急腹癥的分診護理

1、 概概 述述急腹癥急腹癥是急性腹痛疾病的總稱。是急性腹痛疾病的總稱。需要早期診斷和緊急處理。需要早期診斷和緊急處理。是急診科常見急癥之一。是急診科常見急癥之一。特特 點點發(fā)病急、進展快、病情重、變化多，死亡率較高。發(fā)病急、進展快、病情重、變化多，死亡率較高。臨床：外科急腹癥和內科急腹癥。臨床：外科急腹癥和內科急腹癥。廣義：包括內、外、婦、兒科的許多疾病。廣義：包括內、外、婦、兒科的許多疾病。 概概 述述 疼痛特點：疼痛特點：空腔臟器：對切割、觸摸、燒灼的痛覺定位較差，但對牽拉、痙攣性收縮如腸?？涨慌K器：對切割、觸摸、燒灼的痛覺定位較差，但對牽拉、痙攣性收縮如腸梗阻、急性胃擴張、輸尿管結石等痛覺

2、則非常敏感。阻、急性胃擴張、輸尿管結石等痛覺則非常敏感。實質性臟器：如肝、脾破裂出血表現為劇烈疼痛。實質性臟器：如肝、脾破裂出血表現為劇烈疼痛。 概概 述述 特點：特點： 定位準確，對刺、割、酸、堿、溫度等定位準確，對刺、割、酸、堿、溫度等 刺激均敏感。刺激均敏感。 與體位改變有關。與體位改變有關。軀體痛軀體痛 概概 述述膽道病變膽道病變 右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎 左腰部放射左腰部放射輸尿管結石輸尿管結石 下腹部及會陰放射下腹部及會陰放射放射痛放射痛 概概 述述 臨床表現臨床表現 （外科急腹癥） 特點：特點：常先腹痛、后發(fā)熱常先腹痛、后發(fā)熱常與飲食有關、常與飲食有關、伴有消化道癥狀

3、伴有消化道癥狀胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔 膽道系統(tǒng)結石或感染膽道系統(tǒng)結石或感染 急性胰腺炎急性胰腺炎 腸梗阻和腸扭轉腸梗阻和腸扭轉 急性闌尾炎急性闌尾炎 內臟破裂出血內臟破裂出血 腎或輸尿管結石腎或輸尿管結石 概概 述述特點：突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛常向會陰部放射常向會陰部放射出血量大者可出現休克癥狀出血量大者可出現休克癥狀常伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感常伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感亦可伴有陰道不規(guī)則出血亦可伴有陰道不規(guī)則出血異位妊娠異位妊娠 巧克力囊腫破裂巧克力囊腫破裂 急性盆腔炎急性盆腔炎 卵巢囊腫扭轉卵巢囊腫扭轉 臨床表現臨床表現（婦產科急腹癥）婦產科急腹癥） 概概 述述

4、臨床表現臨床表現 （內科急腹癥）（內科急腹癥）急性胃腸炎、大葉性肺炎急性胃腸炎、大葉性肺炎 腹型過敏性紫癜腹型過敏性紫癜 、心肌梗死、心肌梗死特點：特點： 先發(fā)熱后腹痛先發(fā)熱后腹痛 腹痛部位不固定腹痛部位不固定 急腹癥的分診急腹癥的分診指對來院就診的患者進行快速、指對來院就診的患者進行快速、重點地收集資料，并將資料進行重點地收集資料，并將資料進行分析、判斷、分類、分科，分析、判斷、分類、分科，同時按輕、重、緩、急安排就診同時按輕、重、緩、急安排就診并登記入冊。并登記入冊。時間一般在時間一般在2 25 5分鐘完成。分鐘完成。急診分診急診分診 急腹癥的分診急腹癥的分診 是一個緊張而迅速的過程，要求

5、護士在極短時間內作快速、是一個緊張而迅速的過程，要求護士在極短時間內作快速、準確的初步診斷，以取得搶救和治療時機。準確的初步診斷，以取得搶救和治療時機。 急腹癥的預診與分診急腹癥的預診與分診 急診患者在分診處停留時間短，護士只能根據患者特點急診患者在分診處停留時間短，護士只能根據患者特點如病情、癥狀、體征、年齡、性別及月經史等重點仔細詢問，如病情、癥狀、體征、年齡、性別及月經史等重點仔細詢問，判斷是內、外、婦科疾病而做出分診。判斷是內、外、婦科疾病而做出分診。 急腹癥的分診急腹癥的分診 盡早對疾病進行危險評估，分診思路應從高危到低危。盡早對疾病進行危險評估，分診思路應從高危到低危。 高危者生命

