痔診斷和治療指南

1、解讀解讀 北京恒和醫(yī)北京恒和醫(yī)院外科院外科痔診斷和治療指南痔診斷和治療指南（草案）（草案）(2006年版年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會北京恒和醫(yī)院普通外科北京恒和醫(yī)院普通外科解讀解讀一.痔的分類二.痔的診斷三.痔的鑒別診斷四.痔的中醫(yī)辨證五.痔的治療 概述 痔是常見、多發(fā)的疾病。痔的治療方法較多，各有其適應(yīng)證、禁忌證，若治療不當(dāng)會發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。2006年7月，在原痔臨床診治指南（草案）的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、

2、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會，再次就痔的病理生理以及對痔的診療方案進(jìn)行了反復(fù)討論，進(jìn)一步修訂了痔臨床診治指南（草案）。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、 概述痔是一種常見疾病，是肛墊發(fā)生病理性肥大、移位、以及肛周皮下血管叢血液淤滯形成的團(tuán)塊，出現(xiàn)墜脹、疼痛、出血或嵌頓等臨床表現(xiàn)，稱為痔。 摘自黃家駟外科摘自黃家駟外科學(xué)（第學(xué)（第7 7版）版）人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和迂曲所形成的靜脈團(tuán)，稱為

3、痔瘡。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、 肛墊的構(gòu)成與作用: 位于直腸肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移形區(qū)（痔區(qū)）為一環(huán)狀1.5cm的海綿組織帶

4、，富含血管結(jié)締組織，彈性纖維與平滑肌纖維組織Treitz肌。似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。 摘自摘自臨床臨床“三基三基”訓(xùn)練指南與習(xí)題集訓(xùn)練指南與習(xí)題集叢書叢書 外科分冊外科分冊1.肛墊下移學(xué)說 Thomson(1975)提出了肛墊下移學(xué)說,由三部分組成：（ 1 ）.竇狀靜脈，即動靜脈吻合。竇狀靜脈淤血是內(nèi)痔產(chǎn)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)；（ 2 ）結(jié)締組織；（ 3 ） Treitz肌是介于肛門襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定肛墊的作用。2.靜脈曲張學(xué)說 : 由于門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，加之直腸上、下靜脈叢壁薄、表淺、支持組織少，并且粘膜下組織疏松。在這種條件下，長期遇腹壓增高，如慢性便秘、咳嗽、前列腺

5、肥大、妊娠等因素影響，則容易發(fā)生靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈叢的淤血、擴(kuò)張、迂曲形成內(nèi)痔。另外肛隱窩及肛腺感染也可引起靜脈失去彈性并擴(kuò)張成痔。3.遺傳、種族和飲食因素 摘自黃家駟外摘自黃家駟外科學(xué)（第科學(xué)（第7 7版）版）痔的發(fā)生、發(fā)展與以下因素有關(guān):（一）臨床表現(xiàn)1內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血出血和脫出脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。 I度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需用手還納。度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。 痔診斷和治療指南（草

6、案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、2外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。3混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、（二）檢查方法1肛門視診：檢查有無內(nèi)

7、痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。2肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、度內(nèi)痔指檢時多無異常；對反復(fù)脫出的、度內(nèi)痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、3肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。4大

8、便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。5全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、即使有痔存在，也應(yīng)該注意與結(jié)直腸癌、肛管癌、息肉、直腸黏膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸的性傳播疾病以及炎性腸病等疾病進(jìn)行鑒別。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2

9、006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、1風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，大便干結(jié)，肛門瘙癢，口干咽燥。舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。治以涼血止血。2濕熱下注證：便血色鮮紅，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。治以清熱燥濕。3氣滯血瘀證：腫物脫出肛外、水腫，內(nèi)有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮。大便秘結(jié)，小便不利。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。治以活血消腫。4脾虛氣陷證：腫物脫出肛外，不易復(fù)

10、位，肛門墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。治以益氣升提。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、治療原則：無癥狀的痔無需治療。治療目的重在消除、減輕痔的癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況、本人經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療條件采用合理的非手術(shù)或手術(shù)治療。（一）一般治療改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是有效的。 痔

11、診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、藥物治療是痔治療的重要方法，I、度內(nèi)痔患者應(yīng)首選藥物治療。1局部藥物治療：包括栓劑、乳膏、洗劑。含有角菜酸黏膜修復(fù)保護(hù)和潤滑成分的栓劑、乳膏對痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可在急性期緩解癥狀，但不應(yīng)長期和預(yù)防性使用。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病

