醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃模板4篇

1、本文格式為Word版，下載可任意編輯醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃模板4篇醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃模板4篇 日子如同白駒過隙，不經(jīng)意間，很快就要開展新的工作了，該好好計(jì)劃一下接下來的工作了！計(jì)劃到底怎么擬定才合適呢？下面是我精心整理的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃模板，僅供參考，歡迎大家閱讀。 醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃模板1為進(jìn)一步加強(qiáng)我院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）及醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，結(jié)合我院感染預(yù)防與控制工作現(xiàn)狀，制定本年度工作計(jì)劃。一.醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制目標(biāo)要求1、醫(yī)院感染發(fā)病率8%2、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%3.一類手術(shù)切口感染率0.5%4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率

2、100%5.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測總合格率100，6.逐步提高手衛(wèi)生依從率，洗手方法正確率95%.7.醫(yī)院感染病原微生物標(biāo)本送檢率50%8.醫(yī)院感染暴發(fā)為“0”二.具體實(shí)施措施（一）深化醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)的三級管理職能醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議每年至少召開2次，對醫(yī)院感染管理科工作進(jìn)行部署、檢查評估，對醫(yī)院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議，并監(jiān)督執(zhí)行。在醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)指導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論通過的一切有關(guān)院感工作的決議，每月對臨床醫(yī)技科室進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。各臨床醫(yī)技科室的感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)科室日常感控措施落實(shí)，每月進(jìn)行一次科室自查，對存在問題提出整改措施。（

3、二）完善醫(yī)院感染監(jiān)測，進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每季度進(jìn)行匯總分析后通過院感通訊的形式向各科室反饋院感監(jiān)測情況。1.全面綜合性監(jiān)測（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師熟練掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)反饋給科室。（2）利用調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率的方法，全年進(jìn)行1次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。了解我院醫(yī)院感染現(xiàn)患率，通過醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題。2. 目標(biāo)性監(jiān)測（1） 開展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測根據(jù)我院制定的多重耐藥菌多部門聯(lián)合管理制度，要求臨床科室及時(shí)送病原學(xué)標(biāo)本，

4、檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，按照多重耐藥菌預(yù)防與控制方案，立即電話報(bào)告院感科、臨床科室，院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。（2）開展一類手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測我院對類（清潔）手術(shù)患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，由手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表，如果發(fā)生手術(shù)切口感染病例，則填報(bào)醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告表向院感管理科報(bào)告。院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。院感科監(jiān)督執(zhí)行，并匯總分析，每季度進(jìn)行反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。（3）開展三管相關(guān)感染監(jiān)測進(jìn)行三管（血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率和

5、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率）的目標(biāo)性監(jiān)測，獲得我院三管相關(guān)感染資料，準(zhǔn)確計(jì)算出三管相關(guān)感染發(fā)病率，了解三管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，有效控制三管相關(guān)感染發(fā)病率。3.消毒滅菌效果的監(jiān)測（1）消毒劑、滅菌劑微生物監(jiān)測使用中的滅菌劑每月進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測。對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測，并做好記錄。（2）壓力蒸汽滅菌器按照規(guī)定由使用科室按要求進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，生物監(jiān)測每月進(jìn)行，并做好記錄。（3）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，對反滲水及反滲水出水口等進(jìn)行監(jiān)測。（4）各種消毒滅菌后的內(nèi)窺鏡監(jiān)測

6、各種消毒后的內(nèi)窺鏡每季度進(jìn)行監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)窺鏡每月進(jìn)行監(jiān)測。（5）消毒、滅菌后的醫(yī)療用品每季度進(jìn)行生物監(jiān)測4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：院內(nèi)感染管理辦公室每季度對全院高危險(xiǎn)感染科室（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、血透室、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)室等）進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測，院內(nèi)感染管理科定期檢查，納入質(zhì)量控制考核指標(biāo)。（三）加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，進(jìn)行手衛(wèi)生依從率及洗手正確率的監(jiān)測，逐步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。（四）加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防嚴(yán)格按照我院的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理一次性用品，加強(qiáng)針的刺傷的預(yù)防，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。對重

