中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-03-05癲狂

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第三章 腦系病癥第一節(jié) 頭痛第二節(jié) 眩暈第三節(jié) 中風(fēng)第四節(jié) 癡呆第五節(jié) 癲狂第六節(jié) 癇病學(xué)習(xí)目的： 了解腦的生理功能、病理表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，熟悉頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆等病證的概念、病因、機(jī)，掌握腦系病證頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆、癲狂、癇病的診斷、鑒別診斷和辨證論治。 學(xué)習(xí)要點(diǎn)： 外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的鑒別，頭痛的分經(jīng)用藥特點(diǎn)，分證論治；眩暈的概念，無痰不作眩，無虛；不作眩，分證論治；中風(fēng)的概念，診斷，中經(jīng)絡(luò)與中臟腑的鑒別，中經(jīng)絡(luò)的分證論治；癡呆的概念，診斷；要點(diǎn)，與郁證的鑒別，分證論治；癲狂概念，分證論治；癇病概念，病機(jī)關(guān)鍵，與癲狂、中風(fēng)、厥證鑒別，分證論治。 腦為元神之府、清竅之所。又為

2、髓海，藏而不瀉，故稱“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意識、思維活動。清竅又稱腦竅，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。腦通過經(jīng)絡(luò)與五臟相連。腦的病理表現(xiàn)主要是髓海不足、神機(jī)失用、清竅失靈、腦脈不通等。 腦系病證大致可分為腦體(髓海)、腦用(元神)、腦竅(目、耳、鼻、口、舌)和腦脈(經(jīng)絡(luò))等方面。髓海漸空，神機(jī)失用，則未老健忘，甚則癡呆。邪入經(jīng)絡(luò)，清竅失靈，則眩暈、腦轉(zhuǎn)、耳鳴、目無所見、舌即難言。風(fēng)陽夾痰上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，則為中風(fēng)。頭為諸陽之會，腦脈不通或攣急，則頭痛、頭風(fēng)。臨床上頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆、癲狂、癇病屬于腦系病證范疇。此外，腦為元神之府與心藏神的功能又密切相關(guān)，故某些神志異常的

3、病證須與心藏神的功能失調(diào)相參，如癇病、癲狂等。 腦系病證的治療當(dāng)分虛實(shí)，虛者補(bǔ)之，如補(bǔ)腎生髓、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)肝潛陽等治法，實(shí)者瀉之，如息風(fēng)、化痰、開竅、活血、化瘀、通絡(luò)、清熱等治法，臨床上可針對不同病證，辨證施治。第五節(jié) 癲狂概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】概述癲狂的概念： 癲狂是精神失常的疾病。癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動為特征；狂病以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動而多怒為特征。癲與狂病在臨床上相互聯(lián)系，故常并稱。癲狂源流癲之病名最早見于馬王堆漢墓出土的足臂十一脈灸經(jīng)記載：“數(shù)瘼疾。”癲狂病名出自內(nèi)

4、經(jīng)。該書對本病的癥狀、病因病機(jī)及治療均有較詳細(xì)的記載。在癥狀描述方面，靈樞癲狂提出：“癲疾始生，先不樂，頭重痛，視舉，目赤，甚作極，已而煩心”，“狂始發(fā)，少臥，不饑，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”。至于病因病機(jī)，素問脈要精微論日：“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！彼貑柮}解又說：“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實(shí)，故狂癲疾也。”素問至真要大論關(guān)于“諸躁狂越，皆屬于火”，指出了火邪擾心，陰陽失調(diào)，神明逆亂而發(fā)病。在治療上，內(nèi)經(jīng)對于“病怒狂者”，以生鐵落飲治療。難經(jīng)明確提出：“重陽者狂，重陰者癲?！?金元時期對癲狂病因病機(jī)的認(rèn)識有較大發(fā)展。河問六書狂越認(rèn)為：“心火旺，

5、腎水衰，乃失志而狂越?！钡は姆òd狂日：“癲屬陰，狂屬陽大率多因痰結(jié)于心胸問。”指出癲狂與“痰”的密切關(guān)系，并首先提出“痰迷心竅”之說，對于指導(dǎo)臨床實(shí)踐有重要意義，也為后世用吐法治療本病建立了理論基礎(chǔ)。明代王肯堂在證治準(zhǔn)繩癲狂癇總論提出癲與狂之不同：“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如癡，言語有頭無尾，穢潔不知，積年累月不愈”，“狂者病之發(fā)時猖狂剛暴，如傷寒陽明大實(shí)發(fā)狂，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，非力所能，或與人語所未嘗見之事”。清代王清任醫(yī)林改錯痹證有瘀血說指出“癲狂乃氣血凝滯腦氣”，從瘀論治癲狂，對后世學(xué)術(shù)影響頗大。西醫(yī)學(xué)中精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥等，有癲狂臨