6、體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病 動態(tài)的嚴密觀察病情變化動態(tài)的嚴密觀察病情變化 思路廣、避免先入為主掌握全面資料，思路廣、避免先入為主掌握全面資料， 作好溝通解釋工作作好溝通解釋工作要求要求接診分診及觀察的應急能力接診分診及觀察的應急能力 三三 查查二二 問問一一 看看 急腹癥的分診急腹癥的分診 急腹癥的分診急腹癥的分診 一一 看看 用眼睛直接細致而全面地觀察用眼睛直接細致而全面地觀察：從患者的入院方式、神態(tài)、表情、面色、行為從患者的入院方式、神態(tài)、表情、面色、行為和生理活動以判斷疾病的嚴重程度和生理活動以判斷疾病的嚴重程度

7、。 急腹癥的分診急腹癥的分診患者有腹肌緊張患者有腹肌緊張輾轉不安輾轉不安患者出現煩躁、患者出現煩躁、面色蒼白、出汗面色蒼白、出汗皮膚濕冷、脈搏細弱皮膚濕冷、脈搏細弱提示有休克的可能提示有休克的可能提示疼痛嚴重提示疼痛嚴重 急性心梗急性心梗端坐位端坐位消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔 尿結石尿結石屈膝側臥位屈膝側臥位 急腹癥的分診急腹癥的分診 Who ? What ? How ? 二二 問問 急腹癥的分診急腹癥的分診 對象患者、 知情者 急腹癥的分診急腹癥的分診病史：患者病史：患者就診的原因、就診的原因、 疾病的發(fā)生、疾病的發(fā)生、 發(fā)展及演變過程發(fā)展及演變過程。 急腹癥的分診急腹癥的分診具體內容具體

8、內容 時間時間：每次疼痛持續(xù)的時間、間歇每次疼痛持續(xù)的時間、間歇時間。時間。 部位部位：最先最先疼疼痛及腹痛最嚴重的痛及腹痛最嚴重的部位部位，是否固定，是否固定。 程度程度：有無改變有無改變。 性質性質：是鈍痛、絞痛、陣發(fā)性痛、還是隱痛等是鈍痛、絞痛、陣發(fā)性痛、還是隱痛等。 其它：疼痛其它：疼痛有無規(guī)律，疼痛點有無轉移、放射，有無規(guī)律，疼痛點有無轉移、放射， 有無伴隨癥狀有無伴隨癥狀( (如惡心、嘔吐、腹瀉、排便、發(fā)熱如惡心、嘔吐、腹瀉、排便、發(fā)熱) )等等。 女性患者應詢問月經史，為宮外孕或黃體破裂提供診斷依據；女性患者應詢問月經史，為宮外孕或黃體破裂提供診斷依據； 老年患者應排除心肺疾病。

9、老年患者應排除心肺疾病。 How要求：要求： 簡要、迅速、簡要、迅速、 重點、詳重點、詳細細急腹癥的分診急腹癥的分診1 1、熱情接待，態(tài)度和藹熱情接待，態(tài)度和藹。2 2、以關切的語氣詢問病情以關切的語氣詢問病情，仔細詢問病史仔細詢問病史。3 3、適當安慰，使適當安慰，使急腹癥患者及知情者急腹癥患者及知情者能準確全面敘述病情能準確全面敘述病情。4 4、詢問既往史與本次急腹癥的關系，如手術史、潰瘍病史、詢問既往史與本次急腹癥的關系，如手術史、潰瘍病史、類似發(fā)作史及以往的治療方法等類似發(fā)作史及以往的治療方法等。 急腹癥的分診急腹癥的分診 急腹癥的分診急腹癥的分診病病 人：人： 大夫大夫，我肚子疼。，

10、我肚子疼。 護士甲護士甲： 疼了疼了多長時間多長時間了？了？ 護士已：護士已： 肚子疼從什么時候開始的？肚子疼從什么時候開始的？請問：當我們在分診臺接診一位腹痛的病人時，請問：當我們在分診臺接診一位腹痛的病人時，以上兩種關于時間的問法，你認為哪種更以上兩種關于時間的問法，你認為哪種更合適合適呢呢？時間問法舉例時間問法舉例問診技巧一問診技巧一 急腹癥的分診急腹癥的分診腹痛腹痛部位部位的問診的問診最痛的最痛的部位部位轉移到轉移到的部位的部位牽涉的牽涉的部位部位腹痛初始腹痛初始的部位的部位問診技巧二問診技巧二 急腹癥的分診急腹癥的分診 急性膽囊炎發(fā)作急性膽囊炎發(fā)作莫非征陽性莫非征陽性 急性闌尾炎發(fā)作

