急性心肌梗死護理查房(ICU)

1、急性心肌梗死護理查房急性心肌梗死護理查房ICU 是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈急劇下降或中斷，使礎上，發(fā)生冠狀動脈急劇下降或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的心肌壞死。心肌壞死。 其病變大多數為冠狀動脈粥其病變大多數為冠狀動脈粥樣硬化，少數為其他病變，如急性冠狀動樣硬化，少數為其他病變，如急性冠狀動脈栓塞。脈栓塞。病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續(xù)出血、血管腔

2、內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其他冠狀動脈間側支循環(huán)原先為充分建立，即可導脈與其他冠狀動脈間側支循環(huán)原先為充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。 1h以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎上，發(fā)生心排血量驟降（出血、休克或嚴腔狹窄的基礎上，發(fā)生心排血量驟降（出血、休克或嚴重那個的心律失常）或左心室負荷劇增（重體力活動、重那個的心律失常）或左心室負荷劇增（重體力活動、情緒過分激動、血壓

3、劇升或用力大便時）也可使心肌嚴情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時）也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞死、飽餐（特別是進食多量脂重持久缺血，引起心肌壞死、飽餐（特別是進食多量脂肪時）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，肪時）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時迷走神經張力增血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時迷走神經張力增高，使冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心高，使冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。并無癥狀者中。 按臨床過

4、程和心電圖的表現，本病可分按臨床過程和心電圖的表現，本病可分為急性、亞急性和慢性三期，但臨床癥狀為急性、亞急性和慢性三期，但臨床癥狀主要出現在急性期中，部分病人還有一些主要出現在急性期中，部分病人還有一些先兆表現。先兆表現。臨床表現臨床表現 梗死的面積大小、部位、冠張動脈側支梗死的面積大小、部位、冠張動脈側支循環(huán)密切相關。循環(huán)密切相關。（一）先兆（一）先兆/前驅癥狀前驅癥狀 50%-80%的患者在發(fā)病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、程度較劇烈、持續(xù)時間久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。同時心電圖

5、示ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高等。臨床表現臨床表現 1、疼痛、疼痛 是最先出現的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數小時或更長，休息和哈弗硝酸甘油片多不能夠緩解。少數患者無疼痛，一開始及表現為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認為骨關節(jié)疼痛。（二）癥狀（二）癥狀臨床表現臨床表現 2、全身癥狀、全身癥狀 有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時出現，程度與梗

6、死范圍常呈正相關，體溫一般在38左右，很少達到39，持續(xù)約一周。（二）癥狀（二）癥狀臨床表現臨床表現 3、胃腸道癥狀、胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹部脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注量不足等有關。腸脹氣亦不少少見，重癥者可發(fā)生呃逆。（二）癥狀（二）癥狀臨床表現臨床表現 4、心律失常、心律失常 見于75%-95%的患者，多發(fā)生在起病1-2天，而以24小時內最常見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期（R在T波上），常

7、為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭這中。前壁心梗如發(fā)生房室傳導阻滯表明根斯范圍廣泛，情況嚴重。（二）癥狀（二）癥狀臨床表現臨床表現 5、低血壓和休克、低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓任低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、尿量減少（20ml/h）、神志遲鈍、甚至暈厥這，則為休克表現。休克多在起病后數小時至數日內發(fā)生，見于月20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經反射引起的周圍血管擴張屬次要

8、，有些患者尚有血容量不足的因素參與。（二）癥狀（二）癥狀臨床表現臨床表現 5、心力衰竭、心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天能發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段出現，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致，發(fā)生率約為32%-48%。出現呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重這可發(fā)生肺水腫，隨后可伴有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現。右心室心梗這可一開始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。（二）癥狀（二）癥狀臨床表現臨床表現 1、心臟體征、心臟體征 心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大。心率多增快，少數也可減慢。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現第四心音奔馬律，少數有第三心音奔馬律。10%20%患者在

9、起病第2-3天出現心包摩擦音，未反應性纖維心包炎所致。心尖區(qū)可出現粗糙的收縮期雜音或伴有中晚期喀喇音，為心尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致，室間隔穿孔時可在胸骨左緣3-4肋間新出現粗糙的收縮期雜音伴有震顫?？捎懈鞣N心律失常。（三）體征（三）體征臨床表現臨床表現 2、血壓、血壓 出極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復到起病前水平。 3、其他、其他 可有與心律失常、休克或可有與心律失常、休克或心力衰竭相關的其他體征。心力衰竭相關的其他體征。（三）體征（三）體征治療治療（一）監(jiān)護和一般治療（一）監(jiān)護和一般治療1、休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜

10、，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。2、監(jiān)測：心率、心律、呼吸、血壓、sPO2。3、吸氧：4、護理：急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24 小時內應鼓勵患者在床上進行肢體活動，若無度血壓，第3天就可以在病房內走動；梗死后第4-5天，逐漸增加活動量直至每天3次步行100-150m。5、建立靜脈通道。治療治療（二）解除疼痛（二）解除疼痛 心肌再灌注治療開通梗死相關血管、恢復缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法，但在在灌注治療前可選用以下藥物盡快解除疼痛。嗎啡、哌替啶、磷酸酯類藥、受體拮抗劑。治療治療（三）抗血小板治療（三）抗血小板治療（四）抗凝治療（四）抗凝治療治療治療（五）再灌注心肌治療（五）

11、再灌注心肌治療1、經皮冠狀動脈介入術2、緊急冠狀動脈旁路搭橋術3、溶栓療法治療治療（六）血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張（六）血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑素受體拮抗劑（七）調脂治療（七）調脂治療（八）抗心律失常和傳導障礙（八）抗心律失常和傳導障礙治療治療（九）抗休克治療：補充血容量、應用升壓藥、應（九）抗休克治療：補充血容量、應用升壓藥、應用血管擴張劑、糾正酸中毒、避免腦缺血、保護用血管擴張劑、糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用洋地黃。腎功能，必要時應用洋地黃。（十）抗心力衰竭治療（十）抗心力衰竭治療（十一）右心室心肌梗死的處理（十一）右心室心肌梗死的處理（十二）（

12、十二）1、鈣通道阻滯劑；2、極化液療法（十三）恢復其處理（十三）恢復其處理 預后預后 預防預防病歷資料病歷資料 患者男性，48歲；因“胸悶、心前區(qū)疼痛2小時”由急診科收入院。病例特點：病例特點： 患者訴今日下午三點左右在活動中出現胸悶、心前區(qū)疼痛，伴壓迫感、燒灼樣疼痛。無惡心、嘔吐，無頭痛、無呼吸困難等，無左手臂、頸部、腰背部及上腹部牽扯痛、放射痛，無四肢活動不靈等，未經處理今日16:10到我院急診科就診，完善相關檢查后診斷為“1，急性下壁心肌梗死；2，高血壓病3級，極高危組。”為進一步治療收住我科。起病來，患者訴心前區(qū)疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，無大小便失禁。病歷資料病歷資料既往史：既往史：

13、有“高血壓”病史2年，但具體服藥及血壓控制情況為監(jiān)測。否認“糖尿病、冠心病”等病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史不詳。查體：查體： 平車轉入我科，T36.2，P:90bpm，BP:168/111 mmHg，R17次/分，SPO2 98%神志清楚，全身皮膚黏膜濕潤，無黃染，口唇及指端無發(fā)紺，頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2mm對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率90次/分，律齊，心音低，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，腹平軟，肝頸靜脈征陰性，未觸及包塊，腸鳴音約4次/分，無氣過水聲，四肢無水腫，

14、全身無出血點，生理反射存，病理反射未引出。輔助檢查：輔助檢查： 2014年3月13日我院急診科心電圖：1，竇性心律，2，急性下壁心梗。病歷資料病歷資料初步診斷： 1. 急性下壁心肌梗死； 2. 高血壓病3級，極高危組。診斷依據： 1. 中年男性，急性起病，胸悶、心前區(qū)疼痛2小時急診入院； 2. 以胸悶、心前區(qū)疼痛，伴壓迫感、燒灼樣疼痛為主要表現。 3. BP:168/111 mmHg，全身皮膚黏膜濕潤，無黃染，口唇及指端無發(fā)紺，頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2mm對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。雙側胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率90次/分，律齊，心音低，各

15、瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。 4. 2014年3月13日我院急診科心電圖：1，竇性心律，2，急性下壁心梗。出院診斷： 1.急性下壁心肌梗死； 2.高血壓病3級，極高危組。特征性心電圖特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）病歷資料病歷資料診療計劃：診療計劃：1.絕對臥床、嗎啡鎮(zhèn)痛、抗栓、抗凝、向患者家屬告知病情，經同意后準備使用尿激酶15萬單位靜脈溶栓心肌再灌注治療；2.嚴密觀察溶栓治療過程，預防心律失常、穩(wěn)定呼吸、血壓，定時復查心肌損傷標記物，定時復查心電圖，評估溶栓再灌注療效；3. 詳細告知患者家屬患者病情及預后，并簽字。病歷資料病歷資料治療經過：治療

16、經過：2014年03月14日 01:20 患者病情危重，入科后告知患者家屬病情，排除溶栓禁忌癥，經家屬簽字同意后予18:25給予尿激酶150萬單位靜脈滴注，18:55滴注完畢，19:27左右患者出現竇性心動過緩，心率最慢52次/分，血壓122/69mmHg，面罩吸氧SPO2 100%，持續(xù)不到一分鐘，未處理自主回升至72次/分，查床旁心電圖示：竇性心律。20:31再次出現心動過緩，查心電圖示：房性心律，心室率約43次/分，給予阿托品靜脈注射維持后回升至92次/分，SPO2 100%，復查床旁心電圖示：竇性心律，持續(xù)約一分鐘半，期間側血壓118/62mmHg，患者無頭昏、惡心等，觀察口、鼻腔及全