6、床特征者，可參照本病辨證施治。【病因病機(jī)】 癲狂的發(fā)生與七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、稟賦不足相關(guān)，損及心、脾、肝、腎，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)和陰陽失衡，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、痰結(jié)、郁火、瘀血，蒙蔽心竅，神明逆亂。 (一)病因 1七情內(nèi)傷多因惱怒郁憤不解，肝失疏泄，膽氣不平，心膽失調(diào)，心神擾亂；或肝郁不解，氣郁痰結(jié)，蒙塞心竅；或暴怒不止，引動肝膽木火上升，沖心犯腦，神明無主；或肝氣郁結(jié)，血行凝滯，氣血不能上榮腦髓，神機(jī)失用而發(fā)病。 2飲食失節(jié)飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化失司，聚濕成痰，郁而化火，痰火上擾心神；或痰與氣結(jié)，上蒙神明，均致神志失常而發(fā)病。3稟賦異常 因胎兒先天不足，臟氣不平，生后一有所觸，遭遇情志刺激

7、，則氣機(jī)逆亂，陰陽失調(diào)，神機(jī)失常而發(fā)病。癲狂病患者往往有類似的家族史。(二)病機(jī) 病位主要在心、腦，與肝、脾、腎相關(guān)。病理因素以氣、痰、火、瘀為主，四者有因果兼雜的關(guān)系，且多以氣郁為先。肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，氣郁生痰；或心脾氣結(jié)，郁而生痰，痰氣互結(jié)，則蒙蔽神機(jī)；如氣郁化火，煉液為痰，或痰火蓄結(jié)陽明，則擾亂神明。病久氣滯血瘀，凝滯腦氣，又每兼瘀血為患。 區(qū)別言之，癲與狂的病機(jī)各有不同。癲為痰氣郁結(jié)，蒙蔽神機(jī)；狂為痰火上擾，神明失主。但癲病痰氣郁而化火，可轉(zhuǎn)化為狂病；狂病日久，郁火宣泄而痰氣留結(jié)，又可轉(zhuǎn)化癲病。癲病日久則心脾耗傷，氣血不足；狂病日久則火盛傷陰，心腎失調(diào)。故本病病理性質(zhì)初起屬實(shí)，日久可

8、轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜。 本病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷，及時治療，重視精神調(diào)護(hù)，避免精神刺激。若失治、誤治，或多次復(fù)發(fā)，則病情往往加重，形神俱壞，難以逆轉(zhuǎn)?！驹\斷與鑒別診斷】 (一)診斷 1癲病是以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動為特征；狂病是以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動而多怒為特征。 2有癲狂的家族史。多發(fā)于青壯年女性，平紊陛格內(nèi)向，近期情志不遂，或突遭變故，驚恐而心緒不寧。 3排除藥物、中毒、熱病原因所致。癲狂目前尚無確切的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。頭顱CT、MRl、腦電圖等檢查可排除其他相關(guān)疾病。(二)鑒別診斷 1郁證兩者均與五志過極，七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)有相似之處

9、。然郁證以心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹悶，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有異物等自我感覺異常為主，或悲傷欲哭，數(shù)欠伸，像如神靈所作，神志清楚，有自制能力，不會自傷或傷及他人。癲狂亦見喜怒無常，多語或不語等癥，但一般已失去自我控制力，神明逆亂，神志不清。 2癡呆兩者癥狀表現(xiàn)亦有相似之處，然癡呆以智能低下為突出表現(xiàn)，以神志呆滯，愚笨遲鈍為主要證候特征，其部分癥狀可自制，其基本病機(jī)是髓減腦衰或痰瘀痹阻腦脈，神機(jī)失用。 3癇病癇病以突然昏仆，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐為特征的發(fā)作性疾病，與本病不難區(qū)別。【辨證論治】 (一)辨證要點(diǎn) 1辨癲與狂癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動

10、為特征；狂病以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動而多怒為特征。 2辨虛實(shí)初病屬實(shí)，久病則多虛實(shí)夾雜。癲病多為痰氣郁結(jié)，久延則心脾兩虛，氣血虧耗?？癫《酁樘祷疔帐?，久延可致陰虛火旺。(二)治則治法 癲狂之病總因陰陽失調(diào)，治療以調(diào)整陰陽為原則。癲病多責(zé)于氣與痰，解郁化痰、寧心安神為主要治法，后期應(yīng)予補(bǔ)氣養(yǎng)血；狂病多責(zé)于痰火、瘀血，降火、豁痰、化瘀為主要治法，后期應(yīng)予滋養(yǎng)心肝陰液，兼清虛火。(三)分證論治 1癲病 (1)痰氣郁結(jié) 癥狀：精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，時時太息，言語無序，或喃喃自語，多疑多慮，喜怒無常，煩而不眠，穢潔不分，不思飲食，大便溏軟。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。 病機(jī)析要：

