正畸臨床打開咬合的方法

1、正畸臨床打開咬合的方法學生：朱德超 指導老師：盧海燕教授 研究背景 矯治意義 矯治原理 矯治方法 學習體會 參考文獻研究背景深覆牙合是口腔正畸就診患者錯頜畸形中常見的一種牙合特征表現(xiàn)，是上下牙弓以及頜骨垂直發(fā)育異常所致，即前牙區(qū)及牙槽高度發(fā)育過度，后牙區(qū)牙及牙槽高度發(fā)育不足。臨床上常表現(xiàn)為上前牙切緣蓋過下前牙牙冠唇面長度1/3以上；或下前牙咬合于上前牙舌側1/3以上。打開咬合的重要性: 深覆合的矯正很大程度上決定了矯治的成功與否矯正深覆合的目的是糾正下頜過陡的SPEE曲線與上頜的補償曲線，最終達到上下頜牙列正常的spee曲線和補償曲線，使前牙覆合覆蓋關系協(xié)調。大多數(shù)錯合患者中，深覆合的矯正可能

2、是整個矯治過程的首要步驟，而打開咬合是糾正深覆合的關鍵。2例，例1安氏類1分類拔牙病例，打開咬合是糾正覆蓋的前提。如果前牙咬合沒有打開，在關閉間隙時上頜切牙腭側可能會受到下頜切牙的干擾，導致切牙舌傾、支抗喪失在安氏類2分類深覆合病例中，上前牙過度覆蓋下前牙，這種前牙間緊密咬合的關系限制了下頜的功能而使其處于后退位，并抑制了下頜骨的生長對于有生長潛力的這類患者，一般期望壓低、唇傾上前牙，打開咬合，增大覆蓋，以利于下頜骨的正常生長發(fā)育和矯治的順利進行。矯治原理 深覆合矯治總體原則是通過協(xié)調前后段牙及牙槽的垂直高度來打開咬合，糾正前牙傾斜度來改善牙弓形態(tài)，調整下頜失狀向位置來改善上下頜骨間的位置關系

3、。對于骨性深覆合，可使用矯治器是頜骨發(fā)生發(fā)散性的旋轉。 對于牙性深覆合，則主要通過打開咬合、整平spee曲線的方法進行治療 打開咬合基本策略： 伸長后牙 唇向傾斜前牙 壓低上頜和（或）下頜切牙。伸長后牙： 上頜磨牙或下頜磨牙伸長1mm可有效減少切牙覆合1.52.5mm。 適應癥：低角型，下面高短，spee曲線深，切牙中度到輕度外露患者。 非適應癥：均角患者慎用，高角患者避免伸長后牙唇向傾斜前牙：唇向移動上下前牙，改變牙齒唇傾度，切嵴相對壓低，從而減小前牙覆合，同時，牙弓長度增加。適應癥：適用于上下前牙舌傾或直立的患者非適應癥：牙軸正?；虼絻A者慎用 壓低前牙：上前牙暴露太多伴有露齦笑患者，通過壓

4、低上前牙不僅可打開咬合，還能在一定程度上改善面部美觀，在上前牙達到美觀要求后，可繼續(xù)壓低下前牙以打開咬合；上前牙位置正常者，可通過壓低下前牙打開咬合平面導板 主要作用：升高后牙，使上下后牙的牙槽高度明顯增加；對下前牙產(chǎn)生壓低作用，該作用在后牙有合接觸后即停止。適應癥：下頜spee曲線過大前牙深覆合后牙槽高度不足的低角型深覆合；下頜無法粘結帶環(huán)、托槽的病例；對于同時伴有下頜后縮的病例可使用斜面導板。 應用方法： 平面導板初始厚度控制在使后牙打開12mm為宜，待磨牙接觸后再逐次加厚。當后牙咬合達34mm超過息止合間隙時，導板可起到肌激動器的作用，有利于刺激下頜骨后段及牙槽骨高度的增加。 注意事項：