11、急性闌尾炎發(fā)作壓痛點在麥氏點壓痛點在麥氏點 急性腹膜炎發(fā)作急性腹膜炎發(fā)作出現全腹痛、肌緊張出現全腹痛、肌緊張及及反跳痛等反跳痛等 潰瘍病穿孔時潰瘍病穿孔時 腹痛多在上腹以后累及全腹，并出現腹痛多在上腹以后累及全腹，并出現 腹膜刺激征腹膜刺激征 急腹癥的分診急腹癥的分診腹痛部位腹痛部位問診問診六六句話句話（1 1）開始哪痛？）開始哪痛？（2 2）后來呢？）后來呢？（3 3）現在哪痛）現在哪痛? ?（4 4）（如果有轉移時）從這到這大概有多長時間？）（如果有轉移時）從這到這大概有多長時間？（5 5）哪最痛？）哪最痛？（6 6）除了肚子外，別的地方疼嗎？）除了肚子外，別的地方疼嗎？ 譬如肩、背、腰、

12、腿？譬如肩、背、腰、腿？ 急腹癥的分診急腹癥的分診 問診技巧三問診技巧三腹痛性質的問診腹痛性質的問診按疼痛性質分按疼痛性質分炎性痛炎性痛化學性痛化學性痛痙攣痛痙攣痛 急腹癥的分診急腹癥的分診伴隨癥狀的問診問診技巧四問診技巧四包括：包括：發(fā)燒發(fā)燒、惡心嘔吐惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經二便情況、腹脹、女性的月經等。等。 急腹癥的分診急腹癥的分診一般來說一般來說 內科急腹癥內科急腹癥 先發(fā)熱后腹痛先發(fā)熱后腹痛 外科急腹癥外科急腹癥 腹痛腹痛先于發(fā)熱先于發(fā)熱 急腹癥的分診急腹癥的分診1 1、除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月

13、經呢？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經呢？2 2、開始肚子疼的時候，你在干什么？開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？3 3、原來鬧過這個病嗎？原來鬧過這個病嗎？4 4、平常有什么病嗎？平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。 腹痛伴隨癥狀的問法腹痛伴隨癥狀的問法 急腹癥的分診急腹癥的分診（1 1）肚子疼從什么時候開始的？）肚子疼從什么時候開始的？（2 2）在那以前疼不疼？）在那以前疼不疼？（3 3）確實不疼嗎？）確實不疼嗎？（4 4）開始哪

14、痛？）開始哪痛？（5 5）后來呢？）后來呢？（6 6）現在哪痛）現在哪痛? ?（7 7）（如果有轉移時）從那到這大概有多長時間？）（如果有轉移時）從那到這大概有多長時間？（8 8）你覺得哪最痛？）你覺得哪最痛？（9 9）除了肚子外，別的地方疼嗎？）除了肚子外，別的地方疼嗎？ 譬如肩、背、腰、腿？譬如肩、背、腰、腿？急腹癥問診流程：急腹癥問診流程： 急腹癥的分診急腹癥的分診（1010）剛開始時疼的厲害嗎？剛開始時疼的厲害嗎？（1111）后來是輕了還是重了？）后來是輕了還是重了？（1212）是一直疼，還是一陣一陣的？）是一直疼，還是一陣一陣的？（1313）有不疼的時候嗎？）有不疼的時候嗎？（141

15、4）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間 間隔。）譬如間隔。）譬如“兩陣疼痛之間兩陣疼痛之間間隔多長時間？間隔多長時間？”（1515）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經呢？。經呢？。（1616）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來 的，知道嗎？肚子疼之前感的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？冒過嗎？（1717）原來鬧過這個病嗎？）原來鬧過這個病嗎？（1818）平常有什么病嗎？）平常有什么病嗎

16、？ 譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。急腹癥問診流程：急腹癥問診流程： 急腹癥的分診急腹癥的分診 三查三查在問診的同時在問診的同時，進行護理查體進行護理查體 急腹癥的分診急腹癥的分診1.首先準確快速地監(jiān)測患者的首先準確快速地監(jiān)測患者的生命體征生命體征T、P、R、BP ， 以判斷疾病的嚴重程度；以判斷疾病的嚴重程度；2.然后重點進行腹部的查體，檢查有無腹肌緊張、壓痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定以及疼痛最嚴然后重點進行腹部的查體，檢查有無腹肌緊張、壓痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定以及疼痛最嚴重的部位重的部位。查什么查什么 ? ? 急腹癥的分

