帕金森病的非運動癥狀 武漢協(xié)和醫(yī)院

1、1帕金森病的非運動癥狀帕金森病的非運動癥狀熊熊 念念華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌張力障礙肌張力障礙專病門診專病門診 每周五下午每周五下午2穆罕默德穆罕默德阿里阿里 被譽為是這個世界上最偉大的拳擊手被譽為是這個世界上最偉大的拳擊手 拳法多變，步伐靈活，出拳快速有力，體力充沛拳法多變，步伐靈活，出拳快速有力，體力充沛，動作協(xié)調(diào)，動作協(xié)調(diào) I am fast that last night I turned off the light switch in my hotel room and got into bed before the ro

2、om was dark. 奧運會上，他緊握火炬的手臂不住地奧運會上，他緊握火炬的手臂不住地顫抖顫抖，頭也，頭也不由自主地不由自主地微顫微顫 帕金森病帕金森病(PD)(PD)，一個疾病因為他而被人們所熟識，一個疾病因為他而被人們所熟識3 其女兒拉希德著書其女兒拉希德著書我將扶持著你，不會讓我將扶持著你，不會讓你跌倒你跌倒 她在書中寫到：端著一個盤子走路對一個普她在書中寫到：端著一個盤子走路對一個普通人來說是一件再簡單不過的事，但是對于通人來說是一件再簡單不過的事，但是對于一個帕金森病患者來說卻是莫大的挑戰(zhàn)。因一個帕金森病患者來說卻是莫大的挑戰(zhàn)。因為，帕金森病患者無時無刻不在忍受著震顫為，帕金森病

3、患者無時無刻不在忍受著震顫、四肢僵硬和運動障礙等病癥的困擾、四肢僵硬和運動障礙等病癥的困擾 阿里在序言中表示，帕金森癥奪去了他的生阿里在序言中表示，帕金森癥奪去了他的生命中命中很多樂趣很多樂趣 最近，阿里最近，阿里不能說話不能說話，不認識人不認識人4帕金森病非運動癥狀帕金森病非運動癥狀 運動四主癥運動四主癥：靜止性震顫、運動遲緩、肌強直：靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙和姿勢步態(tài)障礙 非運動癥狀非運動癥狀(NMS)(NMS)是一類不直接影響運動功能的是一類不直接影響運動功能的癥狀，包括癥狀，包括精神行為異常精神行為異常、睡眠障礙睡眠障礙、認知功認知功能障礙能障礙、感覺異常感覺異常、自

4、主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙等等 絕大多數(shù)絕大多數(shù)PDPD患者都會出現(xiàn)不同類型及程度的患者都會出現(xiàn)不同類型及程度的NMS,NMS, 98%PD98%PD患者至少存在一種患者至少存在一種NMSNMS 疲勞疲勞(58%)(58%)、焦慮、焦慮(56%)(56%)、下肢疼痛、下肢疼痛(38%)(38%)、失眠、失眠(37%)(37%)、尿頻與夜尿、尿頻與夜尿(35%)(35%) 便秘便秘(72%)(72%)、夜尿、夜尿(65%)(65%)和認知功能障礙和認知功能障礙(62.5%)(62.5%)5 NMSNMS臨床表現(xiàn)比較復雜，臨床表現(xiàn)比較復雜，臨床識別率臨床識別率較低較低 NMSNMS可能伴隨疾病

5、的進展出現(xiàn)在可能伴隨疾病的進展出現(xiàn)在PDPD晚期晚期, , 也也可能先于運動癥狀出現(xiàn)在可能先于運動癥狀出現(xiàn)在PDPD早期早期 有些癥狀與有些癥狀與運動癥狀運動癥狀相互影響相互影響, ,并影響運動并影響運動癥狀的治療癥狀的治療 有些癥狀尚無有效的治療方法有些癥狀尚無有效的治療方法 對對PDPD患者的患者的生活質(zhì)量生活質(zhì)量有顯著影響有顯著影響6非運動性癥狀的組成和分類非運動性癥狀的組成和分類7神經(jīng)神經(jīng)精神癥狀精神癥狀抑郁抑郁、焦慮焦慮、冷漠、冷漠缺乏快感、注意力缺陷缺乏快感、注意力缺陷幻覺幻覺、錯覺、錯覺癡呆癡呆及認知功能障礙及認知功能障礙強迫行為、沖動控制障礙強迫行為、沖動控制障礙睡眠障礙睡眠障