5、高角病例慎用；下前牙與導板均勻接觸，防止合創(chuàng)傷；平導對下前牙除有壓低作用還有唇向作用，導致下前牙唇傾防止下前牙唇傾，導板平面與下前牙垂直；可能加大上前牙的唇傾度和覆蓋，造成深覆合改善的假象。連續(xù)搖椅型唇弓適應癥：垂直向為均角型特別是低角型及前牙舌傾型深覆合；下頜spee曲線過大，下切牙伸長，牙槽后部高度發(fā)育不足；上頜補償曲線小或為反曲線者作用原理：搖椅型唇弓同時對牙弓的前中后段產(chǎn)生作用 ，使切牙齦向壓低尖牙合向變化不明顯，第二前磨牙合向升高第一磨牙近中頰尖變化不明顯，遠中頰尖齦向壓低，整平了過深的spee曲線從而打開咬合樣本選擇 選取就診于山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院口腔正畸科門診的病例 40

6、例 年齡 ：13 21 歲 平均年齡16.4 歲 男 17 例 女 23 例選擇標準 ： 恒牙期安氏類或輕度安氏類錯 畸形 前牙深覆 度或度 頭顱定位側位片顯示上頜發(fā)育正?；蜉p度前突下頜發(fā)育正?；蜉p度后縮 未做過任何正畸治療 無其他顱頜面畸形 無外傷史 牙健康 無牙根黏連以及其他牙體形態(tài)異常 所有患者均拔除 4 顆第一前磨牙分類方法 患者在打開咬合前 、后留取牙頜石膏模型 依據(jù)所使用的 鎳鈦弓絲截面形態(tài) 唇弓末端回彎 尖牙向后 8 字結扎等不同情況 將研究對象隨機分為 4組 每組 10 例 A 組 搖椅形鎳鈦圓絲唇弓末端回彎 尖牙向后 8 字結扎組 B 組 搖椅形鎳鈦圓絲唇弓末端不回彎 尖牙不

7、向后 8 字結扎組 C 組 搖椅形鎳鈦方絲唇弓末端回彎 尖牙向后 8 字結扎組 D 組 搖椅形鎳鈦方絲唇弓末端不回彎 尖牙不向后8 字結扎組治療方法 所有病例均使用 3B 牌網(wǎng)底托槽 （0.022 0.028英寸 ） 按順序使用直徑為0.014 0.016 英寸的鎳鈦圓絲按照 OPA-K 弓形彎制弓絲齊牙列 然后使用搖椅形唇弓整平牙列 打開患者咬合 搖椅弓的最低點在第二前磨牙的近中 搖椅弓的深度為5mm 每月更換鎳鈦弓絲 在 A B 2 組 首先用 0.016 英寸圓絲 1 2 個月 再用 0.018 英寸圓絲 1 3 個月 直至覆 達到正常 C D 2 組用 0.016 0.025 英寸的方

8、絲 12 個月 再用 0.017 0.025 英寸的方絲 1 2 個月 最后用 0.018 0.025 英寸的方絲 1 2 個月 直至覆 達到正常數(shù)據(jù)測量 數(shù)字化研究模型的建立 掃描：首先用激光掃描儀掃描石膏研究模型 形成多個點組成的點線圖 渲染處理 ：掃描完成后由 Imageware 圖形處理軟件將掃描的點線圖形轉換成彩色立體實體圖像 重疊：然后將經(jīng)過渲染的同一患者打開咬合前、后的 2幅數(shù)字化圖形用 Imageware 圖像軟件進行重疊，不能重疊在一起的部分就是患者在治療前 、后發(fā)生變化的部分 建立標示點：本研究選擇相對不變的下頜前部舌側硬組織作為重疊的部分前 后的 2幅數(shù)字化模型重疊后 建

