有創(chuàng)機(jī)械通氣ppt

1、 深圳市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 張忠教授定義： 有創(chuàng)機(jī)械通氣是指應(yīng)用有創(chuàng)的方法（建立有創(chuàng)人工氣道，如氣管插管及氣管切開套管），通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸的方法。有創(chuàng)機(jī)械通氣的目的 1、維持通氣量 2、改善換氣功能 3、糾正缺氧及二氧化碳潴留 4、減少氧消耗 5、其他有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 1、急、慢性呼吸衰竭可參考下列條件應(yīng)用 呼吸頻率在40次/分以上或5次/分以下者呼吸節(jié)律異常、自主呼吸微弱或消失者、呼吸衰竭用一般治療方法無(wú)效者呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙者。2、肺病疾病 包括各種肺實(shí)質(zhì)和氣道的病變。如ARDS、限制性肺疾病、阻塞性肺疾病、重癥哮喘等。3、重癥肺水腫。4、呼吸中樞控制失調(diào) 外傷、出血、感染、

2、水腫、鎮(zhèn)痛或地西泮藥物中毒、特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足。5、神經(jīng)肌肉疾患 多發(fā)性肌炎、格林-巴利綜合征、重癥肌無(wú)力、肌肉弛緩癥、有機(jī)磷中毒。6、骨骼肌肉疾病 胸外傷（連枷胸）、脊柱側(cè)彎后凸、肌營(yíng)養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。7、圍手術(shù)期。8、應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行氣溶膠治療。禁忌癥和相對(duì)禁忌癥禁忌癥和相對(duì)禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭缺血性心臟病及充血性心力衰竭 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！

3、COMPANY呼吸生理呼吸中樞神經(jīng)傳導(dǎo)肌纖維收縮胸腔擴(kuò)張胸腔和肺內(nèi)壓降低氣體進(jìn)入肺內(nèi)吸氣和呼氣時(shí)，肺內(nèi)壓、胸膜腔內(nèi)壓及呼吸氣容積的變化過(guò)程（右）和胸膜腔內(nèi)壓直接測(cè)量示意圖（左）機(jī)械通氣原理建立肺泡與氣道口之間的壓力差吸氣時(shí)肺泡壓力低于氣道口壓力呼氣時(shí)肺泡壓力高于氣道口壓力加壓方式負(fù)壓通氣正壓通氣1.空氣、氧氣氣源(驅(qū)動(dòng)力):壓縮機(jī),中央供氣站2.氣體混合裝置:空氣,氧氣,氦氣,氧化氮(NO)等3.呼吸機(jī)主機(jī):氣路,電路控制 4.操作界面:用戶操作,調(diào)節(jié)使用5.濕化器和霧化器:使供應(yīng)氣體濕化和使藥液霧化 6.呼吸回路:單肢,雙肢7.細(xì)菌過(guò)濾器:過(guò)濾吸入、呼出氣體中細(xì)菌有創(chuàng)呼吸機(jī)的基本構(gòu)造呼吸機(jī)概

4、況氣道壓力氣道壓力呼氣末正壓呼氣末正壓呼吸機(jī)的工作原理觸發(fā)：時(shí)間、壓力、流速通氣目標(biāo)：容量、壓力吸呼切換 時(shí)間 容量 流速 壓力時(shí)間觸發(fā)病人無(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)置好的參數(shù)對(duì)病人進(jìn)行控制通氣。例如：f=12次/分 呼吸機(jī)每5秒予機(jī)械輔助通氣1次。時(shí)間壓力壓力觸發(fā)吸氣前封閉回路：吸氣前封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉閉病人呼吸肌收縮，病人呼吸肌收縮，開始吸氣，肺內(nèi)壓開始吸氣，肺內(nèi)壓下降下降呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓產(chǎn)生負(fù)壓 壓力觸發(fā)當(dāng)壓力下降至靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)開始送氣從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時(shí)間如存在PEEPi,觸發(fā)較困難 (須克服PEEPi)

5、氣道漏氣時(shí)(如小兒無(wú)囊氣切)無(wú)法應(yīng)用BaselinePatient effort TriggerPressure流速觸發(fā)在呼吸前,呼吸機(jī)在回路中提供一個(gè)低流量的持續(xù)氣流病人開始吸氣使回入流量降低而觸發(fā)一次吸氣.在此流量降低時(shí)病人始終得到輸送流量所供應(yīng)的氣流壓力切換呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后，由吸氣切換到呼氣容量切換呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量后，由吸氣切換到呼氣時(shí)間切換呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的時(shí)間進(jìn)行吸呼切換流量切換當(dāng)流速下降到預(yù)設(shè)值后，由吸氣切換到呼氣吸氣向呼氣的切換吸呼切換容量控制VCV：容量切換輸送的氣體容量達(dá)到設(shè)置的潮氣量時(shí)切換或吸氣平臺(tái)后切換速流0壓力0吸呼切換壓力控制PCV：時(shí)間切換送氣時(shí)間達(dá)到設(shè)

