后循環(huán)缺血PPT課件

1、上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院后循環(huán)缺血116病區(qū) 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l概念：后循環(huán)（概念：后循環(huán)（posterior cerebral circulationposterior cerebral circulation）又稱椎基底）又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給組成，主要供血給腦干、腦干、小腦小腦、丘腦丘腦、海馬、海馬、枕葉枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血、部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia,PCIposterior circulation ischemia,PCI）是常

2、見(jiàn)的）是常見(jiàn)的缺血性腦血缺血性腦血管病管病，約占缺血性卒中的，約占缺血性卒中的20%20%。l過(guò)去由于診斷方法和臨床資料的缺乏，人們對(duì)過(guò)去由于診斷方法和臨床資料的缺乏，人們對(duì)PCIPCI的認(rèn)識(shí)不十分清的認(rèn)識(shí)不十分清楚，甚至錯(cuò)誤地稱之為楚，甚至錯(cuò)誤地稱之為“椎基底動(dòng)脈供血不足（椎基底動(dòng)脈供血不足（VBIVBI）”。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院概念演變l5050年代：年代： 頸動(dòng)脈供血不足、腦供血不足、椎基底動(dòng)脈供血不足。頸動(dòng)脈供血不足、腦供血不足、椎基底動(dòng)脈供血不足。l7070年代：年代： 明確頸動(dòng)脈供血不足只有明確頸動(dòng)脈供血不足只有TIATIA和梗死兩種類(lèi)型。頸動(dòng)脈供血不足概念不再和梗死兩種類(lèi)型。頸動(dòng)

3、脈供血不足概念不再使用。使用。l9090年代：年代： 美國(guó)卒中分類(lèi)中已將椎基底動(dòng)脈供血不足等同于后循環(huán)美國(guó)卒中分類(lèi)中已將椎基底動(dòng)脈供血不足等同于后循環(huán)TIATIA。國(guó)際疾病分。國(guó)際疾病分類(lèi)中也不再使用椎基底動(dòng)脈供血不足類(lèi)中也不再使用椎基底動(dòng)脈供血不足l20002000年：年：CaplanCaplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血。建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院lPCIPCI就是指就是指后循環(huán)的后循環(huán)的TIATIA和腦梗死。和腦梗死。 鑒于鑒于MRIMRI彌散加權(quán)成像（彌散加權(quán)成像（DWIDWI）發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)）發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIATIA有明確有明確的梗死改變且的梗死改變且TIATIA與腦

4、梗死的界限越來(lái)越模糊。與腦梗死的界限越來(lái)越模糊。 因此用因此用PCIPCI涵蓋后循環(huán)的涵蓋后循環(huán)的TIATIA與腦梗死，有利于臨床操作。與腦梗死，有利于臨床操作。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l病因：病因： 動(dòng)脈硬化是后循環(huán)缺血最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)。動(dòng)脈硬化是后循環(huán)缺血最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)。l發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注，血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注，血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞栓塞是后循環(huán)缺血的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占栓塞是后循環(huán)缺血的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%40%，栓子主要來(lái)源于心臟，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基地動(dòng)脈。、主動(dòng)脈和椎基地動(dòng)脈。穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃

5、樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院lPCIPCI的危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似，除無(wú)法干預(yù)的年齡、性的危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似，除無(wú)法干預(yù)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史外，主要是生活方式（吸煙、飲酒別、種族、遺傳背景、家族史外，主要是生活方式（吸煙、飲酒）和多種血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心?。┖投喾N血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病和周?chē)懿〉?。和周?chē)懿〉?。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l（1 1） 動(dòng)脈粥樣硬化

6、是動(dòng)脈粥樣硬化是PCIPCI最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。起始段和顱內(nèi)段。l（2 2） 栓塞是栓塞是PCIPCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占4040。栓子主要來(lái)源于心臟，。栓子主要來(lái)源于心臟，主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端?；讋?dòng)脈遠(yuǎn)端。l（3 3） 穿支穿支小動(dòng)脈病變，有脂質(zhì)透明病、微小動(dòng)脈病變，有脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、

7、中腦和丘腦。硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。lPCIPCI少見(jiàn)的病變和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、少見(jiàn)的病變和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷，轉(zhuǎn)頸或外傷，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院1.1.常見(jiàn)癥狀：頭暈常見(jiàn)癥狀：頭暈/ /眩暈，肢體眩暈，肢體/ /頭面部麻木，肢體無(wú)力，頭痛、嘔吐、頭面部麻木，肢體無(wú)力，

8、頭痛、嘔吐、復(fù)視，短暫意識(shí)喪失，視覺(jué)障礙，行走不穩(wěn)。復(fù)視，短暫意識(shí)喪失，視覺(jué)障礙，行走不穩(wěn)。2.2.常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/ /肢體共濟(jì)失調(diào)肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音、構(gòu)音/ /吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、HomerHomer綜合征等。綜合征等。3.3.特征表現(xiàn)：出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)。特征表現(xiàn)：出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l詳細(xì)的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳細(xì)的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查l神經(jīng)影像學(xué)檢查（神經(jīng)影像學(xué)檢查（MRIMRI

