2019血液凈化醫(yī)療質(zhì)控記錄

1、透析科質(zhì)控領導小組及工作職責一、質(zhì)控領導小組成員：組長：副組長：成員：二、工作職責1、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全第一責任人，負責全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每月質(zhì)控。2、每月開展質(zhì)量控制活動，每月召開質(zhì)控會議一次。3、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責。4、在醫(yī)務科的指導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，作好醫(yī)療安全管理工作。5、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單等），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，提出整改措施并落實。6、做好科室質(zhì)量自測

2、自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、質(zhì)量缺陷、糾紛投訴、安全隱患等問題，并提出整改措施進行整改?？剖裔t(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組活動記錄一.醫(yī)療質(zhì)量控制重點血液透析病歷（病歷首頁，首次病程記錄，醫(yī)囑單，化驗單，知情同意書,健康教育單，透析記錄單，檢驗結(jié)果粘貼單等項目）存在問題1 .首頁缺少，健康教育單缺少；2 .大部分病歷缺少每半年一次胸片以及心超檢查3 .透析記錄單記錄字跡潦草無法辨明，患者年齡出錯，干體重大部分未記錄，缺少醫(yī)生護士以及核對者的簽名，血壓下降后通過處理后無醫(yī)囑，以及癰隋的描述；透析記錄單生命體征等記錄不全。血壓記錄次數(shù)不夠，病人下機后體重未記錄，臨時急診患者的透析記錄單缺少核對，缺少處理內(nèi)容；臨

3、時醫(yī)囑單漏簽名.原因分析.1 .法律觀念淡薄，對可能引發(fā)的糾紛認識不足，只注重技術(shù)操作而忽視書寫2 .臨床經(jīng)驗缺乏，在觀察以及詢問病情時，往往不能從患者大同小異的主訴中注意從病情發(fā)展趨勢中及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理，個別醫(yī)師責任心不強，容易忽略某些重要信息，醫(yī)護溝通不及時，造成記錄不全3 .沒有完善病歷規(guī)范化標準以及考核評分標準質(zhì)控力度不夠等.整改措施1 .制定對策.加強法律，法規(guī)知識的培訓，從法律角度規(guī)范透析病歷的書寫和管理，建立血液凈化中心透析記錄書寫監(jiān)控小組，進行不定期檢查以及交流經(jīng)驗，通過培訓，以本科的專家做培訓師，學習和加強質(zhì)量控制，在短期內(nèi)提高血液透析病歷質(zhì)量，病歷書寫和記錄書寫納

4、入考核內(nèi)容，一年出錯率最多的醫(yī)護人員不得評選優(yōu)秀.2 .當班的醫(yī)生護士必須認真對待透析記錄單中的每一項記錄，透析結(jié)束收回病歷進行電腦登記以前進一步檢查以發(fā)現(xiàn)漏項，及時補回后才能把病歷放回病歷車.3 .實行三級管理.由當班醫(yī)生和管床護士，護士長，質(zhì)控員三級管理.當班醫(yī)生和管床護士把好書寫關(guān)，護士長把好全科病歷關(guān)，質(zhì)控員每月檢查把好質(zhì)量關(guān)，尤其強調(diào)當班醫(yī)生和管床護士的自查，從而減少透析病歷帶著問題歸檔.4 .定期在科室學習病歷書寫規(guī)范，每個醫(yī)護人員要對病歷潛在的法律問題進行分析討論，提高醫(yī)護人員的法律意識，在為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的同時保護自身的合法權(quán)益，降低職業(yè)風險.5 .加強專業(yè)知識學習，及時

5、分辨病情及時處理，提高臨床的搶救能力以及準確書寫水平，并強調(diào)醫(yī)護的溝通，以保證醫(yī)護記錄的一致性.檢查(1)平時檢查和定期每月檢查.平時檢查由護士長，質(zhì)控員負責，對透析病歷進行自查，一般每周檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正.而質(zhì)控員要每個月詳細對每一份病歷進行逐項檢查，將檢查結(jié)果匯總，分析，在科室質(zhì)量會議上總結(jié)，告知出錯率較高的醫(yī)護人員，根據(jù)結(jié)果找出可以預防的措施.(2)質(zhì)控部每季度進行檢查，對存在問題進行分析，提出改進措施.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理KANGQIAOHOSPITLA效果評價通過連續(xù)性監(jiān)測，血液透病歷書寫水平得到提高，同時修改完善了病歷規(guī)范化要求.科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量控制重點：

