第十二講 保險業(yè)務流程

1、第十二講第十二講保保 險險 業(yè)業(yè) 務務 流流 程程第十八章 保險產(chǎn)品定價第一節(jié)第一節(jié) 保險費與費率保險費與費率 一、保險費一、保險費 二、二、 費率及其計算原則費率及其計算原則一、保險費一、保險費保險費簡稱保費，它是投保人向保險人購買保險所支付的金額。保費的多少是由保險金額的大小和保險費率的高低這兩個因素來決定的。保險費中的純保費是在保險事故發(fā)生時，保險人賠償被保險人的那部分金額，從理論上來說，在完全損失條件下純費率應當?shù)扔趽p失概率。純保費與附加保費之和構(gòu)成毛保費。二、二、 費率及其計算原則費率及其計算原則費率是保險人按照單位保險金額，向投保人收取保費的標準。費率的計算原則主要有以下幾個：1.

2、 1. 適當性適當性如果費率定得過高，將增加投保人的負擔，也使保險人在競爭中處于不利地位；如果定得過低，又將使保險人的收支不平衡，致使營業(yè)發(fā)生困難，甚至無法保證其償付能力。2.2.公正性公正性3.3.穩(wěn)定性穩(wěn)定性4.4.損失預防的鼓勵性損失預防的鼓勵性5.5.合理性合理性第二節(jié)第二節(jié) 財產(chǎn)保險的費率厘定財產(chǎn)保險的費率厘定一、一、 損失率損失率二、二、 費率的構(gòu)成費率的構(gòu)成一、一、 損失率損失率損失率是指保險財產(chǎn)價值遭受損失的比率。影響損失率的因素主要：1. 1. 保險事故的發(fā)生頻率保險事故的發(fā)生頻率指發(fā)生保險事故的次數(shù)與保險標的件數(shù)的比率。2. 2. 保險事故的損毀率保險事故的損毀率指受損保險

3、標的件數(shù)與發(fā)生保險事故次數(shù)的比率。3. 3. 保險標的的損毀程度保險標的的損毀程度指總賠款額與受損保險標的的保險金額的比率。4. 4. 受損保險標的的平均保額與總平均保額的比率受損保險標的的平均保額與總平均保額的比率表示受損保險標的的平均價值與總保險標的的平均價值之間的比例關系。二、二、 費率的構(gòu)成費率的構(gòu)成毛費率只是財產(chǎn)險中某一大類險種的毛費率，沒有特別考慮分項業(yè)務的需要，因此在實踐中，還必須根據(jù)級差費率對分項業(yè)務的費率進行調(diào)整。級差費率是指在同類風險范圍內(nèi)，保險人用于核算不同風險程度和損失率的差別費率。第三節(jié)第三節(jié) 壽險產(chǎn)品的定價壽險產(chǎn)品的定價( (一一) ) 死亡率死亡率指一組被保險人的

4、預計死亡率。需要指出的是，精算師所關心的是給定一組被保險人中發(fā)生的死亡人數(shù)。壽險公司將相同年齡、相同性別和相同風險等級的被保險人劃為同一保單組。確定死亡率的重要基礎是生命表。生命表又稱死亡表，保險公司可以借助它較為合理地預測某一特定被保險人團體在給定年齡組的死亡(生存)狀況，也即預測在特定年度內(nèi)每一年齡組中可能有多少人死亡。生命表也有壽險生命表和年金生命表之區(qū)分。( (二二) ) 投資收益投資收益指保險公司經(jīng)由投資而可能賺取的收益。因為保費的收取與賠償給付在時間上存在差異性,這種時間差使保險企業(yè)在資本金和公積金之外，還有相當數(shù)量的資金在較長時間內(nèi)處于相對閑置狀態(tài)，因此，保險人可以在此期間將其進

