異常產程識別及處理

1、張曉紅張曉紅北京大學人民醫(yī)院產科北京大學人民醫(yī)院產科 100044Z1倡導自然分娩倡導自然分娩 促進陰道分娩，降低剖宮產率促進陰道分娩，降低剖宮產率陰道分娩管理的難度陰道分娩管理的難度 產程發(fā)動時間不可控產程發(fā)動時間不可控-夜長夢多夜長夢多 產程時間長（產程時間長（11-12小時）小時）-交接班、不同班交接班、不同班次處理產程風格不同次處理產程風格不同 產程管理產程管理-何時該回頭何時該回頭 任何班次均有處理肩難產、新生兒復蘇、產任何班次均有處理肩難產、新生兒復蘇、產后出血的能力后出血的能力2我們該做什么？我們該做什么？孕期管理、控制胎兒體重孕期管理、控制胎兒體重提高產程管理水平提高產程管理水

2、平 警惕難產警惕難產 識別難產識別難產 處理和轉化難產處理和轉化難產提高陰道助產水平提高陰道助產水平提高新生兒復蘇水平提高新生兒復蘇水平提高產后出血處理水平提高產后出血處理水平 3分娩要素分娩要素臨產前評估臨產前評估 產道產道 胎兒胎兒臨產后評估臨產后評估 產力產力 精神心理精神心理 產道產道 胎兒胎兒4分娩要素分娩要素產道：骨盆不可改變，難以準確估量產道：骨盆不可改變，難以準確估量胎兒：大小可控（孕期管理）胎兒：大小可控（孕期管理） 胎產式孕期有可能糾正胎產式孕期有可能糾正 胎方位產程中可以變化胎方位產程中可以變化產力：可以調整及改變產力：可以調整及改變 受頭盆影響受頭盆影響 受體力、心理的

3、影響受體力、心理的影響 藥物影響藥物影響精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐懼精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐懼 信心、支持信心、支持5要打有準備的仗：骨盆評估要打有準備的仗：骨盆評估入口平面：骶恥外徑、髂前上棘間徑、髂嵴間徑入口平面：骶恥外徑、髂前上棘間徑、髂嵴間徑中骨盆平面：坐骨棘間徑，坐骨切跡中骨盆平面：坐骨棘間徑，坐骨切跡出口平面：恥骨弓角度，坐骨結節(jié)間徑，出口后矢狀出口平面：恥骨弓角度，坐骨結節(jié)間徑，出口后矢狀徑徑米氏菱形窩米氏菱形窩骶骨曲度和翹度骶骨曲度和翹度骨盆傾斜度骨盆傾斜度67體態(tài)體態(tài) 身高（身高（145cm)145cm)、步態(tài)、步態(tài) 有無脊柱及關節(jié)畸形有無脊柱及關節(jié)畸形 米

4、氏菱形窩是否對稱米氏菱形窩是否對稱 尖腹或懸垂腹等尖腹或懸垂腹等骨盆測量骨盆測量 發(fā)現(xiàn)狹窄骨盆發(fā)現(xiàn)狹窄骨盆米氏米氏菱形窩菱形窩9.4 10.5cm非對稱非對稱佝僂病骨盆佝僂病骨盆扁平骨盆扁平骨盆正常骨盆正常骨盆8上下徑線反映骶骨長度上下徑線反映骶骨長度橫徑橫徑+1cm=+1cm=中骨盆橫徑中骨盆橫徑 ( (坐骨棘間徑坐骨棘間徑) )直直型型淺淺弧弧中中弧弧深深弧弧上上凸凸鉤鉤型型7.33%15.33%女性女性 多為扁平多為扁平22%10%多為猿型多為猿型10.33%多為扁平多為扁平33%骶骨曲度骶骨曲度 長長 度度7.7-13.7cm9.9cm11.4cm10.2cm910骶骨節(jié)數(shù)骶骨節(jié)數(shù)正常

5、正常 5 5節(jié)節(jié) 66%66%； 6 6節(jié)節(jié) 次之次之 腰椎骶化腰椎骶化 17.7%17.7% 尾椎骶化尾椎骶化 14%14% 4 4節(jié)節(jié) 第一骶椎腰化第一骶椎腰化 7-87-8節(jié)節(jié) 第二及第三尾椎骶化第二及第三尾椎骶化11骶骨翹度骶骨翹度 （一）（一）骶骨上下端連線骶骨上下端連線 與垂直線角度與垂直線角度 正常：正常：40-4940-49度度 占占48%48% 正常正常40度度-49度度 48%12骶骨翹度骶骨翹度 （二）（二） 過小過小40度度 34%4040度度 ：翹度過小翹度過小 占占34%34%翹度越小翹度越小 前后徑越短前后徑越短 13過大過大50度度 18%骶骨翹度骶骨翹度 （三

