血液動力學改動 血液成分改動及血液流變學異常血液成分改動及血液流變學異常 其他其他 血管外要素血管外要素 顱外栓子顱外栓子 年齡年齡 TIATIA或卒中或卒中 高血壓或低血壓高血壓或低血壓 心臟病心臟病 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 糖尿病糖尿病 家族史家族史 高脂血癥高脂血癥 吸煙及酗酒吸煙及酗酒 肥胖肥胖 飲食要素飲食要素 口服避孕藥口服避孕藥 急性腦血管病的分類急性腦血管病的分類 出血性腦血管病出血性腦血管病 缺血性腦血管病缺血性腦血管病 高血壓性高血壓性 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜 一過性短暫性一過性短暫性 腦梗死腦梗死 腦出血腦出血 下腔出

7、血下腔出血 腦缺血發(fā)作腦缺血發(fā)作 （TIATIA） 動脈硬化性動脈硬化性 腦栓塞腦栓塞 腦血栓形成腦血栓形成 (Cerebral Hemorrhage)(Cerebral Hemorrhage)定義：定義： 指非外傷性腦本質(zhì)內(nèi)出血指非外傷性腦本質(zhì)內(nèi)出血病病 因因 高血壓高血壓 動脈硬化動脈硬化 動脈瘤動脈瘤臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 普通病癥：中年以上發(fā)病。起病忽然，普通病癥：中年以上發(fā)病。起病忽然， 動態(tài)起病，病勢兇險。動態(tài)起病，病勢兇險。 高顱壓征高顱壓征 intracranial hypertension sign intracranial hypertension sign 頭痛，嘔吐，血

8、壓升高，脈搏減慢，頭痛，嘔吐，血壓升高，脈搏減慢， 視乳頭水腫，認識妨礙視乳頭水腫，認識妨礙 易構(gòu)成腦疝易構(gòu)成腦疝 cerebral herniationcerebral herniation 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：神經(jīng)系統(tǒng)定位體征： 取決于血腫的部位、體積取決于血腫的部位、體積 局灶性神經(jīng)功能缺損基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊“三偏征三偏征 偏癱偏癱 hemiplegia hemiplegia 偏盲偏盲 hemiscotosis hemiscotosis 偏身覺得妨礙偏身覺得妨礙 hemihypesthesia hemihypesthesia腦葉腦葉 額葉額葉 顳葉顳葉 頂葉頂葉 枕葉枕葉 各具不

9、同缺各具不同缺損損腦干腦干 交叉性癱瘓交叉性癱瘓 hemiplegia hemiplegia alternatealternate小腦小腦 眩暈眩暈 vertigo vertigo 共濟失調(diào)共濟失調(diào) ataxia ataxia基底節(jié)區(qū)的血液供應基底節(jié)區(qū)的血液供應豆紋動脈的破裂成因豆紋動脈的破裂成因局灶性神經(jīng)功能缺損基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊“三偏征三偏征 偏癱偏癱 hemiplegia hemiplegia 偏盲偏盲 hemiscotosis hemiscotosis 偏身覺得妨礙偏身覺得妨礙 hemihypesthesia hemihypesthesia腦葉腦葉 額葉額葉 顳葉顳葉 頂葉頂

10、葉 枕葉枕葉 各具不同缺各具不同缺損損腦干腦干 交叉性癱瘓交叉性癱瘓 hemiplegia hemiplegia alternatealternate小腦小腦 眩暈眩暈 vertigo vertigo 共濟失調(diào)共濟失調(diào) ataxia ataxia診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 病史病史 高顱壓征：頭痛，嘔吐，血壓高高顱壓征：頭痛，嘔吐，血壓高 早期認識妨礙早期認識妨礙 局灶性定位體征局灶性定位體征 頭顱頭顱CTCT：腦本質(zhì)內(nèi)局灶性高密度病灶：腦本質(zhì)內(nèi)局灶性高密度病灶腦腦出出血血的的頭頭顱顱CTCT腦腦干干出出血血的的頭頭顱顱CTCT鑒鑒 別別 診診 斷斷 腦腫瘤腦腫瘤 其他腦血管病其他腦血管病 其他引

11、起昏迷的全身其他引起昏迷的全身性疾病性疾病治治 療療 原原 那么那么 防止再出血防止再出血 降顱壓降顱壓 控制血壓控制血壓 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 根據(jù)病情選擇手術(shù)根據(jù)病情選擇手術(shù)Subarachnoid HemorrhageSubarachnoid Hemorrhage定義定義 各種緣由引起的軟腦膜血管破各種緣由引起的軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制先天性動脈瘤破裂先天性動脈瘤破裂 動靜脈畸形出血動靜脈畸形出血 血血 液液 進進 入入 蛛蛛 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 下下 腔腔 動脈粥樣硬化性破裂動脈粥樣硬化性破裂 刺激刺激 刺激刺激 形成形成 腦膜腦