7、點(diǎn)科室進(jìn)行職業(yè)暴露應(yīng)急演練。按照“職業(yè)暴露個(gè)案登記表”進(jìn)行暴露處理、登記及追蹤管理，切實(shí)保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（五）加強(qiáng)消毒滅菌產(chǎn)品的管理消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，設(shè)備科要按照相關(guān)制度把好入口關(guān)，嚴(yán)格做好索證工作，使用科室嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督；院內(nèi)感染管理辦公室參與消毒產(chǎn)品的購入時(shí)證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)。（六）加強(qiáng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床醫(yī)技科室按照各 自的職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)的安排：醫(yī)院感染專職人員參加各級醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，每年不少于15學(xué)時(shí)。新上崗人員、進(jìn)

8、修生、實(shí)習(xí)生上崗前必須接受培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，時(shí)間不少于6學(xué)時(shí)。后勤、保潔人員培訓(xùn)不少于3學(xué)時(shí)。另外各科室要根據(jù)本科室的特點(diǎn)，每月最少組織一次科室內(nèi)學(xué)習(xí)。（七）加強(qiáng)醫(yī)療廢物及醫(yī)療污水排放的監(jiān)測和管理1.臨床科室及醫(yī)技科室應(yīng)遵照我院醫(yī)療廢物管理制度在醫(yī)療廢物產(chǎn)生的開始進(jìn)行分類、編寫，然后院內(nèi)醫(yī)療垃圾暫存處兼職人員進(jìn)行統(tǒng)一編寫并轉(zhuǎn)交醫(yī)療垃圾焚燒處理中心，感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室（總務(wù)科）定期檢查監(jiān)督。2.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放要定期進(jìn)行監(jiān)測，要達(dá)到國家環(huán)保局和國家質(zhì)監(jiān)檢驗(yàn)檢疫局發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)要求。（八）加強(qiáng)各科室醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督

9、、檢查、指導(dǎo)。院感科根據(jù)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在的問題進(jìn)行整理分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。（九）全院各科室應(yīng)根據(jù)本計(jì)劃制定本科室的醫(yī)院感染工作計(jì)劃，并落實(shí)好。醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃模板2為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少疾病的傳播，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理，現(xiàn)制訂出20xx年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。一、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染控制的制度和措施，繼續(xù)按照“二甲”醫(yī)院評審的要求檢查其制度和措施的落實(shí)情況，對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡、小兒科、口腔科、檢驗(yàn)科、血透室等重點(diǎn)部門進(jìn)行感染質(zhì)量督查，并協(xié)助做好院感控制工作，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的爆發(fā)和流行，并定期對全

10、院各科室的醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。二、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)，并通過各種形式對全院的工作人員進(jìn)行院感知識的培訓(xùn)，要讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及法律、法規(guī)，掌握消毒，滅菌、無菌技術(shù)的概念和操作及醫(yī)院感染的預(yù)防控制等知識，并組織工作人員院感知識考試12次。三、認(rèn)真的做好醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測管理工作，包括環(huán)境、空氣、無菌物品等的衛(wèi)生監(jiān)測和效果評價(jià)，每月抽查重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測和效果評價(jià)，對不合格、達(dá)不到消毒的燈管和消毒劑督促及時(shí)更換，對新購入的

11、燈管進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。四、每月對全院各科的院內(nèi)感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和匯總，督促臨床科室對院內(nèi)感染病例的報(bào)告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，對全院的院內(nèi)感染情侶進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長及主管院長匯報(bào)，每季度向全院各科通報(bào)反饋，每月對門診處方進(jìn)行抽查，查看抗生素使用情況，并計(jì)算出使用率。五、繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，經(jīng)常下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)療廢物的編寫，分類和運(yùn)送的規(guī)范性。按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等法規(guī)中規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的規(guī)范處理。醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃模板3感染管理是醫(yī)院管理、醫(yī)療安全與質(zhì)量的重要組成部分，醫(yī)院感染管理的質(zhì)量直接影響著全院的醫(yī)療質(zhì)量和聲譽(yù)。

12、隨著醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫(yī)院感染管理辦公室（以下稱院感辦）按照醫(yī)院感染法律、法規(guī)和規(guī)范等，以醫(yī)院感染規(guī)范化防控為主題，樹立督導(dǎo)臨床、服務(wù)臨床的工作理念，加強(qiáng)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控，防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，突出院感監(jiān)測前瞻性、時(shí)效性等，結(jié)合我院實(shí)際，制定20xx年度工作計(jì)劃如下：一、組織管理與制度建設(shè)（一）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的建設(shè)：按照三甲醫(yī)院評審的要求，結(jié)合我院實(shí)際，擬修訂院感防控制度和措施，重點(diǎn)是國家出臺(tái)的新規(guī)范在臨床的實(shí)施辦法、科室院感績效考核辦法及獎(jiǎng)懲辦法、院感風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告及防控辦法、后勤部清潔保潔質(zhì)量管理等。（二）減負(fù)增效，避免形

