惡性心律失常緊急處理

1、惡性心律失常緊急處理原則葛斌 惡性心律失常的定義，目前還沒有統(tǒng)一的標準，一般是指能在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。 根據(jù)這個標準，惡性心律失常主要有如下類別：嚴重的緩慢型心律失常，如嚴重的病態(tài)竇房結綜合征(SSS)，高度或三度房室傳導阻滯(AVB)；快速型心律失常，如持續(xù)性室性心動過速(室速)、心室撲動(室撲)、心室顫動(室顫)，快室率房撲、房顫、房室折返性心動過速、預激綜合征伴心房顫動、竇性心動過速（竇速）等。 大多數(shù)心律失常易于診斷，而某些潛在的或特殊的心律失常（如心動過速的鑒別）常需同時結合患者病史、癥狀、體征以及12導聯(lián)體表心電圖等綜合分析。由于惡性心

2、律失?？稍诙唐趦葘е聡乐睾蠊切呐K性猝死的主要原因，因此應當高度重視，早期識別并積極處理。 在惡性心律失常發(fā)作時應采取各種措施終止心律失常，恢復血流動力學穩(wěn)定，包括心肺復蘇、電復律、藥物治療、臨時起搏等。近來，Trappe2等將惡性心律失常的急診治療措施概括為“5A”及“BCD”治療策略，“5A”即腺苷（adenosine）、腎上腺素（ adrenaline）、阿嗎靈（ ajmaline）、胺碘酮（ amiodarone）、阿托品（atropine），“BCD”即“受體阻滯劑（ beta-blockers）、電復律（cardioversion）、電除顫（defibrillation）”。常見

3、惡性心律失常常見惡性心律失常 1.1緩慢型心律失常緩慢型心律失常 緩慢型心律失常是指心率100bpm，QRS波時間0.12s）至關重要。然臨床上常存在忽視病史和體檢；了解診斷流程圖，但臨床應用能力差；根據(jù)血流動力學情況作出臆測等常見誤區(qū)，大大增加了寬QRS的誤診率。心電圖是正確識別室速和室上速的重要證據(jù)，鑒別診斷時主要觀察V1、V6導聯(lián)，QRS0.14s者多為室速。急診處理時需將其細分為單形性室速、多形性室速、尖端扭轉型室速。1.2.3 室顫及心臟驟停 美國的一項流行病學研究發(fā)現(xiàn)，每日新發(fā)心臟驟停近1 000人，其病理生理機制多為急性心肌梗伴室顫或不穩(wěn)定型室速。2005年，AHA再次重申了心臟

4、驟停的急救“生命鏈”早期呼救、早期心肺復蘇、早期心臟除顫、早期生命支持6, 7。心臟驟?；颊邠尵瘸晒Φ年P鍵是能盡早實現(xiàn)以下七個步驟識別心臟驟停、呼救、初級心肺復蘇，除顫、通氣與氧供、靜脈內藥物治療。2 惡性心律失常的診斷依據(jù)惡性心律失常的診斷依據(jù)2.1 癥狀、體征 惡性心律失常的急救過程中，快而準的診斷是采取最佳治療的必要前提，而臨床癥狀、體征、心電圖為重要的診斷依據(jù)。緩慢型心律失常常表現(xiàn)為低血壓、頭暈、先兆暈厥、暈厥。慢快綜合癥患者常可在快慢交替過程中出現(xiàn)長停搏，其發(fā)生機制可能為房室結超速抑制。詳細的體格檢查有助于窄QRS心動過速起源部位的鑒別診斷。規(guī)則的室上速患者脈搏規(guī)則、血壓及第一心音恒

5、定；而房顫、房撲患者常伴有心臟節(jié)律、第一心音強度的變化，以及血壓的波動。頸靜脈搏動特征與心動過速發(fā)生機制有關，快而規(guī)則的頸靜脈搏動（“蛙征”）為房室結折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性（AVRT）心動過速的特有體征，其機制可能為患者心房、心室同時收縮，心房內血液不能射入心室而導致快而規(guī)則的頸靜脈怒張。能通過迷走神經刺激終止的多為AVNRT或AVRT，出現(xiàn)暈厥者多為急性室上速、房顫伴預激、器質性心臟病。室速患者中，近60可出現(xiàn)房室分離，近40可出現(xiàn)房室逆?zhèn)?。如出現(xiàn)房室分離，則提示室速可能性大，其體征為第一心音強度波動大，頸靜脈可間歇出現(xiàn)巨大a波，收縮期血壓可隨心搏變化。心臟驟停后出現(xiàn)暈厥的

6、多為室撲、室顫。惡性心律失常的診斷依據(jù)惡性心律失常的診斷依據(jù) 2.2 心電圖 心電圖為心律失常診斷及治療過程中的重要依據(jù)，不同類型心動過速的QRS波寬度、圖形特征（右束支或左束支阻滯圖形）、Q波等各有不同。1991年Brugada4等提出了寬QRS的心電圖鑒別診斷流程圖Brugada 1，指出V1、V6導聯(lián)均為RS型或出現(xiàn)房室分離者室速可能性大（具體見圖1）；1994年Antunes在Brugada1基礎上提出了Brugada2流程圖(見圖2)；近年來Vereckei提出了寬QRS新4步流程圖，根據(jù)以上流程圖可對90以上寬QRS作出正確判斷。Vereckei之寬QRS新4步流程圖3 惡性心律失

7、常的急診治療惡性心律失常的急診治療3.1 “5A”治療3.1.1 腺苷 窄QRS心動過速患者，可先嘗試迷走神經刺激。如若失敗，血流動力學穩(wěn)定者可靜脈注射抗心律失常藥，首選腺苷、鈣離子拮抗劑、B受體阻滯劑。腺苷為一種天然核苷酸，1990年被食品和藥物管理局批準，為目前治療室上速急性發(fā)作時的藥物之一。腺苷可通過與竇房結、房室結的A1受體結合而延長房室結的ERP、減慢房室傳導以及抑制交感神經興奮引起的延遲后去極化，從而發(fā)揮抗心律失常作用。副作用為面部潮紅、呼吸困難、胸部壓迫感等，但持續(xù)時間僅為30-60s。腺苷對大部分室上速患者有效，能終止90以上的室上速發(fā)作；對房撲、房顫無效，但能減慢房室傳導減慢

8、心室率。一項腺苷（12mg）與維拉帕米（12.5mg）對比的隨機雙盲臨床對照試驗結果示兩者室上速發(fā)作終止率均較高（93 vs 91）9。使用方法為首劑6mg(1-2s內快速靜注)，3min后若室上速未終止，再次快速靜注12mg。Weismller10等研究發(fā)現(xiàn)，12mg腺苷室上速終止率為81，而18mg腺苷室上速終止率則高達94。更高劑量的腺苷可使交感神經興奮，使心律失常惡化，需慎用。 3.1.2 腎上腺素 心臟驟?；颊咴谶M行心肺復蘇給予通氣、給氧及電除顫治療失敗后，應盡早開通靜脈通道，給予靜脈內藥物支持治療。目前心臟驟停時的搶救用藥仍首選腎上腺素，但所用腎上腺素的最佳劑量仍不清楚。臨床上常規(guī)

9、給藥方法是靜脈推注1mg，每3-5min重復1次，可逐漸增加劑量至5mg。多項研究認為大劑量腎上腺素（5mg）給藥優(yōu)于常規(guī)劑量（1mg）的重復給藥，大劑量腎上腺素可升壓及增加冠脈血流。但Schmitz等認為腎上腺素大劑量使用可影響復蘇后心腦功能。 3.1.3 阿嗎靈 寬QRS心動過速的首選治療方法需綜合考慮血流動力學、臨床癥狀等因素。若患者血流動力學不穩(wěn)定或出現(xiàn)肺水腫，則應迅速采用同步直流電復律；若復律后，血流動力學恢復正常并保持穩(wěn)定，應仔細評估復律前患者心電圖，觀察并記錄QRS波形態(tài)、有無房室分離現(xiàn)象等。若為室速持續(xù)時間30s，且為血流動力學穩(wěn)定的單形性室速，則首選胺碘酮（150-300mg

10、 靜注,1050mg/d 靜滴維持）或普魯卡因胺（10mg/kg）靜注或阿嗎靈（50-100mg 靜注）。寬QRS心動過速性質不明確者，不宜選用維拉帕米，可用對室上速、室速均有效的阿嗎靈。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)阿嗎靈 11 可能導致嚴重低血壓，在有器質性心臟病患者中可能惡化心律失常，導致室顫甚至心臟驟停的發(fā)生，因此臨床應用甚少。 3.1.4 胺碘酮 胺碘酮為目前可用于治療室上速、室速的最有效的抗心律失常藥，尤其適用于致命性室性心動過速患者。其主要電生理效應是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應期，有利于消除折返激動。胺碘酮為III類抗心律失常藥，藥物性致心律失常發(fā)生率遠低于其它III類抗心律失常藥

11、，其機制可能為胺碘酮可作用于多種鉀離子通道、鉀離子電流。單形性、持續(xù)性（30s）室速，若患者血流動力學穩(wěn)定可選用胺碘酮（150-300mg 5min靜注，1050mg/d靜滴維持）。胺碘酮可作為多形性室速患者的搶救用藥，多形性室速的治療需注意觀察有無潛在性器質性疾病以及明確心律失常發(fā)生的機制。大部分急性心肌缺血患者再灌注治療（PCI、溶栓、冠狀動脈旁路移植）后心律失常可自行好轉。胺碘酮抗心律失常作用強且應用范圍廣，可用于房顫及惡性室性心動過速的治療，對室速、室顫除顫失敗后亦有效。3.2 “BCD”治療3.2.1 B(受體阻滯劑) 受體阻滯劑抗心律失常作用機制十分獨特，兼有阻斷鈉、鉀、鈣三種離子

12、通道作用，中樞性抗心律失常作用，抗室顫，降低猝死作用，改善交感神經過度興奮或交感電風暴作用，兼有“治標”與“治本”作用。除預激綜合征等極少數(shù)情況外，大部分快速性心律失常都伴有不同程度的交感神經興奮增高，都屬于受體阻滯劑的適用指征。2004年ESC受體阻滯劑專家一致提出，應將受體阻滯劑作為快速性心律失常的基礎用藥。2006年AHA/ESC/ACC12, 13專家共同提出的受體阻滯劑抗心律失常治療的應用指南提示，受體阻滯劑被推薦為多種心律失常治療的I類和IIa類指征，為多種快速性心律失常的首選藥物，為房顫急性發(fā)作期及長期心室率控制及預防的I類推薦用藥。極快速型心律失常急性發(fā)作時，常伴有不同程度的血

13、流動力學障礙及交感神經過度興奮，甚至交感風暴，需緊急靜注受體阻滯劑。對于多形性室速的交感電風暴，受體阻滯劑是最有效的可單獨使用的藥物，可作為首選藥物靜脈給藥。 3.2.2 C(電復律) 電復律是將一定強度的電流直接或經胸壁作用于心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，中斷折返，由竇房結重新主導心臟節(jié)律，恢復為竇性心律的方法14。電復律放電時需要和心電圖R波保持同步，以避開心室易損期，否則可導致室顫15。適應癥主要包括致命性惡性心律失常及持續(xù)時間較長的快速型心律失常。對于任何快速型的心律失常，如血流動力學障礙或出現(xiàn)低血壓、休克、充血性心力衰竭等，應迅速施行電復律。成人房顫、房撲、室上速、室速、室顫電

14、復律起始能量分別為100-200J、50-100J、100-150J、100-200J、200-360J，后續(xù)復律可采取逐級遞增的能量水平。兒童室上速、室速，起始能量0.5-1J/kg，失敗后可改用2J/kg。 3.2.3 D（電除顫） 室顫是心臟驟?；颊咧凶畛Ｒ姷男穆墒С＃K止室顫最有效的方法為電除顫，室顫終止率隨時間銳減，室顫可數(shù)分鐘內惡化為心臟驟停，因此早期電除顫生存鏈中最關鍵的一環(huán)16。與電復律區(qū)別為，電除顫主要用于室顫與室撲，電復律主要用于房顫、室上速或室速；電除顫可以同步或非同步放電，電復律僅能同步放電。一般認為，電除顫能量過小，不足以終止室顫；若除顫能量過高，又可引起心律失常和心肌損傷。電除顫能