9、立共同坐標系確定需測量的標識點的坐標 數(shù)字化研究模型的測量： 利用圖形軟件直接測量某一點的三維空間位置 用三維坐標形式（XYZ）表示其中 X軸代表牙在水平方向上的位置 向左為正 向右為負 Y軸代表牙矢狀方向上的位置 向前為正 向后為負 Z軸代表牙垂直方向上的位置 切端方向為正 根端方向為負 在同一研究樣本 用標準搖椅形唇弓打開咬合前 后的 幅數(shù)字化模型重疊后 建立共同坐標系，確定需測量的標示點的坐標。 分別測量計算同一顆牙上的一個測量點在 2幅圖像中對應的2個坐標點在坐標系中3 個不同方向上的差值 此差值即為患者牙上的這一點在打開咬合前 后的三維變化 同樣方法計算出所有測量點的變化 以反映下頜

10、全部牙牙弓在鎳鈦圓絲和鎳鈦方絲搖椅形唇弓打開咬合前 、后的基本變化 比較方法本研究采用研究樣本模型的差值比較法 下頜牙的標志點包括： 中切牙切緣近中切點 A 側切牙切緣近中切點 B 尖牙牙尖 C 第二前磨牙頰尖 D 第一磨牙近中頰尖 E 第一磨牙遠中頰尖 F 以下標“ 左 右” 區(qū)分牙的左右 以“S” 表示同一顆牙同一觀測點治療前、 后的位移距離 每一測量點由同一醫(yī)師重復測量 3次 ，然后取其平均值 牙弓變化情況的測量 相應差值為患者治療后的測量值減去治療前的測量值 并由正負號表示 （1）牙弓寬度 D1：牙弓前段寬度 （下頜左右尖牙牙尖間的距離） D2：牙弓中段寬度 （下頜左右側第二前磨牙中央

11、窩間的距離） D3：牙弓后段寬度 （下頜左右側第一磨牙中央窩間的距離） （2）牙弓長度 D4：牙弓前段長度 （下頜中切牙近中接觸點到左右尖牙牙尖連線的垂直距離 ） D5：牙弓中段長度 （下頜中切牙近中接觸點到左右第一磨牙中央窩點連線的垂直距離） （3）牙弓弧形長度 D6： 從下頜第一磨牙近中接觸點開始 沿前磨牙合 面至尖牙牙尖 再沿下切牙切緣至對側第一磨牙近中接觸點，畫一弧線， 然后測量弧線的長度。統(tǒng)計學處理：采用 SPSS12.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析， 比較各組研究對象各研究項目之間的異同性，P 0.05 為差異具有顯著性討論本研究中 搖椅弓通過同時作用于牙弓的前 中 后各段 使切牙齦向壓

12、低，尖牙合向變化不明顯，第二前磨牙合向升高，第一磨牙近中頰尖變化不明顯，遠中頰尖齦向壓低，整平了過深的 Spee 曲線從而打開了咬合 由于鎳鈦方絲與托槽的接觸是面與面的接觸而圓絲與托槽是線與面的接觸 ，故兩者對于下頜牙在矢狀方向上的影響并不相同。根據(jù) Andrews的理論，在沒有余隙的情況下，當鎳鈦方絲形成搖椅形唇弓時，搖椅的曲度每增加 1mm 轉矩角將增加 3 當把鎳鈦方絲結扎入槽后 由于轉矩的作用 前牙唇傾移動 后牙頰傾移動 下頜牙在三維方向上的這些變化與胡敏等利用三維光彈模型進行的關于搖椅形唇弓的研究結論基本一致 本研究中 利用搖椅形唇弓打開咬合時，并沒有引起下頜尖牙間 第二前磨牙間寬度