6、礙不寧腿綜合征不寧腿綜合征睡眠行為障礙睡眠行為障礙白日嗜睡白日嗜睡失眠失眠自主神經(jīng)系自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀膀胱功能障礙膀胱功能障礙( (尿頻尿急夜尿尿頻尿急夜尿) )潮熱多汗潮熱多汗體位性低血壓及其引起的跌倒體位性低血壓及其引起的跌倒性功能障礙性功能障礙( (性欲亢進、陽痿、性欲亢進、陽痿、性激素分泌不足性激素分泌不足) )流涎癥流涎癥胃腸道癥胃腸道癥狀狀吞咽困難吞咽困難、食管反流、食管反流惡心、嘔吐惡心、嘔吐便秘便秘、大便失禁、大便失禁 感覺癥狀感覺癥狀疼痛疼痛感覺異常、味覺減退感覺異常、味覺減退嗅覺異常嗅覺異常其他癥狀其他癥狀疲勞疲勞復視、視力模糊復視、視力模糊油脂面容油脂面容體質(zhì)量降低體

7、質(zhì)量降低病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ) 原發(fā)性非運動性癥狀原發(fā)性非運動性癥狀 黑質(zhì)和紋狀體結(jié)構(gòu)之外的相關(guān)神經(jīng)核團和黑質(zhì)和紋狀體結(jié)構(gòu)之外的相關(guān)神經(jīng)核團和結(jié)構(gòu)的直接或間接受損結(jié)構(gòu)的直接或間接受損 繼發(fā)性非運動性癥狀繼發(fā)性非運動性癥狀 抗帕金森病藥物的不良反應(yīng)所引起抗帕金森病藥物的不良反應(yīng)所引起8首先在腦內(nèi)開始嗎？首先在腦內(nèi)開始嗎？ 吸收毒素？吸收毒素？ 吸入毒素？吸入毒素？黑質(zhì)黑質(zhì)并非首先并非首先受影響的部位受影響的部位Braak Stages of CNS Pathology for PD帕金森病病變（新認識）帕金森病病變（新認識）PDPD病理分級病理分級: : BraakBraak 2003 2003帕金森

8、病病理并非始于黑質(zhì)致密部 運動前期1：(延髓:IX,X運動神經(jīng)背核,前嗅核,嗅球,中央網(wǎng)狀帶)：嗅覺； 運動前期2：(延髓和橋腦被蓋:尾狀核、中縫核, 巨細胞核, 基底前腦和中間皮質(zhì), 藍斑下區(qū)合成物：睡眠，頭痛，運動減少，情感 運動前期3：(+中腦:黑質(zhì)致密部) 色覺，體溫調(diào)節(jié)，認知，抑郁，背疼； 期4：四主癥； 期5：(新皮層) 運動波動，頻發(fā)疲勞； 期6：(新皮層) 錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀PDPD時間軸時間軸11R. Bhidayasiri. Parkinsonism and Related Disorders 18S1 (2012) S110S113NMSNMS診斷治療流程診斷治

9、療流程“認識”過程-僅僅起到一個線索的作用“診斷”過程 定性問題-如何確認非運動性癥狀，分 清是原發(fā)性還是繼發(fā)性 定量問題-確認后又如何量化非運動性 癥狀并評估其嚴重程度-量表PDPD NMSNMS 問卷量表問卷量表近一月內(nèi)近一月內(nèi)如有以下癥狀請是，反之否。是否是否1白天流涎16情緒低落、憂郁2嗅覺或味覺異常17感焦慮、害怕或恐慌3飲水嗆咳或進食困難18性欲減低或增強4惡心或嘔吐19性生活困難5便秘 （每周少于 3次或大便費力）20站起時感輕度頭暈或乏力6大便失禁21跌倒 S7排便不盡感22吃飯、工作或騎車等活動狀態(tài)下思睡8尿急23夜間入睡困難或易醒9夜尿增多24夜夢增多、生動或夜驚10不明原

10、因的疼痛25夢游或說夢話11不明原因的體重改變（非飲食原因）26夜間或休息時感下肢不適、想活動12近記憶下降或忘記做事情27腿腫脹、增粗13多周圍的事情不感興趣或不想做事情28出汗增多14幻視或幻聽29復 視注意力下降30相信發(fā)生在自己身上其實別人認為不存在的東西Chaudhuri KR ，et al. 2006NMSNMS治療大致原則治療大致原則 藥物治療為主，同時輔以必要的康復治療甚至外科手術(shù)治療 (1)辨證處理、對癥加減 (2)早期服藥、改善癥狀 (3)權(quán)衡利弊、調(diào)整用藥帕金森病癡呆帕金森病癡呆 常見的常見的NMSNMS之一，患病率隨之一，患病率隨PDPD病程的延長病程的延長( (年年齡