6、置的吸氣時(shí)間時(shí)切換，即壓力上升時(shí)間加上壓力維持時(shí)間等于吸氣時(shí)間時(shí)切換0壓力流速時(shí)間時(shí)間吸氣時(shí)間吸呼切換壓力支持PSV：流速切換呼氣靈敏度：流速下降至峰值流速的百分比時(shí)切換時(shí)間壓力流速時(shí)間0呼氣靈敏度25%50%PSV時(shí)的流量切換時(shí)的流量切換呼氣過(guò)程呼氣末正壓(PEEP)：n 在正壓通氣過(guò)程中，給予一個(gè)呼氣相的氣道正壓，使氣道壓力0，此氣道正壓稱為呼氣末正壓。n 維持氣道和肺泡的開發(fā)或擴(kuò)張狀態(tài)PEEP時(shí)間壓力PEEPPEEP的的生理學(xué)效應(yīng)生理學(xué)效應(yīng)氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。通過(guò)對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，

7、氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。彌散增加呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)用呼氣末正壓（應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的副作用）的副作用 增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷）的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平呼氣末正壓（PEEP）PEEP的選擇常用方法的選擇常用方法（1）先給35cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO20.6

8、時(shí)PaO260mmHg時(shí)的最低PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過(guò)多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的PEEP水平即是最佳PEEP（3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP 呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)的基本模式呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式輔助/控制通氣A/C容量控制VCV壓力控制PCV同步間歇指令通氣SIMVVCV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持續(xù)氣道正壓CPAP壓力支持PSV輔助/控制通氣(A/C)控制通氣(Contr

9、ol) 病人無(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)置好的參數(shù)對(duì)病人進(jìn)行控制通氣。觸發(fā)、吸氣過(guò)程、切換由呼吸機(jī)控制時(shí)間壓力輔助通氣(Assist) 病人有自主呼吸時(shí)，病人觸發(fā)后呼吸機(jī)給予輔助通氣 病人觸發(fā)，吸氣過(guò)程、切換由呼吸機(jī)控制時(shí)間壓力輔助/控制通氣(A/C)Control Assist，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換病人有自主呼吸則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist如無(wú)自主呼吸或不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過(guò)慢、微弱），則行控制通氣。時(shí)間壓力AC輔助/控制通氣(A/C)應(yīng)用于需通氣輔助較高的病人安全，病人呼吸做功較少容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮輔助/控制通氣(A/C)容量控制 (VCV)輔助/控制通氣(A/C)壓力控制 (

10、PCV)容量控制 (VCV)呼吸機(jī)提供恒定的潮氣量給病人通氣，潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制，而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。n優(yōu)點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；n缺點(diǎn)：易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼吸肌鍛練，且當(dāng)哮喘、 ARDS 、肺不張等如潮氣量保持恒定，則通氣壓力將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時(shí)應(yīng)特別注意氣壓傷的問(wèn)題。VCVTime (sec)Preset VTVolume CyclingDependent onCL & RawFlowL/mPressurecm H

11、2OVolumemLPreset Peak Flow時(shí)間觸發(fā)，流速限制，流速切換時(shí)間觸發(fā)，流速限制，流速切換COMPANYVCV的壓力的壓力-時(shí)間曲線時(shí)間曲線A A至至B B點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 .B B至至C C點(diǎn)點(diǎn)( (氣道峰壓氣道峰壓=PIP)=PIP)是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力, , 在在C C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量輸送的潮氣量. . C C至至D D點(diǎn)點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, , 內(nèi)徑越小壓差越大內(nèi)徑越小壓差越大. . D D至至E E點(diǎn)點(diǎn)即平臺(tái)

12、壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30 cmH2O30 cmH2O .E E點(diǎn)點(diǎn)是呼氣開始是呼氣開始, , 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平. . VCV平臺(tái)壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量吸入潮氣量壓力控制 (PCV)呼吸機(jī)提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而病人潮氣量將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。n優(yōu)點(diǎn)：氣道壓力穩(wěn)定，同步性較好n缺點(diǎn)：不能保證潮氣量的恒定。故使用定壓模式過(guò)程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測(cè)。PCVPressureFlo

13、wVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Time (sec)Time-CycledSet PC level時(shí)間觸發(fā)，壓力限制，時(shí)間切換時(shí)間觸發(fā)，壓力限制，時(shí)間切換持續(xù)氣道正壓 (CPAP)自主呼吸(SPONT)壓力支持 (PSV)概念：自主吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。特點(diǎn)：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程；而VT與