6、）（三）骶骨翹度過大骶骨翹度過大 5050度度 占占18% 18% 骶骨翹度越大骶骨翹度越大 骨盆前后徑越長骨盆前后徑越長骶骨骶骨翹度過翹度過大大 骶骶岬岬前突前突, ,入口入口前前后徑變短后徑變短 14骨盆傾斜度（一）骨盆傾斜度（一）平臥時：平臥時： 入口平面入口平面 與垂直面夾角與垂直面夾角非孕時：非孕時：50-5550-55度度孕晚期：孕晚期：3-5度度7070度：傾斜度過大度：傾斜度過大15骨盆傾斜度（二）骨盆傾斜度（二）傾斜度過大傾斜度過大7070度度 * 阻礙兒頭入盆阻礙兒頭入盆 難產難產 * * 產力方向改變產力方向改變 產軸向下、后產軸向下、后 嚴重會陰裂傷嚴重會陰裂傷16骨盆

7、傾斜度（三）骨盆傾斜度（三） 骨盆傾斜度增大臨床表現(xiàn)骨盆傾斜度增大臨床表現(xiàn) 懸垂腹懸垂腹背部腰骶交界處向內背部腰骶交界處向內 深陷，骶骨上翹，平深陷，骶骨上翹，平 臥硬床時，手拳可從臥硬床時，手拳可從 腰部通過。腰部通過。假騎跨現(xiàn)象假騎跨現(xiàn)象平臥時，恥骨聯(lián)合下平臥時，恥骨聯(lián)合下 降降1-2cm,1-2cm,更接近產床更接近產床1718骨盆傾斜度（五）骨盆傾斜度（五）傾斜度過小傾斜度過小 2500g FW 2500g BPD 9.6cm BPD 9.6cm FL 7.6cmFL 7.6cm 80% FW 3500g 80% FW 3500g FW= BPDcm x 900 - 5200 FW=

8、BPDcm x 900 - 5200 誤差誤差250g250g 28宮高宮高, ,腹圍腹圍: : FW= FW=宮高宮高cm xcm x腹圍腹圍cmcm250g250g 宮高宮高cm + cm + 腹圍腹圍cm 140 cm 140 80% 4000g 80% 4000g 宮高宮高cm + cm + 腹圍腹圍cm 135 cm 135 BPD+FL 17 BPD+FL 17 巨大兒巨大兒 可能大可能大29 產前頭盆關系的評估產前頭盆關系的評估 頭盆評分頭盆評分 于產前評定骨盆與胎兒大小于產前評定骨盆與胎兒大小 兩項評分兩項評分 30骨盆骨盆 骶恥骶恥 DC TO +后矢后矢 出口出口 評分評分

9、大小大小 外徑外徑 狀徑狀徑 前后徑前后徑正常正常 19.5 13.5 9 18 12 6正正 常常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12 5臨臨 界界 18 11.5 7.5 15 10.5 4輕度窄輕度窄 17.5 11 7 14 10 3中度窄中度窄 17 10.5 6.5 13 9.5 2重度窄重度窄 16.5 10 6 12 9 131 胎兒體重胎兒體重(g) BPD(cm) (g) BPD(cm) 評分評分 25002500250250 9.2 4 = 9.6 = 9.6 1 1 兩項評分兩項評分 8 8分分 頭盆相稱頭盆相稱 6-76-7分分 輕

10、微不稱輕微不稱 試產試產 5 5分分 嚴重不稱嚴重不稱 剖宮產剖宮產32 枕前位枕前位 3 強強 3 枕橫位枕橫位 2 中中 2 枕后位枕后位 1 弱弱 1 高直位高直位 0 面面 位位 0胎方位胎方位評分評分 產力產力 評分評分 四項評分四項評分 1313分分 正常正常 1010分分 試產試產 101.5cm 1.5cm 相稱相稱 1 11.5cm 1.5cm 多數(shù)相稱多數(shù)相稱 0. 50. 51cm 1cm 試產試產, ,不稱發(fā)生率不稱發(fā)生率 0 00.5cm 0.5cm 多數(shù)不相稱多數(shù)不相稱骨盆測量一定準確嗎？骨盆測量一定準確嗎？胎兒大小估計一定準確嗎？胎兒大小估計一定準確嗎？信息獲得越