6、科室急救備用藥品管理存在問題透析準備室的藥品管理一直是我科的管理盲區(qū)。由于科室工作的人員較少，工作量大及血液透析工作的特殊性，一直未固定專人對透析準備室及治療車內(nèi)的藥品進行定期清點，只是由治療班護士每日進行清點與交接，護士長月質(zhì)控管理。而治療班勞動強度大，護士每日一換,故存在護士責任心不強、未按時整理或流于形式的現(xiàn)象。在3月護理部質(zhì)控檢查工作中，質(zhì)控老師在透析準備室內(nèi)發(fā)現(xiàn)3支備用的去甲腎上腺素過期，被“單否”，檢查為“不合格”，得分82.49%原因分析1 .藥物亂放管理知識缺乏2 .藥品裸放責任心不強3 .護士長未定期檢查4 .藥品混放無專人管理5 .存在不必要的藥品存儲6 .藥品使用拿取放置

7、隨意整改措施1 .組織全體護士學習藥品管理制度及新的安全用藥檢查標準。2 .建立科室備用藥品管理制度及流程，將藥品領取使用規(guī)則寫入管理制度中，并組織所有護士學習，保證人人知曉。3 .加強護士責任心教育，說明藥品管理的重要性，保證藥物按時清點、提前更換、使用有序。4 .護士、質(zhì)控小組、護士長三級質(zhì)控體系，仍由治療班護士按職責清理藥物，質(zhì)控小組、護士長定期督查，保證藥品安全有效。根據(jù)科室情況，由急診1護士負責急診當月的藥品管理，保證藥品管理人員相對固定，責任落實、方便督查。5 .減少科室備用藥的種類及數(shù)量，同急救藥品定基數(shù)管理，建立交接班本，班班交接，用后及時補充，保證使用。保證藥品到科室及即檢查

8、有效期并立即寫在藥品盒上，藥品采用右進左出、后進前出、先到期先使用的原則，保證藥品使用有序。6 .血透室內(nèi)所有藥品，僅供患者使用，其他人員不得私自取用。特殊藥品如：放射性、精神藥品及毒麻藥品應特殊保存；貴重藥品應制定基數(shù)，指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。指定專人管理病區(qū)藥品，每周檢查；特殊藥品、貴重藥品應每日清點并記錄；重點檢查、清點藥品種類、數(shù)量及質(zhì)量，有無失效、過期及變質(zhì)現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)藥品有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。護士長定期檢查病區(qū)藥品有記錄。搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標簽和效期清楚，建立交接制度，每日檢查，防止積壓，確保應急使用。醫(yī)

9、療質(zhì)量與安全管理KANGQIAOHOSPITLA科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量控制重點：存在問題：護理質(zhì)量護理質(zhì)量無法滿足透析患者不斷增長的護理質(zhì)量需求。科室質(zhì)控小組有名無實，質(zhì)控員沒有完全履行職責，發(fā)現(xiàn)不了問題，即便發(fā)現(xiàn)了問題，督促整改力度不夠整改措施1,找出血透室護理工作中存在的問題，分析產(chǎn)生問題的原因。2 .建立質(zhì)量控制體系，成立"質(zhì)控護士-組長-護士長"三級質(zhì)控網(wǎng)絡。設立透析護理組、護理安全組、規(guī)章制度實施組、消毒隔離組、健康宣教組。每個質(zhì)控小組設質(zhì)控組長1名，質(zhì)控員2名，全科護理人員均成為質(zhì)控小組的成員。質(zhì)控組長由具有豐富的血透室工作經(jīng)驗、較強的工作責任心、

10、一定的管理協(xié)調(diào)能力的護理骨干擔任。由科室護理人員討論決定，護士長再根據(jù)各位組長的個人特點和工作特長進行具體分工，各司其責。3 .制定評價標準，綜合扣分細則4 .血液凈化標準操作規(guī)程、消毒技術(shù)規(guī)范和醫(yī)院感染管理規(guī)范，結(jié)合科室實際制訂護理質(zhì)量控制的各個檢查項目和評分標準，在年初科室全體護理人員分組討論并通過新的1年護理質(zhì)量考核標準。5,質(zhì)控理論培訓由護士長組織對全體護理人員進行質(zhì)量教育，從護理質(zhì)量管理、質(zhì)量控制、質(zhì)量標準、護理活動中怎樣避免差錯事故發(fā)生等方面進行教育。通過全員培訓，使每位護理人員明確質(zhì)控的內(nèi)容及運作過程，提高全體成員的質(zhì)控意識，學會自查、自糾。6,專科技能培訓：血透室對護士的專業(yè)素