11、齡) )而增加而增加 患病率為患病率為30-40%30-40%，其累積發(fā)病率，其累積發(fā)病率近近80%80% 早期認知功能減退主要表現(xiàn)為早期認知功能減退主要表現(xiàn)為記憶力和邏輯記憶力和邏輯思維能力下降思維能力下降，在工作患者會發(fā)現(xiàn)工作能力，在工作患者會發(fā)現(xiàn)工作能力不如從前，以往能輕易記住或解決的問題，不如從前，以往能輕易記住或解決的問題，現(xiàn)在需要拿筆寫下來現(xiàn)在需要拿筆寫下來 常常被常常被患者及家屬忽視患者及家屬忽視，尤其是年紀大的患，尤其是年紀大的患者，記憶力下降大都被認為是老了、糊涂了者，記憶力下降大都被認為是老了、糊涂了，是正?，F(xiàn)象，沒有引起足夠重視，延誤了，是正?，F(xiàn)象，沒有引起足夠重視，延誤

12、了治療治療15帕金森病癡呆帕金森病癡呆 隨著病情發(fā)展，認知障礙繼續(xù)加重，伴發(fā)了隨著病情發(fā)展，認知障礙繼續(xù)加重，伴發(fā)了一些一些精神癥狀精神癥狀，如行為異常、妄想、攪鬧家，如行為異常、妄想、攪鬧家人、與以往判若兩人等，被認為人、與以往判若兩人等，被認為“磨人、胡磨人、胡攪蠻纏攪蠻纏”，才想到是病態(tài)而就醫(yī)，才想到是病態(tài)而就醫(yī) 停用潛在風險藥物：停用潛在風險藥物：抗膽堿藥抗膽堿藥（B B級）、級）、金金剛烷胺剛烷胺（C C級）、苯二氮卓類（級）、苯二氮卓類（C C級）等級）等 添加添加膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑治療：治療：利斯的明（利斯的明（A A級級推薦）、多奈哌齊（推薦）、多奈哌齊（A A級推薦

13、）、加蘭他敏級推薦）、加蘭他敏（C C級推薦）等級推薦）等16精神狀態(tài)精神狀態(tài) 40%40%晚期晚期PDPD住院患者可有住院患者可有幻視幻視 幻視往往伴隨或者促進認知功能障礙，被認幻視往往伴隨或者促進認知功能障礙，被認為是為是帕金森病癡呆帕金森病癡呆的一個預兆的一個預兆 使用非典型抗精神病藥物治療使用非典型抗精神病藥物治療： 氯氮平氯氮平（A A級推薦，盡管可能與血液學不良事件相關(guān)需級推薦，盡管可能與血液學不良事件相關(guān)需要監(jiān)測）要監(jiān)測） 添加膽堿酯酶抑制劑添加膽堿酯酶抑制劑：利斯的明（：利斯的明（B B級推薦級推薦）、多奈哌齊（）、多奈哌齊（C C級推薦）級推薦）17PDPD相關(guān)心理障礙相關(guān)心

14、理障礙 約約60-70%60-70%的的PDPD患者會合并心理疾病，患者會合并心理疾病，抑郁和抑郁和焦慮焦慮等，可出現(xiàn)在等，可出現(xiàn)在運動癥狀前運動癥狀前 白天寢食不安，坐臥不寧，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，白天寢食不安，坐臥不寧，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，無法入睡，勉強入睡后又經(jīng)常很快醒來。往無法入睡，勉強入睡后又經(jīng)常很快醒來。往往不能被家人所理解，常認為患者沒有憂愁往不能被家人所理解，常認為患者沒有憂愁之事，能走能動，何必這樣心焦憂愁？面對之事，能走能動，何必這樣心焦憂愁？面對患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜者的病情雪上加霜18PDPD相關(guān)心理障礙相關(guān)心理障

15、礙 中晚期中晚期PDPD患者不能自己變換體位，需要家里患者不能自己變換體位，需要家里人幫助，而每個姿勢又維持不能超過人幫助，而每個姿勢又維持不能超過2020分鐘分鐘，必須再次更換，否則，必須再次更換，否則“抓心撓肝、痛不欲抓心撓肝、痛不欲生生”。成為。成為“磨人磨人”的患者，既讓家屬不能的患者，既讓家屬不能理解，患者也不能原諒認同自己的行為，從理解，患者也不能原諒認同自己的行為，從而使而使焦慮和抑郁進一步加重焦慮和抑郁進一步加重 選擇性選擇性5-5-羥色胺再攝取抑制劑（羥色胺再攝取抑制劑（SSRISSRI）、三）、三環(huán)類抗抑郁藥以及多巴胺受體激動劑等環(huán)類抗抑郁藥以及多巴胺受體激動劑等抗抑抗抑郁

