氣胸教學(xué)查房

1、氣胸氣胸pneumothorax急診胸外科急診胸外科病例：（病案號(hào)：334779）病史匯報(bào)n患者男性，50歲，因“左側(cè)自發(fā)性氣胸引流術(shù)后24天”入院。既往2年前有右側(cè)自發(fā)性氣胸史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予胸腔閉式引流術(shù)后氣胸吸收出院。吸煙40只/天，20余年，飲白酒1斤/天，20余年。n 此次緣于22天前患者無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)胸悶不適，稍感呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，無(wú)咯血及胸痛，自行休息后胸悶癥狀舞明顯好轉(zhuǎn)，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片及胸部CT示左側(cè)大量氣胸（肺壓縮約90%），予行左側(cè)胸腔穿刺抽氣復(fù)查胸片示左側(cè)氣胸（肺壓縮約60%），并予輸液對(duì)癥治療，患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，于2016年12月31日帶胸腔閉式引流管

2、出院，出院期間，患者引流瓶每天仍有較多氣泡溢出，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院門(mén)診就診，遂擬“自發(fā)性氣胸引流術(shù)后”收住入院。n查體：神清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，氣管居中，左側(cè)胸腔閉式引流管在位，通暢，引流瓶水柱波動(dòng)好，時(shí)有氣泡溢出，左側(cè)胸廓稍飽滿，胸壁淺靜脈無(wú)曲張，左側(cè)呼吸動(dòng)度較弱，語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，左肺叩診鼓音，聽(tīng)診左肺呼吸音減低，右肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)、振顫及摩擦感，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診未聞及雜音，無(wú)心包摩擦感。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波

3、，腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，肝、頸回流征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常文集，脊柱、骨盆無(wú)畸形，四肢活動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。n輔助檢查：2016-12-20 廣德縣醫(yī)院胸部CT示左側(cè)氣胸（肺壓縮約90%）；2016-12-21 胸片示左側(cè)氣胸引流術(shù)后（肺壓縮約60%）n胸部CT氣胸的基本概念氣胸的基本概念n氣胸（氣胸（pneumothorax）是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見(jiàn)的急空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一，其發(fā)

4、病率約癥之一，其發(fā)病率約546/10萬(wàn)。起病急驟，癥狀可能嚴(yán)重，如不萬(wàn)。起病急驟，癥狀可能嚴(yán)重，如不及時(shí)診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。及時(shí)診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。 n發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎海瑝嚎s肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。氣胸的基本分類及發(fā)病誘因氣胸的基本分類及發(fā)病誘因n自發(fā)性氣胸 原發(fā)（特發(fā)）性氣胸 繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等）n外傷性氣胸 創(chuàng)傷性氣胸 人工氣胸（診斷性、治療性）

5、n特殊類型的氣胸 氣壓傷（正壓機(jī)械通氣） 月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸 馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸 n自發(fā)性氣胸的發(fā)病誘因：n大多數(shù)（約2/3以上）是在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病，常無(wú)明顯誘因可尋 ；n部分患者可有用力動(dòng)作，如體力勞動(dòng)、提重物、體育活動(dòng)、分娩、高聲喊叫、大笑等；n部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。 氣胸的臨床表現(xiàn)及體征氣胸的臨床表現(xiàn)及體征n氣胸的癥狀氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來(lái)的健康狀況以及有無(wú)并發(fā)癥等。肺臟及身體原來(lái)的健康狀況以及有無(wú)并發(fā)癥等。 n胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和

6、最早出現(xiàn)的癥狀（約胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%90%），常），常同時(shí)出現(xiàn)；同時(shí)出現(xiàn)； n約約1/31/3患者可有干咳患者可有干咳 ；n張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀 。n體征：體征：n少量氣胸可無(wú)異常體征；少量氣胸可無(wú)異常體征；n肺壓縮肺壓縮30%30%以上時(shí)可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減以上時(shí)可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診過(guò)度反響或呈鼓音、語(yǔ)顫和呼吸音減低甚至消

7、失；弱、叩診過(guò)度反響或呈鼓音、語(yǔ)顫和呼吸音減低甚至消失；n大量氣胸時(shí)，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。大量氣胸時(shí)，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。 氣胸的影像學(xué)檢查特點(diǎn)氣胸的影像學(xué)檢查特點(diǎn)nX線檢查線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。是診斷氣胸最可靠的方法。n典型的氣胸典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無(wú)肺紋理，肺向肺線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無(wú)肺紋理，肺向肺門(mén)萎縮，密度增高，其邊緣可見(jiàn)發(fā)線樣臟層胸膜陰影；門(mén)萎縮，密度增高，其邊緣可見(jiàn)發(fā)線樣臟層胸膜陰影；n健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；n氣管與縱隔可向健側(cè)移位；氣管與縱隔可向健側(cè)移位；n并發(fā)胸水或血液時(shí)，可見(jiàn)到液平面。并

8、發(fā)胸水或血液時(shí)，可見(jiàn)到液平面。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查nsubpulmonic pneumothoraxn液氣胸液氣胸n胸部胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；n確定胸腔積氣的位置、程度；確定胸腔積氣的位置、程度；n有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；n易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。胸部胸部CTCT縱隔和皮下氣腫縱隔和皮下氣腫縱隔氣腫縱隔氣腫氣胸的診斷氣胸的診斷n癥狀癥狀 ：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后

9、漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。n體征體征 ：視：視診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱； 觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱； 叩診：過(guò)清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；叩診：過(guò)清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降； 聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。nX線與線與CT檢查：檢查：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、顯示肺受