14、預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的VT較大。壓力支持 (PSV)壓力支持 (PSV)病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后得到一定水平的壓力支持時(shí)間壓力流速時(shí)間0呼氣靈敏度PSVTime (sec)流速流速L/m壓力壓力cm H2O容量容量mL設(shè)置壓力設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換PSV( (壓力支持通氣壓力支持通氣) )設(shè)置參數(shù)：Ps，PEEP，Sens切換方式：流速切換監(jiān)測(cè)參數(shù)： VtVt決定因素：機(jī)器因素：設(shè)置P水平，附加裝置阻力順應(yīng)性患者因素：

15、自主吸氣力量，胸肺阻力順應(yīng)性壓力與流速時(shí)間波形PSV病人觸發(fā)呼氣靈敏度：如為25%時(shí)，則 流速為峰值流速的25%時(shí) 由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣F流速: 減速F病人決定f、峰流速 Ti和Vt吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定CPAPCPAP持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）：是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平特點(diǎn)特點(diǎn)：VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)，CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PE

16、EP基本相似CPAPTime (sec)CPAP levelFlowL/mPressurecm H2OVolumemL 同步間歇指令通氣(SIMV)由A/C和SPONT組合而成強(qiáng)制通氣時(shí)由機(jī)器啟動(dòng)或病人觸發(fā)而成 在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率時(shí)間壓力SIMV原理每個(gè)呼吸周期分為同步窗自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗SIMV原理在同步窗內(nèi)病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)給予一次輔助通氣A，之后進(jìn)入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸在同步窗內(nèi)病人無(wú)觸發(fā)，同步窗結(jié)束后呼吸機(jī)給予一次控制通氣C，之后進(jìn)入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗內(nèi)有觸發(fā)，給予一次輔助通氣A同步窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，給予一次控制通氣C

17、自主呼吸SIMV原理 設(shè)定的SIMV周期一般為TIMV的后25%, 不同呼吸機(jī)SIMV觸發(fā)窗的確定方式不一樣例如：f=3次/分 每十秒有一個(gè)觸發(fā)窗 觸發(fā)窗的時(shí)間=2.5秒 設(shè)置的SIMV與實(shí)際的機(jī)械通氣頻率共同決定SIMVSIMV觸發(fā)窗的確定觸發(fā)窗的確定應(yīng)用于需要一定輔助但未能撤機(jī)的病人相對(duì)A/C模式，人機(jī)同步性有所改善保證最低通氣量可以鍛煉自主呼吸機(jī)A/C部分設(shè)置不當(dāng)，可能導(dǎo)致通氣不足同步間歇指令通氣(SIMV)通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)改善組織氧合：PaO2達(dá)到滿意水平改善通氣：PaCO2達(dá)到滿意水平減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低人機(jī)協(xié)調(diào)參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述

18、通氣目標(biāo) 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整1、潮氣量 通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)30-35cmH2O。2、頻率 根據(jù)具體病情需要，開始可以12-20次/分，準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整潮氣量與呼吸頻率。3、最大流速 理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需求，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整4、敏感度 一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.51.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏

19、度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。5、吸氧濃度 機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%，若不能達(dá)到上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP能使SaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。6、吸氣時(shí)間/IE ：自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。7、濕化

20、溫度 不要高于體溫。脫機(jī)與呼吸機(jī)撤離導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容：導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除氧合指數(shù)：PaO2/FiO2150-200mmHg;PEEP5-8cmH2O;FiO20.4-0.5；pH7.25；COPD患者：PH7.30，PaO250mmHg,FiO20.35；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒(méi)有顯著低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10g/(kg*min)）有自主呼吸的能力。脫機(jī)與呼吸機(jī)撤離 符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能成功撤機(jī)，因此，需要對(duì)患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步

21、的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。撤機(jī)失敗的常見原因1、神經(jīng)系統(tǒng)因素 位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干卒中或中樞性窒息），也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）；代謝性或藥物性因素可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常。2、呼吸系統(tǒng)因素 呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮，嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病或藥物（如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等）導(dǎo)致的肌病等；呼吸負(fù)荷增加常見于機(jī)體對(duì)通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如嚴(yán)重感染時(shí)通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降，支

22、氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加。3、代謝因素 營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退，相反，攝食過(guò)度使CO2產(chǎn)生過(guò)多，進(jìn)一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持能夠增加撤機(jī)成功的概率；電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平正常可增加跨膈壓。撤機(jī)失敗的常見原因4、心血管因素 心功能儲(chǔ)備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機(jī)制包括：自主呼吸時(shí)代謝增加適循環(huán)的負(fù)荷增加；膈肌收縮適血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加；胸膜腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷。5、心理因素 恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因