13、式化、虛假式的'院感表格及記錄等。擬修訂臨床相關(guān)院感表格，盡可能規(guī)范、簡潔、有效。（三）堅(jiān)持每年至少召開兩次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議以解決問題為導(dǎo)向，明確職責(zé)，以保證各項(xiàng)工作正確執(zhí)行、落實(shí)到位。（四）加強(qiáng)院科兩級院感管理與醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理，充分發(fā)揮院感辦職能，督導(dǎo)科室管理人員樹立“院感防控第一責(zé)任人”意識和“院感高風(fēng)險(xiǎn)”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的管理人員強(qiáng)化院感防控第一責(zé)任人意識、高危環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防控意識，杜絕院感爆發(fā)。同時(shí)加強(qiáng)院感員及管理人員院感管理知識培訓(xùn)（五）結(jié)合我院實(shí)際，擬修訂消毒管理小組職責(zé)及消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不流于形式

14、，充分發(fā)揮消毒管理小組職能。（六）加強(qiáng)多學(xué)科、多部門溝通、協(xié)作，力求建立多部門合作、聯(lián)動(dòng)機(jī)制；規(guī)范科主任、護(hù)士長、院感醫(yī)生和護(hù)士組成的院感管理小組工作，通過院感QQ群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。（七）強(qiáng)化院感辦人員職業(yè)素養(yǎng)，樹立督導(dǎo)臨床、服務(wù)臨床的工作理念；著力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員慎獨(dú)和堅(jiān)持精神，養(yǎng)成自覺遵守院感規(guī)范的習(xí)慣，以切實(shí)提高基礎(chǔ)感控水平。院感辦堅(jiān)持每周一次的科務(wù)會(huì)、每季度質(zhì)控督導(dǎo)前準(zhǔn)備會(huì)、質(zhì)控檢查后總結(jié)、分析會(huì)。二、教育與培訓(xùn)（一）專職人員參與教育與培訓(xùn)1、院感專職人員參加院感各類培訓(xùn)班提升院感管理技能。2、參加或省級學(xué)術(shù)年會(huì)交流學(xué)習(xí)新動(dòng)態(tài)。3、參與其他會(huì)議交流學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)探

15、討。4、院感辦堅(jiān)持每周常規(guī)1次的院感學(xué)習(xí)及院感病例討論。（二）針對性地對院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的管理人員及院感員進(jìn)行院感風(fēng)險(xiǎn)防控培訓(xùn)，消除院感高風(fēng)險(xiǎn)隱患，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)生重點(diǎn)培訓(xùn)“醫(yī)院感染診斷”，以達(dá)到院感病例準(zhǔn)確上報(bào)及減少漏報(bào)、多重耐藥菌防控；外科醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)“手術(shù)部位感染防控”、換藥及無菌操作等。（三）舉辦省繼續(xù)教育培訓(xùn)1次，題為“手術(shù)部位感染防控”，重點(diǎn)提高我院外科醫(yī)務(wù)人員手術(shù)部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時(shí)為我市醫(yī)院感染防控工作做貢獻(xiàn)。（四）全院各類人群院感知識培訓(xùn)及考核加強(qiáng)科室管理人員、感控醫(yī)生、感控護(hù)士等院感知識技能培訓(xùn)，以在科室發(fā)揮督導(dǎo)和引領(lǐng)作用。針對

16、全院手衛(wèi)生依從性差，重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，同時(shí)嚴(yán)格考核，養(yǎng)成手衛(wèi)生習(xí)慣。（五）院感相關(guān)知識課件制作與發(fā)布院感辦每次培訓(xùn)后，為科室提供電子版課件，并在院感群發(fā)布，方便科室組織學(xué)習(xí)與參考。三、院感監(jiān)測與質(zhì)量控制認(rèn)真做好各項(xiàng)監(jiān)測工作，院感辦每季度編輯制作院感通訊，讓臨床及時(shí)得到信息。（一）院感綜合性監(jiān)測1、醫(yī)院感染病例篩查、確認(rèn)與反饋加強(qiáng)上報(bào)和疑似醫(yī)院感染病例篩查力度，減少院感漏報(bào)病例，及時(shí)與漏報(bào)與錯(cuò)報(bào)醫(yī)生反饋和溝通，必要時(shí)與科主任溝通。擬運(yùn)行藍(lán)蜻蜓醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)（新版本），擬增加預(yù)警功能、提高信息數(shù)據(jù)自動(dòng)化及工作效率。2、提高醫(yī)生對醫(yī)院感染病例診斷水平、減少漏報(bào)針對目前部分醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

17、不明確，醫(yī)院感染信息編寫遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報(bào)病例較多，擬開展相關(guān)工作：（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，要求管床醫(yī)生準(zhǔn)確、及時(shí)記錄感染相關(guān)病程，及時(shí)上報(bào)院感病例等。擬在來年省繼教外請?jiān)焊兄鲗ｎ}培訓(xùn)。（2）加強(qiáng)院感辦人員院感診斷知識學(xué)習(xí)，提高診斷水平，同時(shí)多與臨床醫(yī)生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生）交流學(xué)習(xí)與討論。（3）鼓勵(lì)科室真實(shí)地開展醫(yī)院感染疑難病例討論，主動(dòng)請?jiān)焊修k、臨床醫(yī)生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生）參與，每次視效果給予績效鼓勵(lì)加分26分。3、院感監(jiān)測指標(biāo)與質(zhì)量控制體系細(xì)化醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)與質(zhì)量控制指標(biāo)，使我院的院感管理質(zhì)量指標(biāo)均達(dá)國家衛(wèi)計(jì)委院感質(zhì)量指標(biāo)

18、要求。（1）院感監(jiān)測數(shù)據(jù)及監(jiān)測總結(jié)、院感通訊等定期反饋臨床，公布于醫(yī)院網(wǎng)站或醫(yī)院感控群，必要性時(shí)實(shí)時(shí)、同步反饋，盡可能及時(shí)督導(dǎo)和防控。（2）要求科室及時(shí)提取涉及自己科室的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，院感小組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)運(yùn)用，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4、查找、分析院感暴發(fā)高危風(fēng)險(xiǎn)科室或院感重點(diǎn)科室開展院感暴發(fā)處置演練并組織相關(guān)人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發(fā)事件發(fā)生。（二）目標(biāo)性監(jiān)測加強(qiáng)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院感管理，通過院感風(fēng)險(xiǎn)評估，及時(shí)查找出可能導(dǎo)致院感事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有效防控。1、加強(qiáng)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。（1）鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)“科室風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告與分析解決問

19、題”單，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及時(shí)報(bào)告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據(jù)院感規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)等級及解決效果，院感辦進(jìn)行督促與討論，視風(fēng)險(xiǎn)等級與解決效果，每次獎(jiǎng)勵(lì)績效分26分。（2）院感辦督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的院感高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，科室應(yīng)及時(shí)盡努力解決改進(jìn)，如效果顯著，進(jìn)步明顯，給予進(jìn)步獎(jiǎng)加分，每次獎(jiǎng)勵(lì)績效分26分。2、加強(qiáng)對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。3、繼續(xù)開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級（NNIS分級）感染監(jiān)測。4、擬定調(diào)整手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測項(xiàng)目：部分外科醫(yī)生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術(shù)操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進(jìn)和提升。下一步將重點(diǎn)對外科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。繼續(xù)開顱手術(shù)（腦血管

20、疾病與腦腫瘤切除）手術(shù)部位感染監(jiān)測，因產(chǎn)科手術(shù)部位感染監(jiān)測意義不大，擬停止，調(diào)整目標(biāo)性監(jiān)測項(xiàng)目。5、開展全院“三管”監(jiān)測，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染監(jiān)測，擬在新系統(tǒng)中增補(bǔ)三管監(jiān)測數(shù)據(jù)提取，避免科室人工上報(bào)數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確，同時(shí)分析和運(yùn)用數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床院感防控工作。（三）衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1、每季度科室空氣自采：院感重點(diǎn)部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點(diǎn)監(jiān)控的，要求及引導(dǎo)科室人員慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn)，避免不規(guī)范操作導(dǎo)致采樣無意義、無價(jià)值。2、每月消毒滅菌效果監(jiān)測：如手術(shù)室、內(nèi)鏡中心使用內(nèi)鏡，以及透析用水等衛(wèi)生學(xué)采樣。3、每季度衛(wèi)生學(xué)采樣：醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、消毒內(nèi)鏡、使