12、膜 血管壁血管壁 血凝塊血凝塊 腦血管腦血管 阻塞蛛網(wǎng)阻塞蛛網(wǎng) 痙攣缺血痙攣缺血 膜顆粒膜顆粒 腦水腫腦水腫 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 血管瘤破裂血管瘤破裂動脈瘤 動脈瘤動脈瘤 aneurysm 動靜脈畸形動靜脈畸形Arterionvenous malformation臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 年齡：任何年齡都有，多見于中青年，年齡：任何年齡都有，多見于中青年， 動態(tài)起病，開展迅速。動態(tài)起病，開展迅速。 顱內(nèi)高壓癥：猛烈頭痛，嘔吐，可有意顱內(nèi)高壓癥：猛烈頭痛，嘔吐，可有意 識妨礙識妨礙 腦膜刺激征腦膜刺激征 meningeal irritation meningeal irritation 其他相關(guān)

13、病癥例如：動眼神經(jīng)麻木其他相關(guān)病癥例如：動眼神經(jīng)麻木診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) - -病史：忽然起病病史：忽然起病, ,動態(tài)起病，急性開展動態(tài)起病，急性開展 - -頭痛頭痛, ,嘔吐嘔吐, ,認識妨礙認識妨礙 - -腦膜刺激征，腦膜刺激征， 普通沒有局灶性定位體征普通沒有局灶性定位體征 - -腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，均勻血性。腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，均勻血性。 - -頭顱頭顱鑒鑒 別別 診診 斷斷 腦出血腦出血 顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染治療原那么治療原那么降顱壓降顱壓控制血壓控制血壓防止血管痙攣防止血管痙攣 Cerebrovascular vasospasmCerebrovascular vasosp

14、asm維護胃粘膜維護胃粘膜預防復發(fā)酌情手術(shù)預防復發(fā)酌情手術(shù)定義定義 ： 頸動脈或椎動脈系統(tǒng)頸動脈或椎動脈系統(tǒng)- -過性供血缺乏，過性供血缺乏，導致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能妨礙，出現(xiàn)導致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能妨礙，出現(xiàn)相應的病癥及體征。普通病癥在相應的病癥及體征。普通病癥在5 5分鐘內(nèi)即分鐘內(nèi)即達頂峰，一次發(fā)作常繼續(xù)達頂峰，一次發(fā)作常繼續(xù)5-205-20分鐘，最長分鐘，最長不超越不超越2424小時，但可反復發(fā)作。小時，但可反復發(fā)作。transient ischemic attack ,TIAtransient ischemic attack ,TIA病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 微栓塞學說微栓塞學

15、說 血管痙攣血管痙攣 頸部動脈受壓頸部動脈受壓 血液動力學改動血液動力學改動 血液成分改動血液成分改動 心功能妨礙心功能妨礙一一 般般 特特 點點 好發(fā)于好發(fā)于50-7050-70歲。歲。 一次發(fā)作常繼續(xù)發(fā)作忽然、短暫、數(shù)秒一次發(fā)作常繼續(xù)發(fā)作忽然、短暫、數(shù)秒至至2424小時，常為小時，常為5-205-20分鐘。分鐘。 病癥完全恢復，不留意經(jīng)系統(tǒng)缺損體征。病癥完全恢復，不留意經(jīng)系統(tǒng)缺損體征。 常有反復發(fā)作史，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶常有反復發(fā)作史，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶病癥符合一定血管供應區(qū)的腦功能。病癥符合一定血管供應區(qū)的腦功能。 常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病

16、史。癥病史。不不 同同 表表 現(xiàn)現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)運動妨礙運動妨礙覺得妨礙覺得妨礙言語妨礙言語妨礙視覺妨礙視覺妨礙椎椎- -基動脈系統(tǒng)基動脈系統(tǒng)陣發(fā)性眩暈陣發(fā)性眩暈腦干病癥腦干病癥小腦病癥小腦病癥猝倒發(fā)作猝倒發(fā)作診診 斷斷根據(jù)病史及發(fā)病特點根據(jù)病史及發(fā)病特點鑒鑒 別別 診診 斷斷 部分性癲癇部分性癲癇 內(nèi)耳眩暈癥內(nèi)耳眩暈癥 心臟疾病心臟疾病治治 療療 病因治療病因治療 藥物治療藥物治療 腦血管擴張劑及擴容劑腦血管擴張劑及擴容劑 抗血小板聚集劑抗血小板聚集劑 抗凝治療抗凝治療 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 外科治療外科治療 Cerebral infarctionCerebral infarc

17、tion定義：定義： 指由于腦部血液供應妨礙，缺指由于腦部血液供應妨礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。血性壞死或腦軟化。病病 因因 動脈粥樣硬化性嚴重狹窄或閉塞動脈粥樣硬化性嚴重狹窄或閉塞 感染性脈管炎或膠元病感染性脈管炎或膠元病 血液的高凝血形狀血液的高凝血形狀 血液動力學改動血液動力學改動 顱外栓子顱外栓子atherothrombotic brain infarctionatherothrombotic brain infarction定定 義義 指腦動脈因動脈粥樣硬化而管腔狹指腦動脈因動脈粥樣硬化而管腔狹窄、閉塞，進而構(gòu)成血栓，呵斥腦部分

18、窄、閉塞，進而構(gòu)成血栓，呵斥腦部分急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧，軟急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，產(chǎn)生偏癱、失語等相應的局灶化壞死，產(chǎn)生偏癱、失語等相應的局灶性的神經(jīng)功能缺損。性的神經(jīng)功能缺損。病病 理理 半暗帶概念半暗帶概念 ischemic penumbraischemic penumbra 缺血性腦水腫缺血性腦水腫 ischemic edemaischemic edema“半暗帶半暗帶缺血區(qū)缺血區(qū)梗死灶梗死灶病病 理理 半暗帶概念半暗帶概念 ischemic penumbraischemic penumbra 缺血性腦水腫缺血性腦水腫 ischemic edemaischem

19、ic edema類類 型型 大面積梗死大面積梗死 分水嶺梗死分水嶺梗死 出血性梗死出血性梗死 多發(fā)性梗死多發(fā)性梗死臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 多見于老年人，長期高血壓，動脈硬化多見于老年人，長期高血壓，動脈硬化, ,糖尿病史糖尿病史 急性或亞急性起病，常于安靜形狀下起急性或亞急性起病，常于安靜形狀下起病病 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明確 發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作TIATIA史史臨臨 床床 類類 型型 完全性卒中完全性卒中(complete stroke) 進展性卒中進展性卒中(progressive stroke) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失可逆性缺血性神經(jīng)功能

20、缺失(reversible ischemic neurological deficit, RIND)診診 斷斷 病史病史 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 頭顱頭顱CT CT 或或 MRIMRI腦堵塞的頭顱腦堵塞的頭顱CT鑒鑒 別別 診診 斷斷 腦出血腦出血 腦栓塞腦栓塞 顱內(nèi)占位顱內(nèi)占位治治 療療 原原 那么那么去除血栓或防止血栓進展去除血栓或防止血栓進展及減少堵塞范圍及減少堵塞范圍急急 性性 期期 治治 療療 溶栓溶栓 thrombolysis thrombolysis 腦堵塞急性期腦堵塞急性期6 6小時之內(nèi)小時之內(nèi) 降纖降纖 defibrination defibrination 蛇毒制

21、劑蛇毒制劑 抗凝抗凝 anticoagulation anticoagulation 肝素、低分子肝素、肝素、低分子肝素、 華法令華法令 抗血小板活性抗血小板活性-阿司匹林、噻氯匹定、波力維阿司匹林、噻氯匹定、波力維 血液稀釋、擴張腦血管血液稀釋、擴張腦血管 關(guān)于腦維護關(guān)于腦維護 控制血壓控制血壓 減輕缺血性水腫減輕缺血性水腫 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥血液的凝固和溶解凝凝 血血 系系 統(tǒng)統(tǒng)纖纖 溶溶 系系 統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)源性FaF外源性FF凝血酶纖維纖維蛋白蛋白纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活抑制酶(PAI)纖維蛋白纖維蛋白溶解產(chǎn)物溶解產(chǎn)物a凝血酶原纖溶酶原激活酶(PA)uPAR尿激酶纖溶酶原激活酶(u-PA)

22、溶栓治療的順應癥溶栓治療的順應癥rt-PA(rt-PA(栓體舒栓體舒) ) 病人從發(fā)病到接受治療的間隔時間病人從發(fā)病到接受治療的間隔時間 DWI 年齡年齡 80歲歲康康 復復 期期 治治 療療 繼續(xù)改善腦循環(huán)，促進腦代謝治療繼續(xù)改善腦循環(huán)，促進腦代謝治療 治療各種誘發(fā)?。焊哐獕?、糖尿病、治療各種誘發(fā)?。焊哐獕?、糖尿病、 高脂血癥等高脂血癥等 加強癱肢功能訓練，提高生存質(zhì)量。加強癱肢功能訓練，提高生存質(zhì)量。定義：定義： 是指各種栓子血液中各種異是指各種栓子血液中各種異常固體、液體、氣體隨血流進入常固體、液體、氣體隨血流進入腦動脈呵斥血流阻塞引起相應供血腦動脈呵斥血流阻塞引起相應供血區(qū)腦組織壞死而

23、呵斥腦功能妨礙。區(qū)腦組織壞死而呵斥腦功能妨礙。Cerebral embolismCerebral embolism病病 因因 心源性心源性 非心源性非心源性臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 年齡不限年齡不限 起病急，幾秒至幾分鐘達頂峰起病急，幾秒至幾分鐘達頂峰 發(fā)病時常有短暫認識不清，癲癇發(fā)作發(fā)病時常有短暫認識不清，癲癇發(fā)作 病癥及體征取決于栓塞血管所支配的供血區(qū)病癥及體征取決于栓塞血管所支配的供血區(qū)的神經(jīng)功能，的神經(jīng)功能， 嚴重程度與栓子大小、性質(zhì)、數(shù)量、阻塞部嚴重程度與栓子大小、性質(zhì)、數(shù)量、阻塞部位有關(guān)位有關(guān) 常有伴發(fā)與栓子有關(guān)的病癥常有伴發(fā)與栓子有關(guān)的病癥實實 驗驗 室室 檢檢 查查 心電圖心電圖

24、 CTCT或或MRIMRI DSADSA等等診診 斷斷 起病方式起病方式 體征體征 伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病 實驗室檢查實驗室檢查鑒鑒 別別 診診 斷斷 腦出血腦出血 癲癇癲癇治治 療療 針對血栓針對血栓 針對病因針對病因 腦梗死腦梗死 腦栓塞腦栓塞 腦出血腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 老年多見老年多見 壯年壯年 老年老年 老年多見老年多見 青壯年或老年青壯年或老年常見病因常見病因 A粥樣硬化粥樣硬化 風心房顫風心房顫 高血壓高血壓A粥樣硬化粥樣硬化 A瘤瘤 AVM A硬化硬化 TIA史史 常有常有 可有可有 多無多無 多無多無起病情況起病情況 安靜安靜 不定不定 活動，激動

25、活動，激動 同左同左起病起病 較緩較緩 急急 急急 急急昏迷昏迷 常無或輕常無或輕 短暫短暫 常有常有 常有常有頭痛頭痛 多無多無 少有少有 常有，重常有，重 猛烈猛烈嘔吐嘔吐 少少 少少 多多 最多最多血壓血壓 正?；蚋哒；蚋?多正常多正常 明顯高明顯高 高高眼底眼底 A硬化硬化 動脈栓塞動脈栓塞 A硬化，出血硬化，出血 可出血可出血偏癱偏癱 多見多見 多見多見 多見多見 無無頸強直頸強直 無無 無無 可有可有 明顯明顯腦脊液腦脊液 多正常多正常 多正常多正常 壓力高，可血性壓力高，可血性 壓力高，血性壓力高，血性CT 低密度低密度 低密度低密度 高密度高密度 蛛網(wǎng)膜下腔高密度影蛛網(wǎng)膜下腔

26、高密度影 病例一病例一患者男，患者男，7979歲。于入院前歲。于入院前6 6小時晨醒時，自覺左手乏力，小時晨醒時，自覺左手乏力， 不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清， 無頭痛惡心嘔吐，無認識不清，無四肢抽搐，病癥逐漸加重無頭痛惡心嘔吐，無認識不清，無四肢抽搐，病癥逐漸加重 我院急診，收治入院。我院急診，收治入院。 既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg180/120mmHg， 平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心

27、房顫史。 體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好， 眼震眼震- -，左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸，左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢近端肌力軟，左側(cè)上肢近端肌力00，遠端肌力，遠端肌力0 0 ，左下肢近端肌力，左下肢近端肌力0,0,遠端遠端0,0,右側(cè)肢體肌力右側(cè)肢體肌力0,0,雙側(cè)肢體肌張力等對，左側(cè)巴氏癥雙側(cè)肢體肌張力等對，左側(cè)巴氏癥(+),(+),左側(cè)偏身覺得減退左側(cè)偏身覺得減退,BP150/90mmHg,BP150/90mmHg。 輔助檢查：頭顱輔助檢查：頭顱CTCT示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影。示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影。 分析思索分析思索 1 1請做出診斷及診斷根據(jù)？請做出診斷及診斷根據(jù)？ 2 2需與哪些疾病相鑒別？需與哪些疾病相鑒別？ 3 3治療原那么是什么