5、行投資。( (三三) ) 費用費用指保險公司簽發(fā)保單所花費的所有費用和保險公司的運營成本。加收的保費是附加保費。 第十九章 保險核保第一節(jié)第一節(jié) 核保人的主要職能核保人的主要職能一、一、 確定供需規(guī)模確定供需規(guī)模四、四、 核保條件分析核保條件分析二、二、 確定價格確定價格三、三、 確定保單條件確定保單條件一、一、 確定供需規(guī)模確定供需規(guī)模( (一一) ) 被保險人被保險人在現(xiàn)實中，由于逆選擇的存在，保險人必須特別謹慎地對被保險人做出選擇。( (二二) ) 公司的承保能力公司的承保能力承保能力指基于公司凈資產(chǎn)規(guī)模基礎之上的公司的業(yè)務總量。它是通過凈承保保費對公司凈資產(chǎn)的比率，即業(yè)務容量比率來衡量

6、。凈承保保費指只包括原保險保費、但不包括再保險保費在內(nèi)的保費總和。 承保能力成為限制公司接受新業(yè)務的理由：承保能力成為限制公司接受新業(yè)務的理由：1.保費實際上是保險人對投保人的負債。發(fā)售新保單還意味 著保險人要支付新的費用。這在短期內(nèi)必然會減少公司的 凈資產(chǎn)。2.如果公司接受的業(yè)務太多，損失和費用又超過了凈承保保 費，公司就必須動用以前的盈余來償還債務。這兩種情況 無疑都將增大保險人的經(jīng)營風險，使被保險人面臨不能按 時得到賠償和給付的風險。因此，保險公司必須在其業(yè)務 容量允許的范圍內(nèi)保持業(yè)務的增長，以便維持公司經(jīng)營的 穩(wěn)定。 一般來說，保險人可以通過以下三種方法來保護和擴大它 們的承保能力，即

7、風險的分散、現(xiàn)有資源的最佳利用、運 用再保險。 二、二、 確定價格確定價格指根據(jù)風險的不同性質(zhì)和程度來收取保費。主要職能：主要職能：首先，對被保險人做出適當?shù)姆诸悾黄浯?，針對不同的保險標的和風險單位確定適當?shù)馁M率。風險單位是指發(fā)生一次保險事故可能造成保險標的損失的范圍。它是保險人確定其能夠承擔的最高保險責任的計算基礎。三、三、 確定保單條件確定保單條件一般來說，大多數(shù)被保險人都適合于使用標準保單。各公司也可以根據(jù)自己的情況，使用所謂的非標準保單，即公司自己制定的保單。四、四、 核保條件分析核保條件分析核保的實質(zhì)是審核某一風險單位的風險是否與現(xiàn)行費率相匹配。核保人要定期地檢查風險因素、損失狀況和

8、被保險人的其他情況，以便觀察這些條件和因素是否發(fā)生了重大改變。如果一個被保險人的風險因素增加了，核保人就要對他進行重新歸類。核保分析實際上是在保費額和損失率之間進行比較和取舍。第二節(jié)第二節(jié) 核保的過程核保的過程二、二、 風險的識別與分析風險的識別與分析四、四、 賠償給付賠償給付一、一、 信息的搜集與整理信息的搜集與整理五、五、 損余處理、代位追償損余處理、代位追償三、三、 承保的抉擇與實施承保的抉擇與實施一、一、 信息的搜集與整理信息的搜集與整理在保險業(yè)發(fā)達的國家，信息的來源主要有：1.1.中介人中介人2. 2. 消費者調(diào)查報告消費者調(diào)查報告3. 3. 體檢報告體檢報告4. 4. 地區(qū)銷售經(jīng)理