11、多，擔心越多，不敢試產信息獲得越多，擔心越多，不敢試產3435銜接銜接 EngagementEngagement下降下降 descentdescent俯曲俯曲 flexionflexion內旋轉內旋轉 internal rotationinternal rotation仰伸仰伸 extensionextension復位及外旋轉復位及外旋轉 restitutionrestitution，external rotationexternal rotation 分娩機轉分娩機轉 mechanism of labormechanism of labor 3611cm 13cm 12.75cm9.511.

12、313.3正常銜接正常銜接兒頭兒頭枕額徑枕額徑在骨盆入口平面在骨盆入口平面 橫（斜）徑橫（斜）徑枕前枕前( (* *橫、橫、* *后）位后）位37 異常銜接異常銜接 1 1 （高直）高直）與前后徑銜接與前后徑銜接 高直位高直位高直前位高直前位: :胎兒小、產力好，有可胎兒小、產力好，有可能從陰道分娩！能從陰道分娩！ 高直高直后后位位不能陰道分娩不能陰道分娩 剖宮產剖宮產38 兒頭極度仰伸兒頭極度仰伸 面先露面先露 頦前位頦前位 有陰道分娩可能有陰道分娩可能持續(xù)性頦后位持續(xù)性頦后位不能陰道分娩不能陰道分娩異常銜接異常銜接 239異常銜接異常銜接 3 3（傾勢不均）（傾勢不均） 前前頂骨入盆頂骨入

13、盆 前前不均傾不均傾 前不均傾前不均傾 一旦確診一旦確診 剖宮產剖宮產40異常銜接異常銜接 3 3 后頂骨入盆后頂骨入盆 后不均傾后不均傾 后不均傾后不均傾有陰道分娩可能有陰道分娩可能41 中骨盆平面各徑線中骨盆平面各徑線橫徑橫徑10cm10cm 前后徑前后徑 11.5cm11.5cm 11.311.39.59.31312.7511入口平面入口平面42下降下降 descent descent 受阻受阻俯屈俯屈flexionflexion受阻受阻俯屈俯屈 flexionflexion枕額徑枕額徑 枕下前囟徑枕下前囟徑 11.3cm 11.3cm 9.5cm 9.5cm 異常：異常： 高直位高直位

14、 ( (前、后）前、后） 胎頭俯屈胎頭俯屈 flexion 11.39.543內旋轉內旋轉 兒頭前后徑（兒頭前后徑（9.5cm) 9.5cm) 適應中骨盆平面前后徑適應中骨盆平面前后徑(11.5cm)(11.5cm) 胎頭內旋轉胎頭內旋轉 internal rotationinternal rotation45度度枕前位枕前位 向前向前旋轉旋轉 45 45 度度枕橫（后）位枕橫（后）位 向前旋轉向前旋轉9090（135135）度）度異常：異常： 持續(xù)性持續(xù)性枕橫（后）位枕橫（后）位44胎方位的變化胎方位的變化產力產力識別難產識別難產 異常產程的識別：母兒臨床表現(xiàn)異常產程的識別：母兒臨床表現(xiàn)胎膜

15、早破，兒頭高?。喝肟谄矫骖^盆不稱胎膜早破，兒頭高?。喝肟谄矫骖^盆不稱產程中產婦過早屏氣用力：枕后位、不均傾產程中產婦過早屏氣用力：枕后位、不均傾產婦消耗產婦消耗 疲憊、煩躁、休息差、進食少、過度消耗疲憊、煩躁、休息差、進食少、過度消耗 腸脹氣、尿儲留腸脹氣、尿儲留 電解質紊亂、酮癥、酸中毒電解質紊亂、酮癥、酸中毒宮頸水腫宮頸水腫感染感染產程停滯產程停滯45異常產程的識別：母兒臨床表現(xiàn)異常產程的識別：母兒臨床表現(xiàn)胎兒宮內窘迫胎兒宮內窘迫胎頭下降停滯胎頭下降停滯陰道檢查：骨縫重疊陰道檢查：骨縫重疊 產瘤形成產瘤形成 胎兒骨質胎兒骨質 胎方位異常胎方位異常46異常產程的識別：正常產程圖異常產程的識別