11、質(zhì)和技術(shù)要求高，護士專業(yè)技能直接影響護理質(zhì)量。由質(zhì)控組長輪流每月一次專科操作示范，包括上機操作流程、下機操作流程、動靜脈內(nèi)痿的穿刺、中心靜脈置管的護理、各項應急預案的演練。7,科內(nèi)一級質(zhì)控檢查各個質(zhì)控組成員是質(zhì)量控制的基礎，每個質(zhì)控小組的成員在每天完成護理工作的同時，對自己的工作進行回顧和分析，對自己分管的護理項目進行自查、自評、自我完善，對發(fā)現(xiàn)的其他護士的不規(guī)范的操作及時予以指正。同時建立科內(nèi)一級質(zhì)控本，由科室質(zhì)控員及時記錄一級質(zhì)控中存在的問題，由質(zhì)控組長檢查追蹤反饋。8,科內(nèi)二級質(zhì)控檢查各個質(zhì)控小組組長是質(zhì)控體系的重心，質(zhì)控組長同組員按計劃做到每周檢查一次，根據(jù)檢查計劃核對照質(zhì)量標準認真檢

12、查每項內(nèi)容?？剖裔t(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量控制重點：血液透析病歷存在問題1、首頁缺失2、大部分病歷缺少每半年一次的胸片及超聲心動圖檢查3、透析記錄單項目填寫不全，簽名缺失。4、病情變化描述不詳，5、患者透后體重未記錄原因分析1、法律觀念淡薄，對可能引發(fā)的糾紛知識不足，只注重技術(shù)操作而忽視書寫；2、臨床經(jīng)驗缺乏，在觀察以及詢問病情時，往往不能從患者大同小異的主訴中注意從病情發(fā)展趨勢中及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。3、個別醫(yī)師責任心不強，忽略重要信息；4、醫(yī)患溝通不及時，記錄不全5、缺少病歷規(guī)范化標準以及考核評分標準6、質(zhì)控力度不夠整改措施1,利用科室質(zhì)管培訓及科室學習培訓的時間進行病歷書寫規(guī)

13、范、及相關(guān)法律法規(guī)的培訓。2、階段測驗中對培訓效果進行評價3,科室質(zhì)量管理小組擬定管理細則4 .科主任及護士長進行審核，定案5 .質(zhì)管小組每月進行病歷質(zhì)量檢查。6 .對檢查結(jié)果進行評價和總結(jié)效果評價1、通過這一階段的學習與培訓，血透室醫(yī)師及護士對病歷書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)定、法律法規(guī)知曉率達到100%提高了對日常病歷書寫的重視程度。2、透析記錄單、病程記錄以及相應項目的完成情況較前明顯改進。少添、漏添，字跡潦草現(xiàn)象基本杜絕。3、化驗檢查的完成百分比較前亦有提高。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理KANGQIAOHOSPITLA科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量控制重點：提高內(nèi)漏使用時間存在問題血透患者生存時間延長

14、，糖尿病、高血壓、肥胖病增加，血管通路建立越來越困難，由于穿刺位置、距離、角度選擇不當、健康教育不到位等諸多因數(shù)，內(nèi)漏血腫、感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率升高。原因分析1 .沒有加強對常規(guī)內(nèi)漏（上臂血管轉(zhuǎn)位內(nèi)漏、上臂高位內(nèi)漏、內(nèi)漏迂曲拉直、肥胖患者血管淺表化）的培訓2 .透析過程中內(nèi)漏護理觀察和監(jiān)測不到位3,非常規(guī)內(nèi)漏沒有正確的壓迫止血4 .健康教育不到位整改措施1 .組織教育講座，科主任講解內(nèi)漏的建立、術(shù)后觀察、監(jiān)測方法、穿刺要點和并發(fā)癥的處理的知識，提高全體護理人員的內(nèi)漏護理知識和操作水平2 .制定內(nèi)漏護理常規(guī)，根據(jù)外科手術(shù)特點，制定術(shù)后護理常規(guī)，血液透析前、中、后的護理常規(guī)，嚴格執(zhí)行無菌操作，

15、強調(diào)規(guī)范化技術(shù)操作的落實3 .加強觀察和監(jiān)測。在原透析記錄基礎上，增加了內(nèi)漏的監(jiān)測和護理操作記錄，內(nèi)容包括內(nèi)漏評估，繪制內(nèi)漏圖譜，動靜脈穿刺點標醫(yī)療質(zhì)量與安全管理KANGQIAOHOSPITLA記等，以指導護士全面觀察內(nèi)漏情況，科學、有計劃的穿刺內(nèi)漏，提高穿刺成功率4 .觀察藥物反應，責任護士密切觀察患者應用抗凝藥、促紅細胞生成素等藥物的反應，醫(yī)師根據(jù)患者凝血功能（PT、APTT,血紅蛋白等檢驗結(jié)果，隨時調(diào)整肝素用量5 .加強健康教育，對已使用內(nèi)漏患者均發(fā)給內(nèi)漏健康教育手冊，并由責任護士按照手術(shù)后及維持透析全過程3個階段，對患者和家屬進行一對一的健康教育。使他們學會自我檢查內(nèi)漏方法，自覺采取相