9、地區(qū)銷售經(jīng)理5. 5. 中介人的經(jīng)營業(yè)績中介人的經(jīng)營業(yè)績6. 6. 相關單據(jù)相關單據(jù)圖片來源： 二、二、 風險的識別與分析風險的識別與分析風險因素的識別和分析主要有以下幾個方面：( (一一) ) 有形風險有形風險( (二二) ) 道德風險和行為風險道德風險和行為風險( (三三) ) 法律風險法律風險除了風險因素本身，核保人還應當審查投保人在風險控制和防范方面所做的一些積極有效的工作。三、三、 承保的抉擇與實施承保的抉擇與實施( (一一) ) 做出承保抉擇做出承保抉擇三種抉擇三種抉擇：接受投保；拒絕投保；接受投保，但要做出一 些變動。作用作用：第一，避免投保人的逆選擇，減少公司不必要的損失； 第

10、二，通過對不同地理位置、不同類型業(yè)務的選擇，擴大 業(yè)務量，最大限度地獲取利潤。( (二二) ) 實施抉擇實施抉擇 五、五、 損余處理、代位追償損余處理、代位追償( (一一) ) 損余處理損余處理在財產(chǎn)保險中，受災的財物有時還有一定價值，保險公司在全部賠付后，有權(quán)處理損失物資。保險人也可將損余物資折價給被保險人，以充抵保險金。如果損失原因?qū)儆诘谌哓熑?，保險人賠償后即可行使代位權(quán)向第三者追償。( (二二) ) 代位求償代位求償保險人的代位求償權(quán)是債權(quán)的代位權(quán)在保險關系中的運用。特別指出：保險人的代位求償權(quán)僅適用于財產(chǎn)保險，人身保險中不存在 代位權(quán)。代位求償權(quán)的成立有兩個要件，它們是：1. 被保險

11、人因保險事故對第三人有損失賠償請求權(quán)；2. 代位權(quán)的產(chǎn)生必須是在保險人給付賠償金之后。第三節(jié)第三節(jié) 委委 付付一、一、 委付的定義委付的定義二、二、 委付的條件委付的條件一、一、 委付的定義委付的定義指投保人或被保險人將保險標的物的一切權(quán)利轉(zhuǎn)移給保險人，由此請求其支付全部保險金額的一種行為。委付主要是海上保險的特殊規(guī)定之一，大多數(shù)財產(chǎn)保險是禁止使用這一行為。委付成立后，保險人對保險標的物的所有權(quán)、利益和義務必須同時接受。清除費用也應由保險人承擔。由于標的物的所有權(quán)已經(jīng)轉(zhuǎn)移，保險人在處理標的物時，如所得到的利益超過所賠償?shù)谋ｋU金，超過部分也應當歸保險人所有。同時，如對第三人有損害賠償請求權(quán)，其索

12、賠金額超過其給付保險金的部分，也同樣歸保險人所有。與代位求償權(quán)有所不同。二、二、 委付的條件委付的條件( (一一) ) 委付應以推定全損為條件委付應以推定全損為條件如果保險標的物確屬全部滅失，就沒有什么權(quán)利可以轉(zhuǎn)移，保險人也就自然應當賠償全部損失。( (二二) ) 委付不能附有條件委付不能附有條件在提出委付請求的時候，又附上條件，這必然使保險雙方關系復雜化。( (三三) ) 委付須經(jīng)承諾方為有效委付須經(jīng)承諾方為有效被保險人提出委付后，保險人可以承諾，也可以拒絕。保險人如拒絕委付，不影響被保險人的索賠權(quán)利。如保險人接受委付，委付即有效成立。委付一經(jīng)成立，即不得撤銷，也不能因其他原因而反悔。第二十