23、素。機(jī)械輔助通氣的并發(fā)癥一、人工氣道的并發(fā)癥1、氣管插管的并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥：氣管誤入食管；插管過(guò)深造成單肺通氣；損傷上呼吸道軟組織及聲帶；一過(guò)性心律不齊；心臟停搏。長(zhǎng)期留置氣管插管所致并發(fā)癥：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)聲帶損傷；上呼吸黏膜潰瘍，喉或聲帶水腫；產(chǎn)生黏膜損傷后聲帶狹窄；導(dǎo)致被分泌物阻塞，造成通氣不暢或窒息；氣道感染等。2、氣管切開并發(fā)癥：包括：創(chuàng)口感染，切開部位出血，導(dǎo)管脫出，氣胸或縱隔氣腫，心臟停搏。機(jī)械輔助通氣的并發(fā)癥二、正壓通氣的并發(fā)癥1、肺泡上皮損傷2、肺泡破裂3、氣胸4、縱隔氣腫5、腹膜后氣腫6、皮下氣腫機(jī)械輔助通氣的并發(fā)癥三、肺外器官的影響1、血流動(dòng)力學(xué)改變 胸內(nèi)壓增高，靜脈血回心受

24、阻，心排血量降低，靜脈壓升高，體循環(huán)血壓下降。2、腎功能損害及水鈉潴留 長(zhǎng)期機(jī)械通氣，由于體循環(huán)及門脈壓力升高，有可能引起中度腎功能損害。3、呼吸道感染 如誤吸引起或呼吸機(jī)消毒不嚴(yán)導(dǎo)致交叉感染。4、消化系統(tǒng)并發(fā)癥 上消化道出血、肝功能損害等。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 主要是顱內(nèi)壓升高。6、膈肌功能不全誘發(fā)呼吸機(jī)依賴。7、通氣不足或過(guò)度通氣。機(jī)械輔助通氣的并發(fā)癥四、與鎮(zhèn)靜劑和肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥（一）與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥1、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 加重心力衰竭和引起低血壓，心動(dòng)過(guò)緩。2、對(duì)代謝的影響 某些以脂類為載體的藥物可能引起高甘油三酯血癥。3、抑制通氣驅(qū)動(dòng)作用。4、尿潴留 常見于阿片類制劑。5、腸

25、梗阻 常見于阿片類制劑。6、逆行性健忘。7、免疫抑制效應(yīng)。8、撤藥后效應(yīng) 撤藥綜合征，包括強(qiáng)直-陣攣性抽搐、復(fù)發(fā)性躁動(dòng)。9、耐藥。機(jī)械輔助通氣的并發(fā)癥（二）與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥1、對(duì)循環(huán)的影響 影響植物神經(jīng)功能，劑量大時(shí)可引起心血管功能紊亂。如：琥珀膽堿可致心動(dòng)過(guò)緩，潘庫(kù)溴銨可引起血壓升高和心動(dòng)過(guò)速，筒箭毒大劑量可引起血壓下降，阿曲可寧大劑量可致心動(dòng)過(guò)速。2、對(duì)呼吸影響 痰液難以排出可引起肺不張和肺感染；長(zhǎng)期臥床不動(dòng)可引起肺栓塞和其他深靜脈血栓形成。3、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 肌強(qiáng)直、抽搐及植物神經(jīng)改變。4、對(duì)周圍神經(jīng)和肌肉的影響 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用肌松劑在停藥后可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間肌無(wú)力；肝腎功能不全以及哮喘患者

26、應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，當(dāng)合用肌松劑時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重軟癱、肌酸肌酶升高和肌壞死低溫及壓瘡。 呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理報(bào)警項(xiàng)目常見原因 處理方法氣道壓下限通氣回路脫接;氣道導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足,濕化器、接水杯漏氣;報(bào)警范圍設(shè)置不當(dāng)迅速接好脫接管道;套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限呼吸道分泌物增加;通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折,插管進(jìn)入一側(cè)主支氣管;胸肺順應(yīng)性降低;人機(jī)對(duì)抗;TV過(guò)大；管道積水無(wú)菌吸痰;調(diào)整導(dǎo)管位置;調(diào)整報(bào)警上限;藥物對(duì)癥處理氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對(duì)因處理電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電力不足對(duì)因處理TV或MV低限氣道漏氣;VT、RR、壓力設(shè)置過(guò)小;自主呼吸減弱對(duì)因處理;增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限自主呼吸增強(qiáng);報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng); TV,RR設(shè)置過(guò)大尋找原因：缺氧、酸中毒，發(fā)熱、緊張,適當(dāng)降低機(jī)械通氣量;調(diào)整報(bào)警限吸入氧濃度過(guò)高或過(guò)低氣源故障(壓縮泵或氧氣);調(diào)整Fio2不當(dāng) 對(duì)因處理呼吸暫停 自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng) 對(duì)因處理高呼吸頻率缺氧、酸中毒，發(fā)熱