杭州歷史建筑保護修繕

1、杭州市歷史建筑保護修繕項目申請表杭歷保修申20 號歷史建筑名稱地址填報申請人（印章）杭州市歷史建筑保護管理中心制20填寫說明：一、填報范圍：凡屬市政府公布的歷史建筑，或經(jīng)批準(zhǔn)要求保護、保留的建筑物或構(gòu)筑物，如需整治修繕須填寫本申請表。二、填報要求：1、按表列內(nèi)容對照本“填寫說明”要求如實填寫；2、使用藍黑或黑色鋼筆填寫，不得用鉛筆或其他顏色筆填寫；3、字跡工整、整潔，不得涂改；三、填報欄目說明：（一）封面：1、歷史建筑名稱：按市政府公布的名稱為準(zhǔn)；2、地址：填寫歷史建筑的詳細街（路）巷里弄全稱及門牌號；3、填報申請人：填寫申請人姓名或申請單位全稱；（二）表1（基本信息）：帶 *號的項目為必填項

2、目，不帶*號的項目，請申請人盡量準(zhǔn)確填寫；1、歷史建筑編號：按市政府公布的批次、編號填寫，如第一批歷史建筑的第10 號建筑，則編號應(yīng)為“LSJZ（1-10） ” ,如為市政府尚未公布的保護、保留建筑，則填寫“保留建筑”；2、 地址、申請人：同封面填寫要求填寫；3、身份證號碼（或組織機構(gòu)代碼）：申請人為個人的，填寫申請人的身份證號碼，申請人為企事業(yè)單位或其他組織機構(gòu)的，填寫組織機構(gòu)代碼；4、申請人是否產(chǎn)權(quán)人：請在相應(yīng)一欄內(nèi)的 口打“，”，申請人既不屬于產(chǎn)權(quán)人也不屬于使 用人的，請在“其他”一欄內(nèi)的 口打“，”，并在右邊空格內(nèi)作出說明；5、 聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、郵政編碼：填寫工程聯(lián)系人的相

3、關(guān)信息；6、房屋用途：依照歷史建筑用途在相應(yīng)項目的口打“，”，歷史建筑用途不止一項的，可在多個項目內(nèi)的 口打“，”，有其他用途的（如教學(xué)、醫(yī)療、宗教、倉儲、生產(chǎn)車間等）請在“其他” 一欄內(nèi)的口打“，”，并在右邊空格內(nèi)作出說明；7、建筑年代：盡量填到具體年份，也可填約數(shù)，如約1906 年等；8、土地使用權(quán)證號、房屋所有權(quán)證號：按土地使用權(quán)證號和房產(chǎn)所有權(quán)證號填寫；9、建筑主體結(jié)構(gòu)：請按照歷史建筑的主體結(jié)構(gòu)類型在相應(yīng)一欄內(nèi)的口打“，”，按房產(chǎn)權(quán)證上明確的結(jié)構(gòu)類型或?qū)嵉夭榭钡慕Y(jié)構(gòu)類型填寫，建筑主體結(jié)構(gòu)為其他類型的，如混凝土結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu)等的請在右邊一欄作出說明；10、 使用面積、建筑面積：按房產(chǎn)所有權(quán)

4、證上建筑面積和使用面積或其他測繪資料數(shù)據(jù)填寫；11、產(chǎn)權(quán)性質(zhì)：請按照歷史建筑的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)在相應(yīng)的一欄內(nèi)的口打“，”，產(chǎn)權(quán)性質(zhì)為其他的，請在右邊空格內(nèi)說明；12、 預(yù)算費用：按施工圖編制預(yù)算填報；13、計劃開竣工時間：日期應(yīng)具體到月；14、 修繕方式：如申請人按保護方案自行修繕或委托設(shè)計施工、監(jiān)理的在自行修繕一項的內(nèi)打“，”；如委托歷史文化街區(qū)、歷史建筑管理機構(gòu)組織修繕的，在委托管理機構(gòu)一項的口內(nèi)打。15、修繕設(shè)計單位、修繕施工單位、修繕監(jiān)理單位：請在相應(yīng)一欄內(nèi)填寫相關(guān)單位的全稱，并在右面的聯(lián)系方式一欄內(nèi)填寫該單位的聯(lián)系人姓名及聯(lián)系電話；（二）表2（申請內(nèi)容）：1、修繕申請理由：陳述修繕申請的理由

5、，并對歷史建筑的損壞情況作出簡要描述；2、申請修繕內(nèi)容一欄：請在需要進行修繕的項目上的口打“，”；外立面：指對建筑物外墻，門窗等的修繕和更換。承重結(jié)構(gòu)：指修繕組成房屋骨架承受房屋重量、荷載的部分，如木屋架拆換、換木柱、拆砌山墻等；屋頂：屋面、檐口等部位，如拆換屋頂屋面蓋瓦（平瓦換小青瓦）、屋面防水工程、更換或修理檐溝等；樓地面（板）：指拆改、拆鋪室內(nèi)樓（地）板、拆換樓梯、木地板改地坪磚、拆換木樓楞等；頂棚：指吊頂?shù)恼?，包括重粉、修補、拆換（改）等；門窗：要明確內(nèi)門、內(nèi)窗還是外門外窗，整修方案（如換鉸鏈、換門窗帽頭、換玻璃、換百頁、油漆改色等）；內(nèi)裝隔：指更動、修繕或更換內(nèi)部門、窗、隔斷、或其

6、他內(nèi)裝飾構(gòu)件等，包括內(nèi)墻的起底重粉、加飾面磚或墻紙等；設(shè)備：指空調(diào)、水泵、衛(wèi)生設(shè)施等的添加、擴容、更新以及修理等；水電管線：指水電線路的添加、擴容、更新以及修理等；園林綠化：對歷史建筑的庭院或天井內(nèi)的構(gòu)筑物（具體指如井圈、花池、噴泉、石碑等）進行修繕，或進行植被或水體的更新、清理的；其他：有以上各項未包括的項目需要進行修繕的。3、修繕內(nèi)容具體說明：對已選擇的修繕內(nèi)容做出具體說明。4、附件必須按表列隨附，日常養(yǎng)護工程可不附修繕設(shè)計方案，無須安全鑒定的建筑可不附安全鑒定。四、提交部門：申請表填寫完畢后提交杭州市歷史建筑保護管理中心審核。地址：杭州市上城區(qū)里仁坊巷17 號郵編： 310006聯(lián)系電話

7、：87035730表1 基本信息:歷史建筑編號地 址*申請人*身份證號碼（或 組織機構(gòu)代碼）*申請人是*產(chǎn)權(quán)人 口立項文號使用人 口其他口聯(lián)系人*聯(lián)系地址*聯(lián)系電話*郵政編碼*房屋用途*住宅口用途為其他的，請作說明：商業(yè)用房口辦公口其他口建造年代土地使用權(quán)證號房屋所有權(quán)證號建筑主體結(jié)構(gòu)木結(jié)構(gòu) 口建筑結(jié)構(gòu)為屬其他類型的，請作說明：磚木結(jié)構(gòu)口磚石結(jié)構(gòu)口磚混結(jié)構(gòu)口其他結(jié)構(gòu)口使用回枳m2建筑面積m2產(chǎn)權(quán)性質(zhì)私房 口產(chǎn)權(quán)屬其他性質(zhì)的，請作說明：單位自管產(chǎn)口直管公房口代管產(chǎn) 口其他 口預(yù)算費用*（元）計劃開、竣工 時間*年 月 年 月實施修繕單位*自行修繕/委托管理機構(gòu)（附委托書）/ 合作修繕合作修繕單位 或委