17、身皮膚黏膜無出血點，自覺心前區(qū)疼痛較前緩解。溶栓結束后反復查床旁心電圖提示，S-T段較急診科心電圖回落。分別予溶栓結束后30分鐘左右查心肌損傷標記物：CK-MB 22.0U/L、Myoglob 261.20ng/ml、cTnI 0.32ng/ml；60分鐘左右查心肌損傷標記物：CK-MB 30.8U/L、Myoglob 310.40ng/ml、cTnI 0.52ng/ml；120分鐘左右查心肌損傷標記物：CK-MB 50.6U/L、Myoglob 453.30ng/ml、cTnI1.05ng/ml，電解質K3.92mmol/L，Na 136.6 mmol/L，CL 101.6mmol/L，Ca

18、 2.14mmol/L；結合患者臨床心電圖改變、心動過緩及心肌損傷標記物峰值提前為溶栓治療有效、心肌再灌注所致，目前治療已穩(wěn)定血液動力學，預防心律失常，穩(wěn)定患者情緒，保護胃腸道防止消化道出血，使用甲強龍減輕心肌再灌注損傷，維持電解質平衡等，嚴密觀察患者心率、心律、血壓等變化。病歷資料病歷資料治療經過：治療經過：2014年03月14日 08:20 患者病情危重，神志清楚，夜間入睡可，訴胸悶、心前區(qū)疼痛已完全緩解，無頭昏、疼痛、惡心、嘔 吐等，觀察口、鼻腔及全身皮膚黏膜無出血情況，面罩吸氧SPO2 100%，血壓106/58mmHg，心電監(jiān)護示自主心率72次/分，律齊，無早搏等心律失常，雙側瞳孔等

19、圓等大，直徑約2mm對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，聞無干、濕啰音，心率68次/分，律齊，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞雜音，無心包摩擦音，腹平軟，未觸及肝、脾腫大，腸鳴音約3-4次/分，無氣過水聲，四肢無水腫，生理反射存，病理反射未引出。今晨復查心肌損傷標記物：CK-MB 240.2U/L、Myoglob 86.10ng/ml、cTnI9.48ng/ml，血常規(guī)：WBC11.50*109/L、NE87.4%、Hb158g/L、HCT0.452/L、PLT 233*109/L；血生化示：TP65.6g/L、ALB40.1g/L、AST 103U/L、ALT 43U/L、TBI

20、L 6.8umol/L、DBIL 1.8umol/L、IBIL 5.0umol/L、BUN6.69mmol/L、CREA 86.8umol/L；K4.79mmol/L，Na 136.3 mmol/L；CL 100.9mmol/L；感染四項：陰性；凝血功能：PT 15.1、INR 1.34，APTT 28.2，Fib2.3，TT20.1 .入科至今輸液1840ml，飲水140ml，自解小便900ml，,大便未解，注意復查床旁心電圖及床旁胸片，維持電解質平衡等，嚴密觀察患者心率、心律、血壓等變化。血清心肌酶血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標）肌紅蛋白（出現最早）心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢復恢復

21、cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內12h內24-48h護理問題、措施護理問題、措施1、疼痛 與心肌缺血缺氧有關 護理措施：休息，協助病人滿足生活需要，吸氧2-4L/分，遵醫(yī)囑擴冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律變化，并記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護士。指導放松技術如：深呼吸，全身肌肉放松。護理問題、措施護理問題、措施2、活動無耐力 與疼痛不適，氧的供需失調，心失常，焦慮有關 護理措施：急性期絕對臥床休息，根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理3、心輸出量減少 與心

22、肌壞死心泵血功能下降有關 護理措施：急性期絕對臥床休息，根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救器械和藥品。護理問題、措施護理問題、措施2、活動無耐力 與疼痛不適，氧的供需失調，心失常，焦慮有關 護理措施：急性期絕對臥床休息，根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理3、心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關 護理措施：急性期絕對臥床休息，根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救器械和藥品。護理問題、措施護理問題、措施5、出血 與使用溶栓藥物有

23、關6、體溫異常 與心肌梗死有關7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭 快速型心律失常 心臟驟停 心源性休克8、焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關。9、知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護理，床邊備多參數心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，均處于備用狀態(tài)，急救車內備齊各種搶救藥品和物品。消除病人的緊張情緒，恰當應用語言和非語言溝通，要求護士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。溶栓前觀察和護理溶栓前觀察和護理吸氧：采用鼻導管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。心電監(jiān)護：持續(xù)進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15 min30 min記錄心電圖1次，并固定各導聯位置，以便觀察