17、診急腹癥的分診三大常規(guī)的檢查對某些疾病的診斷具有十分重要的意義。三大常規(guī)的檢查對某些疾病的診斷具有十分重要的意義。 其它其它BRBR：可出現可出現WBCWBC、中性粒細胞升高、中性粒細胞升高， 急性胰腺炎發(fā)作時可出現血、急性胰腺炎發(fā)作時可出現血、尿尿淀粉酶淀粉酶URUR：尿路結石可出現鏡下血尿或肉眼血尿尿路結石可出現鏡下血尿或肉眼血尿。SRSR：消化性潰瘍伴出血，大便消化性潰瘍伴出血，大便隱血陽性或隱血陽性或血便血便。 急性胃腸炎時可見黏液或膿血便等急性胃腸炎時可見黏液或膿血便等 患者的疼痛可放射至上腹部或肩背部且伴隨右側胸部隱痛但無明顯心悸，胸悶，氣促等心臟病癥狀對中老年患者上腹部應加做心電

18、圖，要認識到真性腹痛，避免分診上的失誤。心絞痛心絞痛臨床幾種常見急腹癥的特點臨床幾種常見急腹癥的特點外科急腹癥的特點：1、腹痛最早出現且是最主要癥狀2、腹痛較重，且疼痛部位明確，有固定壓痛點。3、起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐、4、常伴腹膜刺激征，腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，患者多“拒按”腹痛區(qū)。5、腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進或消失。6、發(fā)病突然，經內科處理不見好轉。內科急腹癥的特點：1、腹痛非最早出現且非主要癥狀。2、腹痛程度較輕，定位不明，往往時輕時重，忽左忽右3、一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現腹痛。4、腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础?，無腹膜炎體征，多有輕微腹肌緊張，腸鳴

19、音正?；蚧钴S。5、腹式呼吸不受限制，未消失。6、可有其他部位的陽性體征，如大葉性肺炎和胸膜炎時，肺部有啰音和胸膜摩擦音。7、若為女性，可有月經紊亂及陰道出血史，腹痛長起于中、下腹部，可會向陰部放射。 急救處理措施急救處理措施 外科急腹癥外科急腹癥診斷明確診斷明確：手術治療。：手術治療。診斷不明確診斷不明確：嚴密觀察全身情況、腹痛、消化道癥狀、腹部：嚴密觀察全身情況、腹痛、消化道癥狀、腹部體征、重要臟器功能的變化、選擇適當的輔助檢查，慎用止體征、重要臟器功能的變化、選擇適當的輔助檢查，慎用止痛藥，加強支持治療，為手術創(chuàng)造良好的條件。痛藥，加強支持治療，為手術創(chuàng)造良好的條件。急救措施一急救措施一

20、急救護理措施急救護理措施內科急腹癥內科急腹癥診斷明確診斷明確：止痛、緩解痛苦利于病情恢復。：止痛、緩解痛苦利于病情恢復。診斷不明確診斷不明確：嚴密觀察病情、力爭早診斷早治療的同時給予：嚴密觀察病情、力爭早診斷早治療的同時給予支持療法，觀察期間嚴禁使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情、延誤支持療法，觀察期間嚴禁使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情、延誤診斷。診斷。急救措施二急救措施二 急救護理措施急救護理措施 （1 1）定時觀察生命體征）定時觀察生命體征（2 2）定時觀察腹部癥狀和體征）定時觀察腹部癥狀和體征（3 3）注意觀察有無伴隨癥狀）注意觀察有無伴隨癥狀（4 4）動態(tài)觀察實驗室檢查結果）動態(tài)觀察實驗室檢查結果（5

21、 5）注意詳細記錄液體出入量）注意詳細記錄液體出入量（6 6）觀察有無腹腔膿腫形成）觀察有無腹腔膿腫形成1.1.嚴密觀察病情嚴密觀察病情 急救護理措施急救護理措施2 2.體位體位一般情況良好者一般情況良好者或病情允許時，或病情允許時，宜取半臥位宜取半臥位, ,有大出血休克體征者有大出血休克體征者給予休克體位。給予休克體位。3.3.飲食飲食做好相應的飲食護理。做好相應的飲食護理。一般患者人院后都暫一般患者人院后都暫禁飲食；禁飲食；對診斷不明或病情較重者對診斷不明或病情較重者必須嚴格禁飲食。必須嚴格禁飲食。 急救護理措施急救護理措施 4.4.胃腸減壓胃腸減壓 根據病情或醫(yī)囑決定是否施行胃腸減壓。根據病情或醫(yī)囑決定是否施行胃腸減壓。 但急性腸梗阻、胃腸道穿孔或破裂者，必須作胃腸減壓，并保持有效引流和通暢，避免但急性腸梗阻、胃腸道穿孔或破裂者，必須作胃腸減壓，并保持有效引流和通暢，避免消化液進一步漏人腹腔。消化液進一步漏人腹腔。 急救護理措施急救護理措施5.5.四禁四禁四抗四抗禁用嗎啡類止痛劑禁用嗎啡類止痛劑禁飲食禁飲食禁服瀉藥禁服瀉藥禁止灌腸禁止灌腸抗休克抗休克抗體液平衡失調抗體液平衡失調抗感染抗感