11、多因思慮太過，所愿不遂，使肝氣被郁，脾失健運(yùn)而生痰濁，痰郁氣結(jié)，阻蔽神竅，故抑郁，呆滯或語無倫次；痰擾心神，故煩而不眠，或多疑慮；痰濁中阻，故不思飲食，大便溏軟。 治法：理氣解郁，化痰醒神。 方藥：順氣導(dǎo)痰湯。 常用枳實(shí)、木香、香附理氣解郁；半夏、陳皮、膽南星理氣化痰；郁金、石菖蒲化濁開竅、解郁醒神。 若神思迷惘，表情呆鈍，言語錯亂，目瞪不瞬，舌苔白膩，為痰迷心竅，宜理氣豁痰，散結(jié)宣竅，先以蘇合香丸，芳香開竅，繼以四七湯加膽南星、郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志等，以行氣化痰；病久痰氣郁結(jié)，面黯，舌紫，脈沉澀，酌加桃仁、紅花、赤芍、澤蘭等活血化瘀；氣虛痰結(jié)者，宜益氣健脾，滌痰宣竅，用四君子湯合滌痰湯。若神昏

12、志亂，動手毀物，為火盛欲狂之征，當(dāng)以狂病論治。(2)心脾兩虛 癥狀：神思恍惚，魂夢顛倒，心悸易驚，善悲欲哭，言語無序，肢體困乏，納呆。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。 病機(jī)析要：癲病日久，生化乏源，心神失養(yǎng)，故神思恍惚，魂夢顛倒，善悲欲哭；脾失健運(yùn)，故納呆，肢體困乏；血少氣衰，血不養(yǎng)心，故心悸易驚。治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。 方藥：養(yǎng)心湯。 常用人參、黃芪、炙甘草健脾益氣；茯苓醒脾化濕；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)心補(bǔ)血；遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁、五味子寧心安神；肉桂引藥人心。 心氣耗傷，營血內(nèi)虧，悲傷欲哭，加甘麥大棗湯；氣陰兩虛加太子參、麥冬；神氣恍惚，心悸易驚，加龍骨、磁石重鎮(zhèn)安神；病久脾腎陽虛，反應(yīng)及動作遲鈍，嗜

13、臥，四肢欠溫，面色蒼白，舌淡，脈沉細(xì)，酌加附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿等溫補(bǔ)。腎陽。2狂病 (1)痰火擾神 癥狀：起病先有性情急躁，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，突發(fā)狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，逾垣上屋，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠，渴喜冷飲，便秘溲赤。舌質(zhì)紅絳，苔多黃膩或黃燥而垢，脈弦滑數(shù)。 病機(jī)析要：五志化火，鼓動陽明痰熱，痰隨火升，痰熱上擾清竅，故見性情急躁，頭痛失眠；陽明獨(dú)盛，擾亂心神，神明昏亂，則突然狂暴無知，言語錯亂，罵詈不避親疏，毀物打人；熱盛于內(nèi)，故渴喜冷飲，便秘溲赤。 治法：清心瀉火，滌痰醒神。 方藥：生鐵落飲。 常用生鐵落鎮(zhèn)心寧神；鉤藤、連翹清泄心肝實(shí)火；膽南星、貝母、橘

14、紅、竹茹清滌痰濁；石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神宣竅安神；玄參、天冬、麥冬、丹參養(yǎng)陰活血，以防火熱傷陰之弊。 痰火壅盛，舌苔黃垢膩，加礞石滾痰丸逐痰瀉火，再用安宮牛黃丸清心開竅；陽明腑熱，大便燥結(jié)，舌苔黃燥，脈實(shí)大者，可暫用小承氣湯，以蕩滌穢濁，清泄胃腸實(shí)火；若神志漸清，痰熱未盡，心煩不寐者，可用溫膽湯合朱砂安神丸主之，以化痰安神。(2)火盛陰傷 癥狀：狂病久延，時作時止，勢已較緩，妄言妄為，呼之已能自制，但有疲憊之象，寢不安寐，煩躁不眠，形瘦，面紅而穢，口干，大便干結(jié)。舌尖紅無苔，有剝裂，脈細(xì)數(shù)。 病機(jī)析要：狂亂躁動日久心肝郁火，或陽明腑熱久羈，耗津傷液，必致氣陰兩虛，氣不足則精神疲憊，時有狂躁；陰液傷

15、而虛火旺，心腎失調(diào)，則擾亂心神，故情緒焦慮緊張，或煩躁不眠；形瘦面紅，五心煩熱為虛火上炎之征。 治法：滋陰降火，安神定志。 方藥：二陰煎合定志丸。 常用黃連、燈心草、淡竹葉清心瀉火；生地黃、麥冬、玄參滋陰養(yǎng)血；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志安神定志；石菖蒲開竅安神。 痰火未清，舌紅，苔黃膩，加膽南星、全瓜蔞、天竺黃；心火亢盛加朱砂安神丸。無論癲病或狂病，日久癥見面色晦滯而穢，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，脈澀或細(xì)弦，為瘀血痰熱互結(jié)，可用癲狂夢醒湯清熱化瘀祛痰。有蓄血內(nèi)結(jié)者，加服大黃廑蟲丸?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】 注意精神調(diào)護(hù)是預(yù)防癲狂病的重要措施。對病人要關(guān)心愛護(hù)。對尚有一定自制能力的病人，應(yīng)進(jìn)行合理的心理治療。對打人罵人，傷人毀物的狂病患者，應(yīng)采取防護(hù)措施，以防發(fā)生意外。加強(qiáng)婦幼保健，注意母孕期間的調(diào)護(hù)，避免受到驚恐等