10、壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。胸腔積液及縱隔移位。n胸腔診斷性穿刺胸腔診斷性穿刺n胸腔內(nèi)壓力測(cè)定胸腔內(nèi)壓力測(cè)定 n胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查 臨床分型臨床分型n1 1、單純性（閉合性）氣胸：、單純性（閉合性）氣胸：約約50%80%，胸膜裂口較小，肺臟胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測(cè)壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。測(cè)壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。n2 2、交通性（開(kāi)放性）氣胸：、交通性（開(kāi)放性）氣胸：約約20%30%20%30%，胸膜裂口較大，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的

11、牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開(kāi)不易關(guān)閉，或因或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開(kāi)不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測(cè)壓在腔；胸膜腔測(cè)壓在“0 0”上下波動(dòng)，抽氣后很快回復(fù)到原來(lái)的壓上下波動(dòng)，抽氣后很快回復(fù)到原來(lái)的壓力。力。n3 3、張力性（高壓性）氣胸：、張力性（高壓性）氣胸：約約3%5%3%5%，胸膜裂口呈單向活，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時(shí)裂口張開(kāi)氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉氣體不能排瓣，吸氣時(shí)裂口張開(kāi)氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測(cè)

12、壓為正壓，出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測(cè)壓為正壓，抽氣至負(fù)壓不久又變?yōu)檎龎?。抽氣至?fù)壓不久又變?yōu)檎龎?。n張力性氣胸張力性氣胸n張力性氣胸張力性氣胸鑒別診斷鑒別診斷n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺?。–OPD）n支氣管哮喘：支氣管哮喘：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。n急性肺栓塞急性肺栓塞n急性心肌梗塞急性心肌梗塞 n肺大皰肺大皰( (肺巨型空洞、肺囊性改變肺巨型空洞、肺囊性改變) ) :肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無(wú)發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺

13、壓向肺尖、肋膈角、心膈角；n氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無(wú)肺紋理可見(jiàn)。npneumothorax and bleb氣胸的基本治療方法氣胸的基本治療方法n一、保守治療：一、保守治療：n肺壓縮肺壓縮20%，癥狀輕微或無(wú)癥狀的單純性氣胸，不需排氣；，癥狀輕微或無(wú)癥狀的單純性氣胸，不需排氣；n限制活動(dòng)或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變限制活動(dòng)或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大；化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大； n胸腔氣體每日吸收胸腔氣體每日吸收1.25% ；n吸氧（吸氧（30%40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)

14、氮分壓，加快吸收率約氮分壓，加快吸收率約4倍）。倍）。 n二、胸腔穿刺抽氣：二、胸腔穿刺抽氣：對(duì)氣胸量對(duì)氣胸量 20%，或氣胸量雖不足，或氣胸量雖不足20%但患但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。復(fù)張。 n1、緊急簡(jiǎn)易排氣法、緊急簡(jiǎn)易排氣法 n2、人工氣胸器抽氣、人工氣胸器抽氣 n3、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法） n4、負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣、負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）法） n抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第肋間或腋

15、前線第45肋間；肋間；n進(jìn)針部位：下一肋骨上緣；進(jìn)針部位：下一肋骨上緣；n抽氣量：每次不超過(guò)抽氣量：每次不超過(guò)1000ml；n抽氣時(shí)間：抽氣時(shí)間：23日一次；日一次；n注意引流瓶的消毒。注意引流瓶的消毒。 胸腔閉式引流胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）（正壓連續(xù)排氣法） 負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）法）n三、胸腔鏡治療：三、胸腔鏡治療：對(duì)經(jīng)抽氣或引流處理對(duì)經(jīng)抽氣或引流處理710天仍有漏氣者，或有天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。療。n四、外科手術(shù)治療：四、外科手術(shù)治療：手

16、術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修補(bǔ)、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸補(bǔ)、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。 n五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如Fogarty導(dǎo)管或?qū)Ч芑騍wan-Gans導(dǎo)管），導(dǎo)管），然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開(kāi)口，將其前端的氣囊充氣，然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開(kāi)口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶?jī)?nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯并

17、觀察閉式引流水封瓶?jī)?nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細(xì)塑料管，并注入管道插入一細(xì)塑料管，并注入0.51ml醫(yī)用膠。醫(yī)用膠。 n六、胸膜粘連術(shù)（六、胸膜粘連術(shù)（Pleurodesis）：）：n對(duì)復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補(bǔ)者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成對(duì)復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補(bǔ)者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。n常用四環(huán)素常用四環(huán)素0.51g或滑石粉或滑石粉24g。n應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流

18、液體少于應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流液體少于100ml/d時(shí)才可應(yīng)用。時(shí)才可應(yīng)用。 n七、對(duì)癥處理：七、對(duì)癥處理：n 1、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜n 2、保持大便通暢、保持大便通暢 n 3、抗感染、抗感染n 4、吸氧、吸氧并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理n1、液氣胸或膿氣胸、液氣胸或膿氣胸 :常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時(shí)根據(jù)情況考慮手術(shù)。n2、血?dú)庑兀?、血?dú)庑兀悍瓮耆珡?fù)張后出血多能停止；抽氣排液及適當(dāng)輸血；如出血不止，可考慮開(kāi)胸結(jié)扎出血的血管。3、縱隔氣腫與皮下氣腫：、縱隔氣腫與皮下氣腫： （1）、原因：n肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）；n高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門(mén)縱隔氣腫（2）、縱隔氣腫臨床表現(xiàn)n癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加??；n體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈快而速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽(tīng)到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman）。（3）X線：縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見(jiàn)透明帶。（4）、治療：n隨胸腔內(nèi)氣體排出而自行吸收；n吸入高濃度氧有利于氣腫消散；n影響呼吸循環(huán)功能時(shí)，胸骨上窩穿刺