13、章 保險理賠索賠索賠指被保險人在保險標的遭受損失后，按照保單有關條款的規(guī)定，向保險人要求賠償損失的行為。它是被保險人實現(xiàn)其保險權(quán)益的具體體現(xiàn)。理賠理賠指保險人在承保的保險事故發(fā)生，被保險人提出索賠的要求以后，根據(jù)保險合同的規(guī)定，對事故的原因和損失情況進行調(diào)查并予以賠償?shù)男袨椤?一、一、 確定理賠責任確定理賠責任在財產(chǎn)保險中，對保險標的已無保險利益的人，是不能獲得保險人的賠償?shù)模浑m有保險利益，但所能獲得賠償?shù)臄?shù)額，亦不能超過投保人或被保險人的保險利益。圖片來源： 人身保險合同與財產(chǎn)保險合同的差別人身保險合同與財產(chǎn)保險合同的差別：第一，人身保險的保險標的(人的生命和健康)是不能以價值來衡 量的，故

14、保險事故發(fā)生后所造成的損失也無法以貨幣來衡 量。因此，人身保險合同的保險金額主要是依據(jù)投保人(被 保險人)的經(jīng)濟狀況和身體條件等來決定；而在財產(chǎn)保險合 同中，被保險標的的保險金額一般是不能超過其實際價值 的。第二，從原則上來說，人身保險合同不必經(jīng)保險人的同意可以自 由轉(zhuǎn)讓；而財產(chǎn)保險合同非經(jīng)保險人的同意不得隨意轉(zhuǎn) 讓。二、二、 確定損失原因確定損失原因保險理賠中所遵循的一個基本原則叫做近因原則。近因并不一定就是一項結(jié)果的直接原因，而是一項結(jié)果的主要的或有效的原因。運用近因原則的目的在于保障保險人的利益，明確保險人的賠償范圍。 ( (一一) ) 單一原因造成的損失單一原因造成的損失造成損失的風險

15、事故只有一種。如這一風險責任在承保范圍內(nèi)，則由保險人承擔賠償責任，反之則不賠償。( (二二) ) 多數(shù)原因造成的損失多數(shù)原因造成的損失1.1.多數(shù)原因同時發(fā)生多數(shù)原因同時發(fā)生造成損失的原因?qū)ΡｋU標的的損失均有直接的、實質(zhì)性的影響。這樣，多種原因全部屬于導致?lián)p失的主要原因。如果它們?nèi)繉儆诔斜７秶?，保險人應全部負責，反之亦然。2. 2. 多數(shù)原因連續(xù)發(fā)生多數(shù)原因連續(xù)發(fā)生如果損失的發(fā)生為兩個以上的原因所致，并且各原因之間的因果鏈未中斷，其最先發(fā)生并造成一連串事故的原因，即為近因。(1)前因及后因均在承保責任范圍以內(nèi)，保險人應負全部損失的 賠償責任；(2)前因不在保險責任范圍以內(nèi)，但后因在保險責任范

16、圍以內(nèi)， 而后因是前因?qū)е碌谋厝唤Y(jié)果，則保險人不負賠償責任；(3)前因在保險責任范圍以內(nèi)，后因不在保險責任范圍以內(nèi)，但 后因是前因?qū)е碌谋厝唤Y(jié)果，則保險人應負全部損失的賠償 責任；(4)前因及后因均為除外風險，保險人一概不負賠償責任。3. 3. 多數(shù)原因間斷發(fā)生多數(shù)原因間斷發(fā)生如果造成損失的原因有兩個以上，后來發(fā)生的風險是另一個新出現(xiàn)而又完全獨立的原因，不是前因的直接或自然的結(jié)果。(1)如果新出現(xiàn)而又完全獨立的原因為承保風險，則即使它發(fā)生 在除外風險之后，其由承保風險所導致的損失，保險人仍應 負賠償責任。(2)如果新出現(xiàn)而又完全獨立的原因為除外風險，則即使它發(fā)生 在承保風險之后，其由除外風險所導致的損失，保險人也不 負賠償責任。三、三、 勘查損失事實勘查損失事實( (一一) ) 確定損失狀況確定損失狀況在人身保險方面，主要是確定人的死亡、疾病、傷殘等情況；在財產(chǎn)保險方面，主要是確定損失的種類、