水腫的基本概述及鑒別

1、 水腫的概念 水腫的分類 水腫發(fā)生機制 水腫的表現(xiàn)特征和對機體的影響 各種常見水腫的發(fā)生機制 水腫病因與臨床表現(xiàn) 水腫問診要點 實驗室檢查 水腫對機體的影響 圖例 人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。 1、全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙呈彌漫分布，如心源性水腫(cardiac edema)。 2、局部性水腫(local edema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)。 3、積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水。 1、凹陷性水腫(pitting edema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。 病因

2、：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等。 2、非凹陷性水腫(nonpitting edema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。 病因：粘液性水腫(myxedema)：組織液蛋白含量較高。 絲蟲病(filariasis)：慢性淋巴液回流受阻。 1、隱性水腫（recessive edema）：全身組織間隙水潴留5kg，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。 1、輕度 僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。 2、中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。 3、重度 全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體

3、滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫。（一）維持體液平衡的因素 1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 2、血漿膠體滲透壓 3、組織間隙機械壓力(組織壓) 4、組織液膠體滲透壓 1、鈉水潴留：腎小球濾過率(GFR) 腎小管重吸收 2、毛細(xì)血管濾過壓：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓 3、毛細(xì)血管通透性：急性腎炎、燒傷、炎癥 4、血漿膠體滲透壓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強、血液稀釋 5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等Mechanisms of edema） lymphatic obstruction） （Increased capillary permeability）

4、全身性水腫 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrual tension syndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathic edema)等 A、病因：主要是右心衰 B、機制： 有效循環(huán)血量 腎血流量 繼發(fā)性醛固酮 鈉水潴留（決定水腫程度） 靜脈瘀血毛細(xì)血管濾過壓 組織液生成回吸收 （決定水腫部位） 體循環(huán)瘀血肝臟瘀血肝功損傷心源性肝硬化白蛋白血漿膠體滲透壓 C、心源性水腫特點：首

5、先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascending edema）；對稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫 D、伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、消化道癥狀、胸水、腹水。A、病因：見于各型腎炎和腎病B、機制：腎排泄水鈉 鈉、水潴留（基本機制）C、水腫特點：疾病早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decending edema）；D、伴隨癥狀：常有尿改變；高血壓、腎功能損害表鑒別點鑒別點腎源性水腫腎源性水腫心源性水腫心源性水腫開始部位開始部位臉部開始下行性臉部開始下行性 足部開始上行性足部開始上行性 發(fā)展快慢發(fā)展快慢常迅速常迅速

6、較緩慢較緩慢水腫性質(zhì)水腫性質(zhì)軟而移動性大軟而移動性大比較堅實移動性較比較堅實移動性較小小 ，伴隨癥狀伴隨癥狀其他腎臟病體征，如蛋其他腎臟病體征，如蛋白尿、血尿白尿、血尿 、高血壓、高血壓、管型尿、眼底改變等管型尿、眼底改變等心功能不全體征，心功能不全體征，如心臟增大、心雜如心臟增大、心雜音、肝大、等靜脈音、肝大、等靜脈壓升高壓升高A、病因 見于失代償期肝硬化(cirrhosis of liver)B、機制 肝門靜脈回流受阻門脈高壓 肝淋巴液回流障礙 繼發(fā)性醛固酮 鈉、水潴 低蛋白血癥血漿膠體滲透壓 C、肝源性水腫特點 腹水(ascites)；踝部水腫，漸向上發(fā)展 ，一般上肢及頭、面部無水腫D、

7、伴隨癥狀 肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功異常、門脈高壓A、病因：低蛋白血癥 慢性消耗性疾病 (wasting dieases) 蛋白丟失性胃腸病 (protein losing entropathy) 重度燒傷 維生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)B、機制：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓 水腫 皮下脂肪組織疏松組織壓 維生素B1 缺乏周圍小動脈擴張 V壓力心 功能不全水腫C、特點：常從足部開始逐漸蔓延全身；水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。 粘液性水腫（myxedema）：甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯。經(jīng)前期緊張綜合征：特點為月經(jīng)前714天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕

8、度水腫，月經(jīng)后漸消退。藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。結(jié)締組織疾病所致的水腫 如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)特發(fā)性水腫（idiopathic edema） a、病因：原因不明，僅發(fā)生于女性 b、機制：體內(nèi)雌、孕激素(estrogen 、progestogen)水平變化和直立體位反應(yīng)異常。 c、特點；僅發(fā)生于女性；單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失。 血管神經(jīng)性水腫(angioneuro edema)：屬于變態(tài)反應(yīng)所致 ， 突然發(fā)生、

9、無痛、硬而富有彈性，好發(fā)于顏面、口唇、舌頭等部位，可伴有癢感或麻木感 。水腫性甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism) ：甲亢并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延。妊娠中毒征垂體前葉功能減退癥(anterior pituitary hypofunction) 糖尿病其它功能性水腫 1病因： 毛細(xì)血管通透性：局部創(chuàng)傷、炎癥 過敏(hypersensitivity)靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis) 上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis) 象皮腿 淋巴結(jié)切除后 燒傷 血栓性靜脈炎 右側(cè)乳癌改良根治術(shù)后 其他少見原因所致局部性水腫 流行性腮腺炎(

10、epidemic parotitis)并發(fā)胸骨前水腫： 機制 可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關(guān) 特點 多為凹陷性，常在病程的第56天發(fā)生 神經(jīng)營養(yǎng)障礙： 機制 局部毛細(xì)血管通透性增加所致 1水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性。 2水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。 3水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。 4水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征。 5水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良。1、水腫出現(xiàn)時間、急緩、開始部位、蔓延情況、全身性或局部性、是否對稱、有無凹陷、是否隨體位、活動變化等2、有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、納差、體重減輕、尿量減少等3、水腫與藥物、食物、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系 有利的影響有利的影響 炎性水腫對機體有利炎性水腫對機體有利 有害的影響有害的影響（1）局部組織機能障礙）局部組織機能障