12、專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、2全身藥物治療：常用藥物包括靜脈增強(qiáng)劑、抗炎鎮(zhèn)疼藥。（1）靜脈增強(qiáng)劑：常用的有微?；兓狞S酮成份、草木犀流浸液片、銀杏葉萃取物等，可減輕內(nèi)痔急性期癥狀，但數(shù)種靜脈增強(qiáng)劑合用無明顯優(yōu)越性；（2）抗炎鎮(zhèn)痛藥：能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導(dǎo)致的疼痛；（3）中醫(yī)藥辯證治療。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、黏膜下層硬化劑注射是常用治療內(nèi)痔的有效方法，主要適用于I、度內(nèi)痔，近期療效顯著。并

13、發(fā)癥有局部疼痛、肛門部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、黏膜下膿腫與硬結(jié)。外痔及妊娠期痔應(yīng)禁用。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、1膠圈套扎療法：適用于各度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，尤其是、度內(nèi)痔伴有出血和/或脫出者。套扎部位在齒狀線上區(qū)域，并發(fā)癥有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性出血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)

14、學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會（四）器械治療2中藥線結(jié)扎：用絲線或藥制絲線、紙裹藥線纏扎在痔核的根部，使痔核壞死脫落，創(chuàng)面經(jīng)修復(fù)而愈。3物理治療：包括激光治療、冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學(xué)療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療等。主要適應(yīng)證為I、度內(nèi)痔。主要并發(fā)癥為出血、水腫、創(chuàng)面愈合延遲及感染等。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病

15、專業(yè)委員會將銅質(zhì)電極刺入痔及其支持組織中，是在適當(dāng)電場作用下，將銅針上的銅離子導(dǎo)入痔核內(nèi)部，利用銅離子與血液中的有效成分發(fā)生電化學(xué)反應(yīng)，使病變部位形成絡(luò)合物，此物與電流共同作用引起局部微血栓和血管壁上皮細(xì)胞水腫、變性，產(chǎn)生無菌性炎癥，組織機(jī)化。血管閉塞并導(dǎo)致周圍組織纖維化使痔血管萎縮、閉塞、數(shù)目減少、達(dá)到止血作用。小血管的堵塞從止血意義上起到了痔切除的作用；由于痔及痔周圍的粘膜萎縮，粘膜下發(fā)生粘連及纖維化，使脫出的松弛的支持組織和肛墊回縮粘連固定，從而產(chǎn)生治療痔脫出的作用。以上機(jī)理共同起到了治療出血和脫出的作用。銅離子電化學(xué)療法治療痔瘡有如下特點(diǎn)：安全、可靠、簡便、易行，不損傷肛墊等正常結(jié)構(gòu)，

16、避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療帶來的療程長，痛苦大的不足，使用范圍廣，可以在心、肺、肝腎功能不全或年老體弱不能耐受手術(shù)或其他方法失效的患者中應(yīng)用。是一種符合痔治療原則，值得在臨床上廣泛推廣的微創(chuàng)微痛的治療方法。適應(yīng)證：內(nèi)痔已發(fā)展至、度，或度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術(shù)治療無效且無手術(shù)禁忌證者。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、痔的手術(shù)分為以下幾種。1痔切除術(shù)2痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（pr

17、ocedure for prolapsed hemorrhoid，PPH）3多譜勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)4其他 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、1痔切除術(shù)：原則上將痔核完全或部分切除，常用手術(shù)方式：（1）外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式（外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式（MilliganMilliganMorganMorgan）手）手術(shù)術(shù)；（2）創(chuàng)面半開放式（Parks）手術(shù)；（3）創(chuàng)面閉合式（創(chuàng)面閉合式（FergusonFerguson）手術(shù)）手術(shù)；（

18、4）外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)；（5）環(huán)形痔切除術(shù)，包括半閉合式環(huán)形痔切除術(shù)（Toupet手術(shù)）、閉合式環(huán)形痔切除術(shù)（whitehead手術(shù)），但因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。術(shù)中應(yīng)注意合理保留皮膚橋、黏膜橋的部位及數(shù)量可縮短創(chuàng)面愈合時間。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、 開放式開放式痔切除術(shù)痔切除術(shù)操作方法及程序1.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)晨洗腸12次、采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻者術(shù)晨禁食水。2.麻醉：可用局部浸潤麻醉、骶麻、鞍麻