13、的顯著變化；而磨牙間寬度有所增加 這是因為在患者牙打開咬合前后，矯治牙的弓絲都是先按照 OPA-K 弓形彎制的。搖椅形唇弓弓絲結扎入槽后，唇頰向變形較小產(chǎn)生的唇頰舌向力較小 引起的牙弓寬度變化較小這一點與 Clifford 等的研究結果一致 而與陳莉等的研究結果不同 在尖牙向后 8 字結扎，唇弓弓絲末端回彎的情況下,牙弓較沒有尖牙向后 8 字結扎 弓絲末端沒有回彎組相比 增加的量較小 有統(tǒng)計學差異 究其原因 主要是在搖椅形唇弓作用下 切牙有唇向傾斜的趨勢 磨牙有向遠中及頰向移位的趨勢 使得牙弓長度增加 唇弓弓絲末端回彎 限制了切牙和磨牙的移動 減少了切牙和磨牙的移動量 因而下頜牙弓弧形長度增加

14、較少 鎳鈦方絲搖椅弓比鎳鈦圓絲搖椅弓使牙弓長度增加較大 因為方絲與托槽間是面接觸 圓絲與托槽為點線接觸 方弓絲力量的分布和發(fā)揮比圓絲充分 切牙和磨牙的移動量較大 當使用搖椅形唇弓打開咬合時 唇弓弓絲末端是否回彎及尖牙是否向后 8 字結扎 也會對牙的近遠中移動造成較大影響 切牙過度唇傾及磨牙遠中移位造成打開咬合的假象 在關閉拔牙間隙后形成新的深覆 影響正畸治療的順利進行 采用唇弓弓絲末端回彎 尖牙向后 8 字結扎的方式 可以防止此后果的產(chǎn)生 但是 下前牙唇傾對原有的下頜前牙舌傾所致的深覆合是有利的。而且在關閉拔牙間隙過程中 搖椅形唇弓導致的前牙唇傾可以實現(xiàn)牙的整體移動而不需要增加轉矩 AlQab

15、andi 等認為在沒有末端回彎的情況下，方絲搖椅弓對下前牙唇傾的控制與圓絲搖椅弓無顯著差異。因此為了防止不必要的前傾 應常規(guī)末端回彎或弓絲向后結扎。關于搖椅型唇弓深度的研究 選取TOMY 公司同一批號的0. 43 mm0. 64 mm預成上頜不銹鋼標準弓形唇弓 15 根隨機分為3 組,在不同深度標準弓形搖椅弓模具上彎制成2 、 4 、6 mm 深度的標準弓形搖椅弓( 每個深度各5根)。牙弓寬度的變化趨勢 本研究發(fā)現(xiàn),標準弓形搖椅弓不會引起尖牙間、前磨牙間寬度的顯著變化,只是隨著搖椅深度的增加,使磨牙間的寬度增大。 這是因為標準弓形搖椅弓就是按標準弓形彎制的,在寬度上與按標準弓形排列好的牙弓基本

16、一致,因為不會引起牙弓寬度的顯著變化。這一點與 Cl ifford 等的研究結果一致。而隨著搖椅弓深度的增加,磨牙所受壓低力及頰向力增大,壓低力和頰向力分別作用于磨牙抗力中心的頰側和合方會導致磨牙的頰傾,磨牙間寬度有相應增加的趨勢。 這一結果提示臨床,搖椅弓隨著搖椅深度的加大會有使磨牙寬度增加的趨勢,這對于需維持后牙寬度的病例不利。而 2 mm 標準弓形搖椅弓在壓低切牙的同時不表現(xiàn)牙弓寬度顯著變化的趨勢,對于維持牙弓寬度同時又需打開咬合的病例是較好選擇。牙弓長度的變化趨勢 搖椅弓對牙弓長度的影響趨勢及意義隨著搖椅深度的增加標準弓形搖椅弓有使牙弓長度增加的趨勢。 分析原因主要是標準弓形搖椅弓施與