16、：正常產程圖潛伏期：開始規(guī)律宮縮至宮口擴張潛伏期：開始規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。 平均平均2-3h擴張擴張1cm 約需約需8h活躍期：宮口擴張活躍期：宮口擴張3-10cm 加速期加速期 3-4cm 1.5h 最大加速期最大加速期 4-9cm 2h 減速期減速期 9-10cm 0.5h第二產程：宮口開全至胎兒娩出第二產程：宮口開全至胎兒娩出 1h47異常產程的識別：正常產程圖異常產程的識別：正常產程圖宮頸擴張宮頸擴張兒頭下降兒頭下降潛伏期潛伏期規(guī)律宮縮至規(guī)律宮縮至3cm 8h潛伏期潛伏期活躍期活躍期加速期加速期3-4cm 1.5h最大加速期最大加速期4-9cm 2h加速期加速期 0.86cm/h

17、減速期減速期9-10cm 0.5h急速下降期急速下降期第二產程第二產程10cm至胎兒至胎兒娩出娩出 1h48異常產程的識別：正常產程圖異常產程的識別：正常產程圖警戒線：宮口開大警戒線：宮口開大3cm時間后時間后4h為預期宮口開全的時為預期宮口開全的時間，兩者連線為警戒線。間，兩者連線為警戒線。處理線：警戒線后處理線：警戒線后4h處再做一條與警戒線平行的線處再做一條與警戒線平行的線兩條線之間區(qū)域：警惕難產兩條線之間區(qū)域：警惕難產越過處理線：積極處理難產越過處理線：積極處理難產4950Latent phaseActive phaseIII stage 產程圖產程圖 partogram先先 露下降程

18、度露下降程度cm宮頸擴張程度宮頸擴張程度cm胎頭下降曲線胎頭下降曲線潛伏期潛伏期活躍期活躍期加速階段加速階段最大傾斜階段最大傾斜階段減速階段減速階段第二產程第二產程小時小時異常產程的識別：異常產程圖異常產程的識別：異常產程圖潛伏期延長：初產婦潛伏期延長：初產婦16h，經(jīng)產婦，經(jīng)產婦8h活躍期延長：初產婦活躍期延長：初產婦8h，經(jīng)產婦，經(jīng)產婦4h 宮頸擴張速度宮頸擴張速度1cm/h活躍期停滯：活躍期停滯：2h第二產程延長：初產婦第二產程延長：初產婦2h，經(jīng)產婦，經(jīng)產婦1h總產程延長：超過總產程延長：超過24h51異常產程的識別：幾個問題異常產程的識別：幾個問題潛伏期從何時開始？潛伏期從何時開始？

19、 規(guī)律宮縮伴進行性宮口擴張和先露下降規(guī)律宮縮伴進行性宮口擴張和先露下降 主觀性主觀性 回顧性回顧性 需動態(tài)觀察需動態(tài)觀察活躍期從何時開始？活躍期從何時開始？肛查還是陰道檢查？肛查還是陰道檢查？ 肛查需經(jīng)驗，判斷坐骨棘及骨盆情況更為準確肛查需經(jīng)驗，判斷坐骨棘及骨盆情況更為準確 陰道檢查更易學，但兒頭下降情況判斷受影響陰道檢查更易學，但兒頭下降情況判斷受影響5253 產程產程 I I程程 IIII程程 IIIIII程程 潛伏期潛伏期 活躍期活躍期延長延長hr 16 8 hr 16 8 2 2 停滯停滯hr - 2 1 -hr - 2 1 -處理處理hr 8 4 1 30hr 8 4 1 30方法方

20、法 休息休息 一查一查 內診內診 手手 取取 難產難產? ? 二破二破 S+3 1cm/h1cm/h ) ) 宮口開大宮口開大6cm6cm第二產程第二產程延緩：延緩： 初產婦先露下降初產婦先露下降1cm/h 1cm/h 經(jīng)產婦先露下降經(jīng)產婦先露下降2cm/h 2cm/h 停滯：停滯： 宮口開大宮口開大6cm 6cm 初產婦初產婦 11小時；小時； 經(jīng)產婦經(jīng)產婦 半小時半小時 先露下降無進展。先露下降無進展。55難產的結果難產的結果占初次剖宮產指征的占初次剖宮產指征的50%50%美國總體剖宮產率美國總體剖宮產率 19801980年代攀升顯著年代攀升顯著 19881988年達高峰年達高峰 1996