21、用中消毒液等。4、根據(jù)規(guī)范要求，擬按規(guī)范增補(bǔ)洗漿房半年采樣，包括人員手、物體表面等。（四）現(xiàn)患率調(diào)查按照省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心要求，繼續(xù)開展20xx年度現(xiàn)患率調(diào)查，并進(jìn)行橫向縱向比較分析。四、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與多重耐藥菌管理（一）繼續(xù)開展全院耐藥菌監(jiān)測，定期向全院公布院感發(fā)生數(shù)據(jù)。（二）加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理計(jì)劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯(lián)席會(huì)，體現(xiàn)多部門共同參與管理的合作機(jī)制，充分發(fā)揮職能，加大防控措施落實(shí)督查力度，定期分析多耐菌院感數(shù)據(jù)，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關(guān)情況。五、手衛(wèi)生管理我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫(yī)院及三甲評審要求差距大，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生觀念及行

22、為需重點(diǎn)提升。下一步，建議醫(yī)院是否考慮在院感重點(diǎn)科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以督促及統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況。根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及手衛(wèi)生規(guī)范，強(qiáng)化全院各類人群手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，加大手衛(wèi)生管理力度、培訓(xùn)力度、獎(jiǎng)懲力度。（一）外科手消毒監(jiān)測與管理院感辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，質(zhì)管辦等每周不定時(shí)通過院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)共同查看手術(shù)室及院感重點(diǎn)監(jiān)控部門外科洗手執(zhí)行情況，必要時(shí)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)督查。如外科洗手不規(guī)范立即與科室負(fù)責(zé)人溝通，要求立即整改并納入考核。（二）全院手衛(wèi)生依從性督查1、科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，要求真實(shí)，并每季度分析手衛(wèi)生變化趨勢，認(rèn)真落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)。2、手衛(wèi)生專項(xiàng)調(diào)查小組每季度進(jìn)行依從性調(diào)查，向全

23、院反饋調(diào)查數(shù)據(jù)，分析原因，要求改進(jìn)，以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。3、開展清潔手的ATP熒光監(jiān)測、消毒后手細(xì)菌監(jiān)測。4、擬在世界手衛(wèi)生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衛(wèi)生落實(shí)評比、宣傳活動(dòng)，把手衛(wèi)生意識在全院再次強(qiáng)化。六、醫(yī)院感染質(zhì)控檢查（一）擬修訂臨床質(zhì)控檢查表，力求規(guī)范、簡潔、實(shí)用。（二）質(zhì)控檢查：院感專職人員每月不定期對臨床、醫(yī)技各科室進(jìn)行院感質(zhì)控抽查，實(shí)現(xiàn)每季度全院全覆蓋。（三）督查過程中發(fā)現(xiàn)問題，實(shí)時(shí)反饋并要求立即整改。必要時(shí)要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進(jìn)情況。（四）院感辦每月對質(zhì)控情況進(jìn)行匯總分析，得分計(jì)入科室績效考核，同時(shí)在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院

24、感先進(jìn)集體；后五位的科室，醫(yī)院的其它評先、評優(yōu)一票否決。后十位的科室人員，院感先進(jìn)個(gè)人一票否決。（五）重點(diǎn)加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理。消供中心是醫(yī)院的心臟，是院感防控的重要部門，手術(shù)室內(nèi)部的供應(yīng)室管理一直是難點(diǎn)和薄弱點(diǎn)。因管理及設(shè)備因素，擇期手術(shù)器械應(yīng)規(guī)范到下江北消供中心統(tǒng)一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質(zhì)量和轉(zhuǎn)運(yùn)完好、及時(shí)。（六）重點(diǎn)加強(qiáng)后勤服務(wù)保障系統(tǒng)及清潔保潔質(zhì)量管理。后勤管理職能差及工人服務(wù)意識差，消供中心器械轉(zhuǎn)運(yùn)不能滿足臨床應(yīng)急需求，洗漿房工人管理及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不能滿足院感規(guī)范及臨床需求。手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、透析室等院感重點(diǎn)部門尤需加強(qiáng)。工人清潔保潔意識和行為差、無責(zé)任感，清潔工具需改進(jìn)及增補(bǔ)，應(yīng)加強(qiáng)全院清潔保潔質(zhì)量管理，改進(jìn)考核辦法和加大管理力度。七、其他工作（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)決策和規(guī)定，完成衛(wèi)計(jì)委、質(zhì)控中心、醫(yī)院的指令性工作和臨時(shí)性任務(wù)等。（二）注重協(xié)調(diào)與各科室間，與各職能部門間，與各兄弟醫(yī)院間和各上級