16、治療郁治療19睡眠障礙睡眠障礙 失眠、快速眼動睡眠期行為障礙失眠、快速眼動睡眠期行為障礙(40-58%)(40-58%)、不寧、不寧腿綜合征腿綜合征(7.9-20.8%)(7.9-20.8%)、日間過度思睡、日間過度思睡(15-50%)(15-50%) 應(yīng)該去除和糾正相關(guān)誘因應(yīng)該去除和糾正相關(guān)誘因: : 運動癥狀控制不佳導運動癥狀控制不佳導致的失眠，要調(diào)整患者的抗致的失眠，要調(diào)整患者的抗PDPD藥物；焦慮、抑郁藥物；焦慮、抑郁誘發(fā)睡眠障礙的患者，使用抗抑郁及抗焦慮藥物誘發(fā)睡眠障礙的患者，使用抗抑郁及抗焦慮藥物 夜間睡眠障礙，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥物；白天睡夜間睡眠障礙，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥物；白天睡

17、眠障礙，使用哌甲酯等精神興奮性藥物；對于眠障礙，使用哌甲酯等精神興奮性藥物；對于RLSRLS，睡前加用多巴胺能藥物；伴發(fā)夜間精神癥，睡前加用多巴胺能藥物；伴發(fā)夜間精神癥狀的失眠患者，可考慮應(yīng)用非典型抗精神病藥物狀的失眠患者，可考慮應(yīng)用非典型抗精神病藥物氯氮平等氯氮平等20流涎癥流涎癥 流涎可出現(xiàn)在疾病的任何階段流涎可出現(xiàn)在疾病的任何階段 抗膽堿能藥物阿托品等可能有效，但不宜長抗膽堿能藥物阿托品等可能有效，但不宜長期應(yīng)用，且前列腺肥大青光眼等禁用，對心期應(yīng)用，且前列腺肥大青光眼等禁用，對心血管影響也較大血管影響也較大 A A型肉毒毒素治療型肉毒毒素治療安全有效，注射到腮腺和安全有效，注射到腮腺和

18、下頜下腺，可有效減少腺體分泌，一次治療下頜下腺，可有效減少腺體分泌，一次治療持續(xù)持續(xù)4-64-6月，療效和抗膽堿藥相當，局部治月，療效和抗膽堿藥相當，局部治療不良反應(yīng)少療不良反應(yīng)少2122膀胱功能障礙膀胱功能障礙 尿頻、尿急、夜尿頻多、夜間遺尿、尿失禁尿頻、尿急、夜尿頻多、夜間遺尿、尿失禁、排尿不盡感及排尿遲疑、排尿不盡感及排尿遲疑 須接受相關(guān)檢查以確定到底是須接受相關(guān)檢查以確定到底是PDPD還是前列腺還是前列腺增生增生/ /壓力性尿失禁導致壓力性尿失禁導致 作用于膀胱括約肌的作用于膀胱括約肌的抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物可緩解尿可緩解尿頻、尿急，如奧昔布寧等頻、尿急，如奧昔布寧等; ;對于排尿遲

19、疑等對于排尿遲疑等膀胱排空障礙，應(yīng)選用烏拉膀胱排空障礙，應(yīng)選用烏拉膽堿膽堿等藥物等藥物 一小部分合并膀胱過度活躍的一小部分合并膀胱過度活躍的PDPD患者中，通患者中，通過向膀胱逼尿肌注射過向膀胱逼尿肌注射A A型肉毒毒素型肉毒毒素可以減輕可以減輕臨床癥狀和尿流動力學變量臨床癥狀和尿流動力學變量23直立性低血壓直立性低血壓 避免避免誘因誘因：如過量飲食、飲酒、睡前過量飲用咖啡：如過量飲食、飲酒、睡前過量飲用咖啡、外界溫度過高、血容量過低、服用誘發(fā)直立性低、外界溫度過高、血容量過低、服用誘發(fā)直立性低血壓藥物等血壓藥物等 增加增加鹽鹽攝入（攝入（1 1 克克/ /餐）：可用于直立性低血壓對餐）：可用