16、應措施預防并發(fā)癥發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量與安全管理KANGQIAOHOSPITLA科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量控制重點：動靜脈內(nèi)漏血腫存在問題1 .新內(nèi)漏血管評估不準確，護理人員穿刺操作不正確2 .透析后沒有正確按壓穿刺點3 .透析患者松解綁帶方法不規(guī)范，松解時間不正確原因分析1 .從護理技術(shù)操作方面分析，由于年輕護士穿刺技術(shù)經(jīng)驗不足，沒有按規(guī)范綁止血帶，血管充盈度不夠，進針角度過大，著急進針，平時缺乏自我練習。透析結(jié)束時，穿刺按壓不到位，透后回去后健康教育不到位，導致患者提前時間松解綁帶，引起動靜脈血腫發(fā)生2 .從患者角度分析，老年患者動脈硬化，血管壁脆性大。部分患者高位痿，血管張力大，易發(fā)生皮

17、下血腫。部分患者透析過程中依從性差，手隨意彎動。另有小部分患者有不安腿綜合征，透析時手不自主抖動。改進措施1 .對新內(nèi)痿重新評估，根據(jù)血管確定進針角度及走向，新內(nèi)痿穿刺點在吻合口5-6cm處，避免損傷吻合口，造成內(nèi)漏狹窄和閉塞，單次動脈端穿刺，減低新內(nèi)痿血管張力，使用2-4次后，待新內(nèi)痿血管壓力減輕后，方可過渡到傳統(tǒng)的兩針穿刺方法2 .不定期檢查護士操作情況，針對護士根據(jù)血管走向，進行正確的穿刺角度進行穿刺，防止因進針角度過大穿透血管而發(fā)生動靜脈內(nèi)痿血腫3 .透析下機時，正確按壓穿刺點，科室加強相關(guān)培訓，達到人人過關(guān)4 .強化健康宣教，正確指導每個患者下機回去后進行松解綁帶的方法及松解時間，減

18、低透析患者由于透后未能正確松解綁帶發(fā)生動靜脈內(nèi)痿血腫發(fā)生效果評價通過分析存在的問題，制定針對性解決方案，能夠充分發(fā)揮護士主觀能動性和潛能，提高了工作效率和護理質(zhì)量，減低了動靜脈內(nèi)痿血腫發(fā)生率，有效延遲了透析患者內(nèi)痿使用壽命，進而提升了透析患者生存質(zhì)量?？剖裔t(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量控制重點：手衛(wèi)手執(zhí)行情況存在問題1、對手衛(wèi)生的態(tài)度：大部分科室管理者對手衛(wèi)生不重視，以為工作繁忙，病人需要優(yōu)先，頻繁的手衛(wèi)生沒有必要，手衛(wèi)生用品投入上增加科室支出造成浪費，認為手衛(wèi)生用品配備、執(zhí)行就是為了應付上級部門的檢查。2、對手衛(wèi)生的知識：部分科室管理者及醫(yī)護人員對手衛(wèi)生重要性認識不足，對手消毒劑的安全性、有效性認知程度較低，未完全正確掌握手衛(wèi)生知識及時機，對手衛(wèi)生依從性影響較大。3、手衛(wèi)生設施：洗手設施不完善，部分科室洗手液、速干手消毒劑未及時補充。4、手衛(wèi)生執(zhí)行中存在問題：多數(shù)醫(yī)護人員未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣,接觸體液后和無菌操作前手衛(wèi)生依從性明顯高于接觸患者前、后和接觸患者周圍環(huán)境后，發(fā)現(xiàn)有感控人員在場執(zhí)行較好，洗手方法正確，但干手方法錯誤。衛(wèi)生手消毒時使用消毒劑不足。手衛(wèi)生改進措施此次手衛(wèi)生依從性調(diào)查反映出我院多數(shù)科室的手衛(wèi)生依從性較低，分析原因后，采取相應措施，以逐步提高手衛(wèi)生依從性：1、創(chuàng)造手衛(wèi)生的氛圍，掌握手衛(wèi)生知識。發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組的積極性，經(jīng)常性地以各種方式，如現(xiàn)場指導