17、切牙唇向力和根舌向轉矩,使切牙唇傾,隨著搖椅深度的增加這種趨勢也隨之增大,從而使牙弓長度增加。同時搖椅弓使磨牙遠中傾斜,這也會有使牙弓長度增加的趨勢。 因此對于需要通過切牙唇傾牙弓長度增加來打開咬合的病例,提示應適當增加搖椅的深度。而 2 mm 深度的搖椅弓在壓低切牙的同時不表現(xiàn)牙弓長度顯著變化的趨勢,對于需要維持牙弓長度同時又需打開咬合的病例是較好選擇。牙弓在齦合向的變化趨勢及意義 搖椅弓作用下切牙壓低、前磨牙升高、即有整平過深的Spee曲線打開咬合的趨勢。 2 mm深度的搖椅弓對磨牙影響不大,隨著搖椅深度的增加,磨牙壓 低的趨勢越來越明顯。這對于臨床在打開咬合的同時,不希望磨牙升高,造成

18、合平面旋轉的病例有益。 2 mm標準弓形搖椅弓在壓低切牙的同時不表現(xiàn)磨牙顯著變化的趨勢,對于只需壓低切牙打開咬合的病例是較好選擇。 2 mm 深度的搖椅弓對牙弓寬度、長度影響不大,只是對切牙有一定的壓低。 而4 、6 mm 深度的搖椅弓除了使牙弓在齦 合向的變化更明顯外,還引起了牙弓長度、磨牙間寬度的顯著變化。也就是說隨著搖椅弓深度的增大,上下牙弓長度增加,磨牙間寬度增加。尖牙間寬度變化不大。壓低型多用途弓 壓低型多用途弓：為方絲弓矯治器體系的一種唇弓，最早在“生物漸進治療技術”中作為一種主要矯正弓絲用于平整spee曲線。在直絲弓矯治技術中多作為輔弓應用壓低型多用途弓的結構 常用0.018X0

19、.025英寸不銹鋼方絲或0.018澳絲彎制 弓絲從第一磨牙近中到側切牙遠中彎制一個齦向的臺階 切牙區(qū)彎制冠舌向轉矩（約3 5）防止前牙唇傾 弓絲末端彎制后傾彎（30）并形成約25負轉矩 應用橫腭桿、舌弓增強支抗，防止后牙伸長壓低型多用途弓的作用 通過加大磨牙后傾彎以及在唇弓水平部彎制凸向合方的“V”字形曲，使唇弓前部位于唇齦溝部位，達到壓低切牙整平牙弓的目的。 多用唇弓僅與第一磨牙和四個切牙發(fā)生作用, 弓絲對前牙產(chǎn)生柔和而持久的力（2535gX4）, 可快 速打開咬合, 平整牙弓。 臨床上當下頜尖牙或雙尖牙尚未萌出或雖已萌出但未能建牙合 ,臨床冠長度不足或舌傾而不適合粘托槽時,由于做固定正畸上

20、頜咬到下頜弓絲使弓絲易從末端頰面管滑出, 因而固定正畸不便對替牙期病例進行及早矯正,多用唇弓彌補了此不足, 多用唇弓作為一種“24 ”唇弓, 僅與第一恒磨牙和較早替換的切牙有關,能在前牙矢狀不調和垂直不調的早期矯治中起到積極作用( 4),因此多用唇弓可以作為替牙期治療深覆蓋深覆牙 合的一種咬合誘導, 為以后替牙結束后常規(guī)固定正畸打下良好的基礎。片段弓 片斷弓技術是于 1966年由 Bursto ne首先提出,進入 90年代,隨著生物力學的發(fā)展已成為獨立的矯治體系,與連續(xù)弓技術相比,它可采用已知的力系統(tǒng)( M /F比值 )實現(xiàn)支抗牙和移動牙的控制,更易于實現(xiàn)正畸的個體的、預定的治療目標。目前片斷