20、于直立性低血壓對癥治療癥治療 頭高腳低頭高腳低臥位睡眠：對部分患者可能會有效臥位睡眠：對部分患者可能會有效 高腰高腰彈力襪彈力襪或腹帶或腹帶 適當適當運動鍛煉運動鍛煉 鍛煉鍛煉直立相關(guān)功能：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉直立相關(guān)功能：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉收縮、彎腰等收縮、彎腰等24便秘便秘 發(fā)生率超過發(fā)生率超過50%50%(72%)(72%)，可出現(xiàn)在疾病任何階段，可出現(xiàn)在疾病任何階段，隨著，隨著PDPD運動癥狀的加重而愈加嚴重運動癥狀的加重而愈加嚴重 長期便秘導致生活質(zhì)量低下，甚至會誘發(fā)腸梗長期便秘導致生活質(zhì)量低下，甚至會誘發(fā)腸梗阻、顱內(nèi)壓增高及腦出血等阻、顱內(nèi)壓增高及腦出血等嚴重并發(fā)癥嚴

21、重并發(fā)癥 停用停用抗膽堿能藥抗膽堿能藥，推薦增加水和纖維的攝入量，推薦增加水和纖維的攝入量，盡可能增加體力活動，盡可能增加體力活動 聚乙二醇溶液、補充纖維素如車前草（聚乙二醇溶液、補充纖維素如車前草（B B級）級）或甲基纖維素和滲透性瀉藥（乳果糖）或甲基纖維素和滲透性瀉藥（乳果糖）25吞咽困難吞咽困難 吞咽困難可出現(xiàn)在疾病的任何階段吞咽困難可出現(xiàn)在疾病的任何階段 吞咽功能障礙導致的吞咽功能障礙導致的吸入性肺炎吸入性肺炎，是帕金森，是帕金森病患者高病死率的一個重要原因，也是帕金病患者高病死率的一個重要原因，也是帕金森病病情加重的危險信號森病病情加重的危險信號 采取綜合護理，尤其應(yīng)加強采取綜合護理

22、，尤其應(yīng)加強留置胃管和吞咽留置胃管和吞咽功能訓練功能訓練，以有效改善帕金森病患者的吞咽，以有效改善帕金森病患者的吞咽困難困難, ,并防止因誤吸而引起肺部感染并防止因誤吸而引起肺部感染26嗅覺障礙嗅覺障礙 可見于可見于90%90%PDPD患者，臨床表現(xiàn)為氣味識別、患者，臨床表現(xiàn)為氣味識別、氣味閾值及氣味分辨能力障礙，在獲得氣味閾值及氣味分辨能力障礙，在獲得PDPD診診斷之前的斷之前的2-72-7年年，嗅覺障礙就已存在，嗅覺障礙就已存在 與病程、運動障礙的分期、嚴重程度以及是與病程、運動障礙的分期、嚴重程度以及是否使用抗否使用抗PDPD藥物均無關(guān)藥物均無關(guān) 在在PDPD的的早期診斷、鑒別診斷早期診

23、斷、鑒別診斷及預測疾病轉(zhuǎn)歸及預測疾病轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用方面具有重要作用 由于特發(fā)性震顫、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)由于特發(fā)性震顫、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性及基底節(jié)變性及ParkinParkin基因突變的基因突變的PDPD患者嗅覺患者嗅覺基本上不受累基本上不受累27疼痛疼痛 慢性疼痛的發(fā)生率約為慢性疼痛的發(fā)生率約為42.5%42.5% 伴有慢性疼痛的伴有慢性疼痛的PDPD患者常起病更早，抑郁癥患者常起病更早，抑郁癥狀更嚴重，且生活質(zhì)量更差狀更嚴重，且生活質(zhì)量更差 肌肉骨骼痛、根痛或神經(jīng)病理性疼痛、肌張肌肉骨骼痛、根痛或神經(jīng)病理性疼痛、肌張力障礙相關(guān)性疼痛、靜坐不能或坐立不安感力障礙相關(guān)性疼痛、靜坐不能或坐立不安感導致的疼痛、原發(fā)性中樞性導致的疼痛、原發(fā)性中樞性PDPD樣痛樣痛 對于肌強直所致疼痛，可采用多巴胺能藥物對于肌強直所致疼痛，可采用多巴胺能藥物、理療及肢體功能鍛煉；對于頑固性肌張力、理療及肢體功能鍛煉；對于頑固性肌張力障礙性疼痛，抗膽堿能藥物、巴氯芬及障礙性疼痛，抗膽堿能藥物、巴氯芬及肉毒肉毒毒素局部注射毒素局部注射等等2829疲勞疲勞 37-56%37-56%的患者存在疲勞，而在的患者存在疲勞，而在PDPD早期，疲勞早期，疲勞患病率就高達患病率就高達30%30% 疲勞隨