革蘭氏陰性多重耐藥菌感染與治療

1、G-多重耐藥菌感染與替加環(huán)素臨床應(yīng)用多重耐藥菌感染與替加環(huán)素臨床應(yīng)用細(xì)菌結(jié)構(gòu)示意圖G+ vs G- 的結(jié)構(gòu)區(qū)別：細(xì)胞壁厚度不同革蘭陽(yáng)性菌（革蘭陽(yáng)性菌（G+）革蘭陰性菌（革蘭陰性菌（G-）革蘭氏染色紫色伊紅色細(xì)胞壁厚度厚薄肽聚糖層數(shù)多，15-50層少，1-3層肽聚糖含量多，占細(xì)胞壁50%-80%少，占細(xì)胞壁10%-20%代表細(xì)菌金黃色葡萄球菌大腸桿菌常用抗菌藥物作用機(jī)制細(xì)菌耐藥 細(xì)菌耐細(xì)菌耐藥（藥（Resistance to Resistance to DrugDrug）是指細(xì)菌對(duì)于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。 天然耐藥天然耐藥：鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗生素天然耐

2、藥；腸道G-桿菌對(duì)青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素（包括替加環(huán)素）均不敏感。 獲得性耐藥獲得性耐藥：是由于細(xì)菌與抗生素接觸后產(chǎn)生的耐藥性，使其不被抗生素殺滅，如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶而耐藥。多重耐藥細(xì)菌分類 多重耐藥（MDR）：指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類； 廣泛耐藥（XDR ）：介于MDR和PDR之間 的耐藥細(xì)菌；只對(duì)個(gè)別藥物敏感，如CRE； 泛耐藥（PDR）：細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有藥物耐藥；粗略估算，耐藥細(xì)菌感染將造成全球GDP下降1.4%-1.6%。WHO2014細(xì)菌耐藥機(jī)制1、產(chǎn)生滅活酶：破壞藥物、產(chǎn)生滅活酶：破

3、壞藥物2、藥物作用靶位改變、藥物作用靶位改變3、膜通透性降低、膜通透性降低4、藥物外排增加、藥物外排增加常見(jiàn)的抗菌藥物滅活酶1、-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶類（最重要）酶類（最重要）2、氨基糖苷類鈍化酶、氨基糖苷類鈍化酶3、甲基化酶、甲基化酶Ambler分類代表性酶主要特點(diǎn)A類超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）最常見(jiàn)絲氨酸碳青霉烯酶（KPC）最早由肺炎克雷伯菌產(chǎn)生B類金屬-內(nèi)酰胺酶需要金屬離子（Zn2+）發(fā)揮活性C類頭孢菌素酶（AmpC）水解頭孢菌素為主D類絲氨酸碳青霉烯酶（OXA）主要由腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬等產(chǎn)生我國(guó)最常見(jiàn)的多重耐藥G-桿菌 腸桿菌科細(xì)菌： 大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌、 腸桿菌屬、 變形

4、桿菌屬、 沙門菌屬 非發(fā)酵糖細(xì)菌 鮑曼不動(dòng)桿菌、 銅綠假單胞菌、 嗜麥芽窄食單胞菌均可產(chǎn)ESBLs、AmpC、碳青霉烯酶常用抗G-多重耐藥菌藥物種類種類常用藥物常用藥物作用機(jī)制作用機(jī)制酶抑制劑復(fù)合制劑頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、厄他培南頭孢菌素類頭孢吡肟喹諾酮類莫西沙星抑制細(xì)菌DNA合成氨基糖苷類阿米卡星抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成替加環(huán)素泰閣、澤坦、力星、天解多黏菌素多黏菌素B、E破壞細(xì)胞膜完整性細(xì)菌藥敏試驗(yàn)CHINET2014：大腸埃希菌CHINET2014 ：大腸埃希菌CHINET2014：克雷伯菌CHINET2014 ：克雷伯菌CHINET

5、2014：腸桿菌CHINET2014：銅綠假單胞菌CHINET2014：不動(dòng)桿菌CHINET2014CHINET2014：廣泛耐藥菌檢出率多重耐藥菌初始經(jīng)驗(yàn)性治療 頭孢哌酮舒巴坦能有效覆蓋頭孢哌酮舒巴坦能有效覆蓋碳青霉烯能有效覆蓋碳青霉烯能有效覆蓋MIC4mg/L,可以與替加環(huán)可以與替加環(huán)素聯(lián)合使用素聯(lián)合使用耐藥率耐藥率70%以上以上天然耐藥天然耐藥耐藥率達(dá)耐藥率達(dá)30%以上以上天然耐藥天然耐藥替加環(huán)素能有效覆蓋天然耐天然耐藥藥天然耐藥天然耐藥耐藥率達(dá)耐藥率達(dá)40%以上不推薦單以上不推薦單藥使用藥使用耐藥率達(dá)耐藥率達(dá)40%以上舒以上舒巴坦巴坦6g/天天耐藥耐藥/不推薦不推薦使用使用初始治療后療

6、效評(píng)估 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查 特殊病原體感染，應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)、處理治療有效初始治療48-72小時(shí)后對(duì)病情再次評(píng)估初始治療72 小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化治療無(wú)效72小時(shí)療效欠佳的經(jīng)驗(yàn)性替換國(guó)內(nèi)外國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南對(duì)于抗生素使用指出，權(quán)威指南對(duì)于抗生素使用指出，7272小時(shí)應(yīng)做療效小時(shí)應(yīng)做療效評(píng)估，并調(diào)整治療評(píng)估，并調(diào)整治療可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細(xì)菌可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細(xì)菌（CRAB/CRE/SM/MRSA/V

7、RE/CRAB/CRE/SM/MRSA/VRE/非典等）非典等），均對(duì)替加環(huán)素高度敏感，均對(duì)替加環(huán)素高度敏感，替加環(huán)素可以提供理想的療效替加環(huán)素可以提供理想的療效碳青霉烯或頭孢類治療碳青霉烯或頭孢類治療7272小時(shí)效果不佳的患者，經(jīng)驗(yàn)性小時(shí)效果不佳的患者，經(jīng)驗(yàn)性替換替加環(huán)替換替加環(huán)素素72小時(shí)療效欠佳的經(jīng)驗(yàn)性替換替加環(huán)素目標(biāo)治療應(yīng)用 替加環(huán)素對(duì)替加環(huán)素對(duì)XDRXDR菌保持高度敏感性，組織濃度高菌保持高度敏感性，組織濃度高 確診為確診為CRCR碳青霉烯耐藥菌感染患者碳青霉烯耐藥菌感染患者目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療的首選的首選 主動(dòng)尋找，主動(dòng)尋找，早期應(yīng)用早期應(yīng)用明確病原學(xué)的目標(biāo)治療替加環(huán)素經(jīng)驗(yàn)用藥1 1、估計(jì)可能是碳青霉烯類抗生素耐藥菌、估計(jì)可能是碳青霉烯類抗生素耐藥菌2 2、碳青霉烯類抗生素療效不佳、碳青霉烯類抗生素療效不佳3 3、病原學(xué)評(píng)估：多種病原體、病原學(xué)評(píng)估：多種病原體混合感染混合感染替加環(huán)素聯(lián)合用藥方案（示例）耐藥細(xì)菌耐藥細(xì)菌含替加環(huán)