21、1996年年 19981998年年 24.7% 20.7% 14.6%24.7% 20.7% 14.6% 再次剖宮產再次剖宮產 8989年年 9696年年 18.9% 28.3% 18.9% 28.3% 全民健康目標：全民健康目標： 9797年年 20102010年年 初次初次 17.8% 15.5%17.8% 15.5% 再次再次 71% 63%71% 63%56潛伏期宮頸擴張活躍期強鎮(zhèn)靜劑正常 16h有延長傾向(8h)或已延長(16h)（哌替啶或安定）無進展 有進展無進展 有進展明顯頭盆不稱或宮頸難產無頭盆不稱宮頸已容受或擴張2cm無進展有進展剖宮產人工破膜催 產 素剖宮產 潛伏期異常潛伏

22、期異常 的處理的處理4小時小時PV：57 宮縮乏力處理公式宮縮乏力處理公式 潛伏期潛伏期 產婦疲勞酌情休息產婦疲勞酌情休息 哌替啶哌替啶 100mg im100mg im 假宮縮假宮縮 宮縮消失宮縮消失, ,等待等待 高張宮縮高張宮縮 調整后觀察調整后觀察58以以補液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎：補液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎： 85%85%進入活躍期；進入活躍期； 10%10%宮縮停滯；宮縮停滯； 5%5%仍不規(guī)律宮縮需要應用催產素仍不規(guī)律宮縮需要應用催產素59 休息休息4 4小時后小時后 內診內診 v 一查一查 * * 查骨盆：查骨盆： * * 查胎頭查胎頭: :兒頭變形兒頭變形, ,顱骨重疊顱骨重疊 頭盆

23、不稱頭盆不稱 剖宮產剖宮產 查胎方位查胎方位: :枕橫枕橫( (后后) )位位 手轉兒頭或側臥位手轉兒頭或側臥位 高直后、前不均傾高直后、前不均傾 剖宮產剖宮產 查兒頭高低位置；查兒頭高低位置； 60* * 查宮頸：查宮頸： 宮頸水腫宮頸水腫 1%1%普魯卡因（利多卡因）普魯卡因（利多卡因） 10-20ml 10-20ml + + 阿托品阿托品1mg 1mg 宮頸多點封閉宮頸多點封閉頭盆相稱頭盆相稱 二破二破: : 人工破水人工破水61人工破膜人工破膜促使兒頭下降，更充分壓迫宮頸促使兒頭下降，更充分壓迫宮頸了解羊水形狀了解羊水形狀62v 三點滴三點滴 觀察觀察3030, ,產力差時加用產力差時

24、加用 縮宮素點滴縮宮素點滴 有效宮縮有效宮縮 2-42-4 自娩自娩 助產助產 經(jīng)處理宮口擴張未達經(jīng)處理宮口擴張未達1.2cm/hr1.2cm/hr 剖宮產剖宮產63催產素催產催產素催產主要的藥物處理方法主要的藥物處理方法加強宮縮，縮短宮縮間隔加強宮縮，縮短宮縮間隔64宮頸擴張活躍期 胎兒娩出期胎頭下降加速延緩或阻滯正常 8小時無明顯頭盆不稱 無進展有進展嚴重胎頭位置異常（高直后位、前不均傾位、頦后位、額位）明顯頭盆不稱無嚴重胎頭位置異常無進展 有進展剖宮產人工破膜剖宮產催產素剖宮產 宮頸擴張宮頸擴張延緩或阻滯延緩或阻滯 的處理的處理停滯、進展緩慢、停滯、進展緩慢、4 4小時未開全小時未開全陰道檢查陰道檢查嚴重胎頭位置異常嚴重胎頭位置異常（高直后位、（高直后位、 前不均傾、前不均傾、 頦后位、額位）頦后位、額位）無進展無進展12 2365第二產程處理第二產程處理避免母體疲倦避免母體疲倦改變母體體位改變母體體位認識和治療胎位異常認識和治療胎位異常調整阻滯麻醉調整阻滯麻醉考慮開始使用催產素考慮開始使用催產素66 第二產程異常及處理第二產程異常及處理 第二產程延長第二產程延長: