惡性腫瘤的綜合治療

1、惡性腫瘤的綜合治療惡性腫瘤的綜合治療河南省人民醫(yī)院腫瘤內科河南省人民醫(yī)院腫瘤內科 羅執(zhí)芬羅執(zhí)芬惡性腫瘤及其特征腫瘤是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控導致異常增生與分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生長，他的生長不受正常機體生理調節(jié)，而是破壞正常組織與器官，這一點在惡性腫瘤尤其明顯。與良性腫瘤相比，惡性腫瘤生長速度快，呈浸潤性生長，易發(fā)生出血、壞死、潰瘍等，并常有遠處轉移，造成人體消瘦、無力、貧血、食欲不振、發(fā)熱以及嚴重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。20002011年中國腫瘤發(fā)病率和死亡率Trends in the Number

2、 of New Cancer Cases and Deaths for All Cancers Combined by Sex: China, 2000 to 2011.Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi Standard Population) for Selected Cancers for Males:China, 2000 to 2011.CA CANCER J CLIN 2016;00:0000Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi St

3、andard Population) for Selected Cancers forFemales: China, 2000 to 20111234腫瘤內科治療在綜合治療中的作用常用的腫瘤治療方法的發(fā)展腫瘤的精準治療目錄惡性腫瘤綜合治療的概念腫瘤綜合治療的定義1 1 根據病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、分子生物學特征，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最小的花費，最大限度地提高治愈率，改善病人的生活質量。如何理解腫瘤的綜合治療？行為狀態(tài)：ECOG ,KPS評分腫瘤分期：早期，晚期，TNM分期病理類型：良惡性上皮或間葉來源分子特征：受體陽性或陰性乳腺癌預后因素

4、：復發(fā)轉移可能性？治愈率多高？治療方法：手術/放療/化療/內分泌/靶向腫瘤的綜合治療腫瘤綜合治療的原則 綜合治療不是各種治療方法的簡單序貫使用或聯(lián)合應用；并非所有的腫瘤都需要綜合治療。 局部與全身原則 分期（TNM）治療原則 個體化治療原則 生存率與生存質量并重原則 成本與效益并重原則腫瘤治療常用的治療方法2 2局部治療 手術 放療 微創(chuàng)全身治療 化療 內分泌 靶向治療 免疫治療姑息治療 對癥治療 營養(yǎng)治療 心理治療 中醫(yī)中藥腫瘤外科治療的發(fā)展手術-最古老而有效的治療腫瘤方法萌芽期萌芽期廣泛切廣泛切除期除期功能保留性腫瘤外科 最大程度切除腫瘤-單純的解剖學理解-乳腺癌擴大根治術 腫瘤切除淋巴結

5、清掃 - 腫瘤生物學理解 - 影像學技術發(fā)展 - 醫(yī)療設備的發(fā)展 - 圍手術期護理微創(chuàng)外科創(chuàng)傷小，恢復快，出血少 - 腔鏡技術 - 吻合器 - 超聲刀 - 分子生物學單純的腫瘤切除 - 局限在體表腫瘤 - 麻醉，輸血等受限 -腫瘤外科的發(fā)展與局限 腫瘤外科的局限性 惡性腫瘤是全身疾病的局部表現； 大多數的惡性腫瘤術后出現復發(fā)轉移； 現代腫瘤外科的發(fā)展： 兼顧根治與功能，生活質量； 更強調多學科綜合治療； 更趨向微創(chuàng)治療盡管外科技術得到很大的發(fā)展，但總的生存改善卻不明顯。圍手術期的放療，化療和內分泌治療等方法可改善預后。放療是惡性腫瘤的主要治療手段之一 放療是用X線，線、電子線等放射線照射在癌組

6、織，殺傷破壞癌組織，使其縮小或消失。 是局部控制腫瘤的方法 約 70% 腫瘤患者需要放療。放射腫瘤學的發(fā)展 1920s X線治療和分次放射治療 1950s 鈷-60治療惡性腫瘤 1970s 加速器和模擬定位機應用 1980s 放射治療計劃系統(tǒng)(TPS)應用 1990s 適形調強放射治療(IMRT)和CT模擬機 現在： 質子刀，中子刀，TOMO刀放射治療的療效根治性放療 皮膚癌 喉癌 鼻咽癌 食管癌 睪丸生殖細胞瘤輔助放療 淋巴瘤 乳腺癌 宮頸癌 肺癌 食管癌 直腸癌 頭頸部姑息放療 骨轉移癌 腦轉移 局部壓迫 食管阻塞 尿道/陰道出血腫瘤放療的的發(fā)展與局限 放療技術改進，物理效能提高； 定位越

7、來越精準； 周圍組織損傷減??； 放療的敏感性與腫瘤血供有關； 放療的不良反應； 不能抑制遠處轉移。腫瘤內科的發(fā)展 1946-1974：化療藥物的姑息探索 1974-1984：化療敏感腫瘤前所未有的治愈 1994-2004：分子學檢測以實現個體化治療 2004-至 今：分子靶向治療原理的證明細胞毒性藥物作用于DNA化學結構的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷作用于核酸轉錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類干擾微管蛋白質合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿TOPO異構酶抑制劑：DUR、VP16、HCPT、CPT-11激素類藥抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通孕激素類藥：甲羥

8、孕酮、甲地孕酮抗雄激素類藥：氟它胺LH-RH激動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反應調節(jié)劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽單克隆抗體類美羅華、賀塞汀抗 EGFR靶向藥物抗新生血管生成劑：抗VEGF/R ,多靶點酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi)細胞分化凋亡誘導劑：維甲酸生物免疫靶向：PD-1/L1抑制劑 抗腫瘤化療藥物的分類腫瘤內科治療的療效最佳支持治療最佳支持治療5-FU/LV (Saltz)5-FU/LV (Douillard)5-FU/LV (de Gramont)IFL (Goldberg)IFL (Saltz)FOLFIRI (Douillard)FOLFOX (de Gramo

9、nt)FOLFOX (Goldberg)IFL+ AvastinIFL+ Avastin FOLFOX西妥昔西妥昔 Avastin0510152025Median OS (months)30轉移性結直腸癌一線聯(lián)合化療總生存率轉移性肺癌內科治療進展帶來的療效1. Schiller JH, et al. N Engl J Med 2002; 346(2):92-98. 2. Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008; 26(21):3543-3551.3. Yang CH, et al. Presented at 2010 ESMO. 4. Inoue A,

10、et al. Presented at 2011 ASCO. 5. Mitsudomi T, et al. 2012 ASCO Abstract 7521.ECOG1594含鉑兩藥化療所有患者(N=1207)1JMDB順鉑/培美曲塞非鱗癌患者*(N=512)2IPASS易瑞沙腺癌、不/少吸煙患者(N=609)3NEJ002易瑞沙EGFR基因敏感突變患者(N=114)4WJTOG3405易瑞沙EGFR基因敏感突變患者(N=86)5中位生存期 (月)8.011.818.827.705101520253035未經選擇臨床(病理學)選擇基因突變選擇4035.5*: 包括大細胞癌和腺癌患者 腫瘤化療的原

11、則通過抑制細胞的增殖分裂，誘導凋亡而殺滅腫瘤細胞劑量和療效成正比，劑量限制性毒性，有耐藥性 細胞毒類藥物對腫瘤細胞的選擇性不強；聯(lián)合用藥的原則： 所選擇藥物應是在單一用藥時有肯定較高療效者； 選擇作用于細胞周期中不同時相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物； 藥物作用機理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現象； 各藥物的毒性不相重疊或不在同一時間出現； 給藥順序應符合細胞增殖動力學的原理。 化療的劑量強度和個體化原則劑量強度（Dose intensity, DI）：按體表面積每平方米用藥的毫克數（mg/m2w），不計較給藥時間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細胞殺傷度之間存在線性關系的劑量-反應曲線。 個體化原

12、則 ：化療劑量主要根據患者的公斤/體重或體表面積計算，現在有人認為根據藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計算更合理。 化療過程中，應依據藥物的毒性反應程度和療效調整劑量強度。 卡鉑總劑量=AUC（GFR+25） Calver公式 卡鉑的清除率=卡鉑總劑量/化療禁忌征化療禁忌征一般情況很差(KPS評分30%） 3. 姑息療效 滋養(yǎng)細胞腫瘤 腎癌 睪丸生殖細胞腫瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宮內膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大細胞淋巴瘤 慢性白血病 兒童急性淋巴細胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤 兒童神經母細胞瘤 頭頸部癌 Wilms瘤 胃腸道癌2.少數病人可根治腫瘤 4.配合手術/放療可提高治愈

13、率 急性粒細胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴細胞白血病 大腸癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小細胞肺癌 軟組織肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小細胞肺癌 視網膜母細胞瘤 神經母細胞瘤目前胃癌治療分期為依據轉移性胃癌（IV期）二線/多線治療手術輔助化療早期胃癌（I期）新輔助治療化療/放療手術復發(fā)局部進展期胃癌（II-III期）一線治療化療輔助治療化療/放療復發(fā)死亡治愈胃癌確診患者活檢+病理胃癌疑似患者輔助檢查腫瘤標記物，影像學檢查，胃鏡85%40%45-60%局部進展期胃癌/轉移性胃癌經化療或靶向治療后可能重新獲得手術機會所謂的分子靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導彈”。腫瘤的精準治療4 42005-2014年FDA批準上市的抗腫瘤藥只有3個藥物未被授予突破性治療藥物資格或一些其它的用來加快審評程序的資格在過去4年的3年中，抗腫瘤藥占批準藥的30%以上。除了2014只占2