19、或低位硬膜外麻醉。3.體位：可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。4.顯露內(nèi)痔：可采用肛管擴(kuò)張法、紗布牽出法或內(nèi)痔鉗夾法充分顯露內(nèi)痔。5.血管鉗夾住內(nèi)痔并牽出肛門外，顯露脫出內(nèi)痔上部直腸粘膜，由肛周皮膚向上到肛管內(nèi)切開一2.53cm 的形切口。6.用組織剪刀將外痔和脫垂的內(nèi)痔組織由其下方的外括約肌皮下部和表面分離，向上達(dá)內(nèi)痔的根部。7.可吸收線將痔蒂貫穿縫扎，切除痔組織，注意要保留0.51cm痔蒂殘端。其他部位的痔以同法切除，檢查無出血后將結(jié)扎的痔推至肛管內(nèi)。 臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊普通外科分冊 中華醫(yī)學(xué)會編著中華醫(yī)學(xué)會編著 閉合性痔切除術(shù)閉合性痔切除術(shù)操作方法及程序術(shù)前準(zhǔn)備、

20、體位、麻醉同“開放式痔切除術(shù)”1.組織鉗夾住齒狀線下外痔和(或)皮贅，用組織剪沿肛管方向剪開，顯露其上方的外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌，繼續(xù)向上剪開直到能夠切除幾乎所有的痔組織，至此分離到痔組織的最上端。2.用止血鉗夾于痔蒂，用可吸收線將痔蒂貫穿結(jié)扎，然后切除痔組織。注意事項(xiàng)1.手術(shù)時務(wù)必保留無病變或病變不嚴(yán)重的肛墊組織。2.分離外痔和內(nèi)痔組織時注意不要損傷內(nèi)、外括約肌。3.結(jié)扎痔蒂可靠，以防術(shù)后出血。4.術(shù)后給予適當(dāng)抗菌素，滲透性糞便軟化劑，保持大便通暢。5.便后溫?zé)嶙?，保持?chuàng)面清潔。 臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊普通外科分冊 中華醫(yī)學(xué)會編著中華醫(yī)學(xué)會編著外外剝剝內(nèi)內(nèi)扎扎創(chuàng)創(chuàng)面

21、面開開放放式式手手術(shù)術(shù)2痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH）：用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸黏膜和黏膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的、度內(nèi)痔和反復(fù)出血的度內(nèi)痔。術(shù)后應(yīng)注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、 操作方法及程序1.病人取截石位或折刀位。2.保持痔原位脫出的情況下置入特制肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓并加以固定。3.放入荷包縫合輔

22、助肛鏡，根據(jù)痔脫垂的具體程度在距齒狀線以上2.54cm做荷包縫合。荷包縫線應(yīng)全部淺行黏膜下層并保持在同一水平。一般行單荷包縫合，也可據(jù)實(shí)際情況行雙重荷包縫合。4.放入吻合器，按使用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)5.旋緊吻合器，女性病人注意勿夾入陰道后壁組織。6.擊發(fā)吻合器，30s后旋松并取出，注意檢查切除黏膜的完整性。7.仔細(xì)檢查吻合口，遇有搏動出血的部位必須縫扎止血。注意事項(xiàng)1.注意觀察術(shù)后出血（包括早期及1周左右的繼發(fā)出血）2.圍手術(shù)期可適當(dāng)加用局部或全身性抗感染藥物. 臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊普通外科分冊 中華醫(yī)學(xué)會編著中華醫(yī)學(xué)會編著 1圓形肛管擴(kuò)張器導(dǎo)入肛管，使痔脫垂或肛管

23、粘膜脫垂部分復(fù)位。移去內(nèi)栓后，在會陰部12點(diǎn)和6點(diǎn)的位置，用兩針縫線將圓形肛管擴(kuò)張器固定。2.通過圓形肛管擴(kuò)張器導(dǎo)入肛鏡縫扎器，通過肛鏡縫扎器開口縫合暴露的部分脫垂粘膜?？p線必須距齒線3 cm以上。通過旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器完成對整個肛管四周的荷包縫合。3.旋開圓形痔吻合器至最大位置。導(dǎo)入圓形痔吻合器并使其釘砧頭深入至荷包縫線的上端，然后將縫線打結(jié)。在肛管擴(kuò)張器的幫助下，將縫線的尾端從圓形痔吻合器的側(cè)孔中拉出。拖至吻合器外的縫線打結(jié)或通過鉗夾固定。將圓形痔吻合器的頭部完全導(dǎo)入肛管。注意事項(xiàng)1.荷包縫線應(yīng)在齒線以上約2.54 cm處，吻合口在齒線上2cm為宜。位置過低，使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內(nèi)血管