21、弓技術已成為方絲弓方法的二大流派之一。 (一) 片斷弓矯治器的組成片斷弓矯治器由三部分組成: 1 、后牙的支抗單位。一般由第一磨牙、第二磨牙、第二雙尖牙及穩(wěn)定片斷弓組成第一磨牙上的頰面管應采用三管系統(tǒng),即一個主弓管,一個輔弓管和一個口外弓管,在. 022英寸托槽系統(tǒng)上,后牙段片斷弓應在. 018. 018英寸以上,片斷弓越粗,后牙支持效果越好,后牙段片斷弓應置于主弓管內(nèi)。 2 、前牙壓低段。 由四個切牙及前牙片斷方絲弓組成,前后片段弓必要時可向遠中延伸,以使切牙段壓低力點通過前牙段阻力中心。 3 、壓低輔弓。 前牙壓低是通過壓低輔弓在后牙區(qū)的后傾彎實現(xiàn)的,壓低輔弓的未端位于第一磨牙輔弓管內(nèi)片斷

22、弓技術前牙壓低的生物力學原則 按 Burstone 、 Na nda及 Braun的觀點,前 牙壓低必須尊循以下六項原則,分述如下: 1 、使用適宜且持續(xù)性輕力。 2 、前牙壓低輔弓與前牙段弓絲呈點接觸壓低輔弓應用結扎絲扎在切牙的片斷弓上,與前牙呈點接觸。點接觸的好處在于既可避免不必要的轉矩力,示可清楚知道力的大小、方向。3 、仔細選擇施力點壓低力若直接通過前牙的阻力中心時,則前牙段就會出現(xiàn)沿阻力中心平動的移動效果,不會造成前牙段牙的旋轉移動,施力點的選擇,確定壓低牙阻力中心是一關鍵。有證據(jù)表明:由正常軸傾度兩個中切牙組成的前牙段,其阻力中心位于尖牙遠中 1 /2的矢狀平面上;而由四個切牙組成

23、的前牙段,其阻力中心位于尖于與第一雙尖牙之間的矢狀平面上。其次,壓低前及壓低中攝取側位片是觀察牙移動方式的最佳手段,有助于仔細確定施力點。臨床上壓低力常作用于前牙阻力中心的唇側,因而產(chǎn)生前牙冠唇向的轉矩,造成冠向唇側傾斜,根向舌側移動,我們可借壓低輔弓未端回抽或壓低弓未端的圈簧與第一磨牙頰面管結扎在一起,防止前牙冠唇向移動,而前牙根舌側移動可減少 類 分類患者關閉間隙時所加根舌向轉矩的需要。 對于切牙較前傾的患者,臨床上可采用以下二種方法: 1 、采用三段片斷弓。將切牙段弓絲向遠中延伸,與兩側壓低弓的前端壓低鉤連在一起,使壓低力的方向通過其阻力中心。 2 、切牙后退至正常角度后再行壓低。 4

24、、選擇性壓低 利用連續(xù)弓整平牙弓時,有時會產(chǎn)生一些不良的副作用,如某些病例,矯正前中切牙較側切牙牙冠伸長,如采用連續(xù)弓整平,由于側切牙伸長較中切牙壓低速度快,會產(chǎn)生側切牙人為伸長及中切牙、側切牙牙根近中移動現(xiàn)象,此種情形臨床上應首先壓低中切牙至與側切牙同一平面時,再四顆切牙一起壓低。同樣,在安氏類 分類患者中,常不采用六個前牙一起壓低,而采用先壓低四顆切牙后再壓低尖牙,以避免后牙受力較大的付作用,前牙達到真正的壓低。5 、控制后牙支抗 以下方法加強后牙支抗: ( 1) 后牙段弓絲片斷化。 臨床上可將第二磨牙、第一磨牙及第二雙尖牙連在一起,這可使支抗單位阻力中心前移,可減少對支抗牙不利的力矩。 ( 2) 上頜采用腭桿、下頜采用舌弓來增加支抗,防止不當伸長及旋轉。 ( 3) 采用口外弓高位牽引。臨床上采用短口外弓高位牽引,在支抗牙阻力中心(約第一磨牙)前上方產(chǎn)生逆時針方向力矩,以對抗磨牙后傾的力矩,口外弓每天戴 12- 14小時,力量每側約 400- 500g。 有研究表明,以上三種方法同時應用,可以獲得最大的支抗控制。有時臨床上如出現(xiàn)第一磨牙少量的遠