基于循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)定

1、基于循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition):(Malnutrition):因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營(yíng)養(yǎng)不足（營(yíng)養(yǎng)不足（UndernutritionUndernutrition）：）：通常描述蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（Nutritional RiskNutritional Risk）：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受損，可能因有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好或更差的臨

2、床結(jié)局惡液質(zhì)（惡液質(zhì)（CachexiaCachexia）：因饑餓或疾病造成嚴(yán)重的機(jī)體耗竭狀態(tài)消耗（消耗（WastingWasting）：）：為非自主性體重下降并伴有肌肉強(qiáng)度下降Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年年ESPEN的概念與定義（一）的概念與定義（一）H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutr

3、ition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 2006年年ESPEN的概念與定義（二）的概念與定義（二）營(yíng)養(yǎng)不良：定義與診斷營(yíng)養(yǎng)不良：定義與診斷營(yíng)養(yǎng)篩查（營(yíng)養(yǎng)篩查（Nutritional Screening）由醫(yī)務(wù)）由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、簡(jiǎn)便方法，決定是否需人員進(jìn)行的快速、簡(jiǎn)便方法，決定是否需要制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃要制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（Nutritional Assessment) 由營(yíng)養(yǎng)由營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等專(zhuān)業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，進(jìn)行全面檢查，用于制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適

4、應(yīng)證和可能的副作用考慮適應(yīng)證和可能的副作用住院病人營(yíng)養(yǎng)不良住院病人營(yíng)養(yǎng)不良住院病人調(diào)查住院病人調(diào)查 52%病例中沒(méi)有記錄身高病例中沒(méi)有記錄身高23%病例中沒(méi)有記錄體重病例中沒(méi)有記錄體重61%病例中體重下降病例中體重下降6kg37%病例中白蛋白病例中白蛋白3.0g/dlButterworthCE.Nutr Today1974“我確信醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為決定許多病人疾病結(jié)局的重要因素我確信醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為決定許多病人疾病結(jié)局的重要因素”住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率住院病人營(yíng)養(yǎng)不良住院病人營(yíng)養(yǎng)不良:臨床醫(yī)生應(yīng)注意的問(wèn)題臨床醫(yī)生應(yīng)注意的問(wèn)題 50%病人在入院時(shí)，可能已有營(yíng)養(yǎng)不良

5、病人在入院時(shí)，可能已有營(yíng)養(yǎng)不良 在接受營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估培訓(xùn)前在接受營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估培訓(xùn)前 只有只有12.5%的營(yíng)養(yǎng)不良的病人得到診斷的營(yíng)養(yǎng)不良的病人得到診斷4小時(shí)培訓(xùn)后小時(shí)培訓(xùn)后 100%的營(yíng)養(yǎng)不良病人得到確診的營(yíng)養(yǎng)不良病人得到確診Roubenoffetal.Arch Intern Med1987住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率英國(guó)的研究顯示：英國(guó)的研究顯示： 入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良病人比例入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良病人比例46%的一般內(nèi)科病人的一般內(nèi)科病人45%的呼吸系統(tǒng)疾病病人的呼吸系統(tǒng)疾病病人 27%的外科病人的外科病人 43%的老年病人的老年病人McWhirteretal.Br Med J1994營(yíng)養(yǎng)不良及其后果營(yíng)養(yǎng)不良及

6、其后果體重下降體重下降 傷口愈合延遲傷口愈合延遲 免疫功能下降免疫功能下降 住院時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng) 治療費(fèi)用增加治療費(fèi)用增加 死亡率上升死亡率上升 篩查篩查 評(píng)定評(píng)定NRS2002 （Nutritional Risk Screening）背背 景景 以往營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定方法多種多樣，但缺乏營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩以往營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定方法多種多樣，但缺乏營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查評(píng)估查評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是合理應(yīng)用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是合理應(yīng)用腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ) 歐洲腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)（歐洲腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)（ESPEN）于）于2002年推出住院患者的營(yíng)養(yǎng)年推出住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指南即風(fēng)險(xiǎn)指南即NSR（2002）