24、較多，術(shù)后容易出血；位置過高，手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至無效。2.荷包縫合的深度應(yīng)在粘膜下層，縫合過淺在牽拉時容易引起粘膜撕裂，過深容易損傷腸壁肌層。（PPH）又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，基于痔成因的新概念肛墊下移理論，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)，目前作為一種專門用于治療-度重痔，不破壞肛墊正常生理功能且顯著縮短手術(shù)時間并極大減輕術(shù)后疼痛的痔吻合術(shù)。它通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除。有效治療重度脫垂內(nèi)痔。在中國自2000年開展，至今全世界已有百萬痔瘡患者成功實(shí)施了 PPH手術(shù)。手術(shù)原理：利用特制的圓形吻合器經(jīng)肛門插入直

25、腸，環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時進(jìn)行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復(fù)肛墊的正常解剖位置，起“懸吊”作用，同時切斷供應(yīng)痔核的動脈血液分支，起“斷流”作用，從而達(dá)到根治的目的。 PPH的優(yōu)勢:1、由于不切除肛墊，術(shù)后精細(xì)排便功能不受影響；2、由于創(chuàng)口在齒狀線上方，無脊神經(jīng)感覺末梢，術(shù)后疼痛明顯減輕；3、由于創(chuàng)口為一次吻合，無開放，愈合時間極度縮短；4、由于吻合口大小相對固定，而且位于直腸黏膜，理論上不會發(fā)生皮膚疤痕攣縮所致肛門狹窄；5、由于有配套的器械，手術(shù)操作簡單而且標(biāo)準(zhǔn)化，便于推廣及評價預(yù)后。 術(shù)后并發(fā)大出血，吻合口感染等，另外我們從一些報道也發(fā)現(xiàn)，有些并發(fā)癥相當(dāng)嚴(yán)重，包

26、括腸瘺、直腸陰道瘺、盆腔感染引致敗血癥等，而且還有死亡的報道。國外有專家介紹說，部分病例16個月后，有復(fù)發(fā)。3多譜勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)：利用多譜勒專用探頭，于齒狀線上方23 cm探測到痔上方的動脈直接進(jìn)行結(jié)扎， 阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解癥狀的目的。適用于的一度內(nèi)痔。 4其他：對I、度出血性內(nèi)痔伴內(nèi)括約肌處于高張力狀態(tài)的患者，可采用針對肛門內(nèi)括約肌的手術(shù)方式，包括手法或借助球囊裝置進(jìn)行擴(kuò)肛和肛門內(nèi)括約肌后位或側(cè)位切開術(shù)。并發(fā)癥主要有肛管黏膜撕裂、黏膜脫垂、肛門失禁等。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)

27、直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、（五）手術(shù)治療 痔的圍手術(shù)期處理： 術(shù)前應(yīng)常規(guī)作必要的物理和實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備可采用口服洗腸液、灌腸或其他促排便等方式進(jìn)行。術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、 術(shù)后并發(fā)癥的防治：1出血：各種痔手術(shù)都有發(fā)生出血的可能，部分患者手術(shù)后可有遲發(fā)性出血。應(yīng)注意手術(shù)中嚴(yán)密止血和術(shù)后觀察，必要時需手術(shù)止血。2尿潴留：術(shù)前排

28、空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預(yù)防尿潴留的發(fā)生。如發(fā)生尿潴留可采用針刺關(guān)元、三陰交、至陰穴，還可用耳壓、中藥內(nèi)服的方法治療，必要時導(dǎo)尿。 3疼痛：采用局部黏膜保護(hù)劑和使用鎮(zhèn)痛藥可減輕痔手術(shù)后疼痛，包括復(fù)方利多卡因、復(fù)方薄荷腦、解熱鎮(zhèn)痛栓劑、硝酸甘油膏等黏膜保護(hù)劑局部用藥和采用自控性鎮(zhèn)痛泵；中藥熏洗以活血消腫止痛，還可采用針刺齦交、二白、白環(huán)俞或肛周電刺激治療。 痔診斷和治療指南（草案）痔診斷和治療指南（草案）(2006年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、 4肛緣水腫：坐浴、藥物外敷，必要時手術(shù)處理。5肛門直腸狹窄：由于痔術(shù)后有肛門狹窄的可能，手術(shù)時應(yīng)注意保留肛管皮膚。治療措施包括擴(kuò)肛和肛管成形術(shù)。6肛門失禁：過度擴(kuò)肛、肛管括約肌損傷、內(nèi)括約肌切開等治療后易發(fā)生肛門失禁?；颊咴懈毓芄δ懿涣?、腸易激綜合征、產(chǎn)科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾患等疾病可增加肛門失禁發(fā)生的危險。7其他并發(fā)癥：包括手術(shù)創(chuàng)面延遲愈合、直腸黏膜外翻、肛周皮贅、感染等，需注意防治。