9、）l血管檢查（血管檢查（DSADSA、CTACTA、MRAMRA），），TCDTCD等等（注：頸椎的有關(guān)（注：頸椎的有關(guān)影像學(xué)影像學(xué)檢查不是診斷檢查不是診斷PCIPCI的首選或重要檢查的首選或重要檢查 ，因?yàn)?，因?yàn)轭i頸椎骨質(zhì)增生椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因不是后循環(huán)缺血的主要原因 ）上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l急性期治療：急性期治療： 對(duì)后循環(huán)缺血的急性處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極對(duì)后循環(huán)缺血的急性處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式。對(duì)起病開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式。對(duì)起病3h3h內(nèi)的合適患者可以開(kāi)展重內(nèi)的合適患者可以開(kāi)展重組組織性纖溶酶原激活組組織性纖溶酶

10、原激活(rt-PA(rt-PA）。對(duì)所有不適合溶栓治。對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌癥者，應(yīng)予以阿司匹林療且無(wú)禁忌癥者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d100-300mg/d治療。其他治療措施可治療。其他治療措施可以參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。以參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l降纖治療：降纖治療： 很多研究顯示急性期血漿纖維蛋白原和血液粘度增高很多研究顯示急性期血漿纖維蛋白原和血液粘度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。對(duì)不適合溶栓的患者可選用降纖治療。制血栓形成作用。對(duì)不適合溶栓的患者

11、可選用降纖治療。 常用的有巴曲酶、降纖酶。如：纖溶酶常用的有巴曲酶、降纖酶。如：纖溶酶100-200U/100-200U/天天，7-147-14天一個(gè)療程。天一個(gè)療程。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l抗血小板聚集藥物：抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主?？寡“寰奂幬铮嚎寡“逅幬锏倪x擇以單藥治療為主。l阿司匹林：是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而抑制血小板聚集。劑量：阿司匹林：是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而抑制血小板聚集。劑量： 50-300mg,50-300mg,每日一次。每日一次。l氯吡格雷：是氯吡格雷：是ADPADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑。劑量：誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑。劑量：75mg75mg，每，每日一次。日一次。上海

12、市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l抗凝治療：抗凝治療： 華法林：華法林：6-12mg6-12mg，每日一次，口服，每日一次，口服，3-53-5天后改為天后改為2-6mg2-6mg維持維持，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PTPT）為正常值的）為正常值的1.51.5倍或倍或INRINR為為2.0-3.02.0-3.0。 低分子肝素：必要時(shí)皮下注射。低分子肝素：必要時(shí)皮下注射。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l鈣拮抗劑：能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，防止血鈣拮抗劑：能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，防止血 管痙攣，增加血流量管痙攣，增加血流量，改善微循環(huán)。，改善微循環(huán)。 尼莫地平：尼莫地平：20-40mg20-40mg，每日，每日3 3次。次

13、。 西比靈：西比靈：5-10mg5-10mg，每日一次。，每日一次。 桂哌奇特：同時(shí)具有腺苷、桂哌奇特：同時(shí)具有腺苷、cAMPcAMP增效和弱鈣離子阻滯的雙重血管增效和弱鈣離子阻滯的雙重血管擴(kuò)張機(jī)制。劑量：擴(kuò)張機(jī)制。劑量：160-320mg/160-320mg/天。天。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l改善微循環(huán)：改善微循環(huán)： 法舒地爾：法舒地爾：30mg30mg，BidBid或或TidTid。 前列地爾：前列地爾：10-20Ug/10-20Ug/天。天。 長(zhǎng)春西丁：長(zhǎng)春西?。?0-30mg /20-30mg /天。天。 l中醫(yī)中藥：中醫(yī)中藥： 舒血寧舒血寧: 20ml/: 20ml/天，天， 7-147

14、-14天一個(gè)療程。天一個(gè)療程。 丹參注射液：丹參注射液：20ml/20ml/天，天，7-147-14天一個(gè)療程。天一個(gè)療程。 丹參酮：丹參酮：60mg/60mg/天，天， 7-147-14天一個(gè)療程。天一個(gè)療程。 丹參多酚酸鹽：丹參多酚酸鹽：0.2/0.2/天，天， 7-147-14天一個(gè)療程。天一個(gè)療程。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院l參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南控制各種血管性危險(xiǎn)因素。診斷明確參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南控制各種血管性危險(xiǎn)因素。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療，單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療，單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形支架術(shù)的療效。作用。應(yīng)探索

15、血管成形支架術(shù)的療效。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院后循環(huán)缺血的護(hù)理l安全指導(dǎo)：發(fā)作時(shí)臥床休息，注意枕頭不宜過(guò)高（以安全指導(dǎo)：發(fā)作時(shí)臥床休息，注意枕頭不宜過(guò)高（以15-2015-20為宜）為宜）仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢，動(dòng)作輕柔，幅度不宜太大。仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢，動(dòng)作輕柔，幅度不宜太大。l運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：做到勞逸結(jié)合運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：做到勞逸結(jié)合l用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確服藥用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確服藥l病情觀察：注意發(fā)作持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀等病情觀察：注意發(fā)作持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀等上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院后循環(huán)缺血的健康指導(dǎo)l疾病知識(shí)指導(dǎo)：預(yù)防為主，改變不健康的生活方式。定時(shí)體檢，積極治療疾病知識(shí)指導(dǎo)：預(yù)防為主，改變不健康的生活方式。定時(shí)體檢，積極治療相關(guān)疾病。相關(guān)疾病。l飲食指導(dǎo)：避免危險(xiǎn)因素飲食指導(dǎo)：避免危險(xiǎn)因素l保持心態(tài)平衡：穩(wěn)定情緒保持心態(tài)平衡：穩(wěn)定情緒上海