7、，有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)），有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)NRS（2002） 首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查： 是否BMI20.5 近3個(gè)月是否有體重下降 過(guò)去一周是否有攝食減少 是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療） 如果有任何一項(xiàng)為是就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復(fù)篩如果有任何一項(xiàng)為是就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復(fù)篩查一次查一次第二次篩查第二次篩查NRS NRS 總評(píng)分總評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）總評(píng)分總評(píng)分評(píng)分的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)評(píng)分的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)需要量增加營(yíng)養(yǎng)需要量增加沒(méi)有：沒(méi)有：0 0分分正常營(yíng)養(yǎng)量正常營(yíng)養(yǎng)量輕

8、度：輕度：1 1分分營(yíng)養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病營(yíng)養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者病、一般腫瘤患者中度：中度：2 2分分營(yíng)養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、營(yíng)養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：重度：3 3分分營(yíng)養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、營(yíng)養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于大于APACHE10APACHE10分的分的ICUICU患者患者NRS（2002）對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義）對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義 1 1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住

9、院治療。病人虛弱分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ) 2 2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù) 3 3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)人工量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失

10、明顯減少營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少 NRS對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 3個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正或食物攝入為正常需要量的常需要量的50752個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝或前一周食物攝入為正常需要量的入為正常需要量的2550 或或BMI18.5-20.5伴有一般情況差伴有一般情況差1個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重個(gè)月內(nèi)體重下降下降15）或）或BMI 18.5 并伴有一般并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的要量的025 3項(xiàng)問(wèn)題任一個(gè)符合就按照

11、其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)項(xiàng)問(wèn)題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)質(zhì)量控制質(zhì)量控制（簡(jiǎn)單的不等于是劣等的）（簡(jiǎn)單的不等于是劣等的） 體重：體重計(jì)校正體重：體重計(jì)校正(0.2Kg)實(shí)際測(cè)量實(shí)際測(cè)量 身高：身高計(jì)校正身高：身高計(jì)校正(0.2cm) 實(shí)際測(cè)量實(shí)際測(cè)量 飲食攝入情況：回顧飲食攝入情況：回顧 近期體重的下降情況：回顧近期體重的下降情況：回顧 疾病嚴(yán)重程度對(duì)營(yíng)養(yǎng)需要量增加的影疾病嚴(yán)重程度對(duì)營(yíng)養(yǎng)需要量增加的影響響總評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系總評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 總評(píng)分總評(píng)分 3 3者重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該者重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持使用營(yíng)養(yǎng)支持 分

12、值分值35% 是在是在 (1)3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) (2)2個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) (3)1個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)（3）一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少）一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少 （是（是 否否 ） 如果是，較從前減少如果是，較從前減少 (1)25-50% (2) 50-75% (3) 75-100營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損 （1）0分，沒(méi)有（分，沒(méi)有（2）1分，輕度受損分，輕度受損 （3）2分，中度受損分，中度受損 （4）3分，重度受損分，重度受損（請(qǐng)注意：年齡（請(qǐng)注意：年齡70歲者總分加歲者總分加1分）分）3、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分: 分分營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 以往營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定方法多種多樣，涉及多個(gè)系以往營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定方法多種

13、多樣，涉及多個(gè)系統(tǒng)，單一指標(biāo)缺乏精確度和靈敏度統(tǒng)，單一指標(biāo)缺乏精確度和靈敏度 營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的確定是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的前提營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的確定是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的前提 營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)密切相關(guān)經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)密切相關(guān) 目前尚無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的目前尚無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”營(yíng)養(yǎng)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):每個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化每個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化 體重體重臂中圍臂中圍白蛋白白蛋白淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫功能免疫功能 慢性慢性 急性急性營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 混合型混合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的內(nèi)容（營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的內(nèi)容（ASPEN 2008） 營(yíng)養(yǎng)

14、相關(guān)病史營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史 人體組成、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)人體組成、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo) 臨床狀態(tài)回顧臨床狀態(tài)回顧 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)體檢營(yíng)養(yǎng)相關(guān)體檢評(píng)估方法評(píng)估方法體體 重重 歷史上沿用已久并至今仍是最主要的指標(biāo)之一歷史上沿用已久并至今仍是最主要的指標(biāo)之一 體重是脂肪組織、瘦組織和礦物質(zhì)之和體重是脂肪組織、瘦組織和礦物質(zhì)之和體重改變與機(jī)體能量與蛋白質(zhì)的平衡改變相平行，故體重體重改變與機(jī)體能量與蛋白質(zhì)的平衡改變相平行，故體重可從總體上反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況可從總體上反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況 測(cè)定體重時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題測(cè)定體重時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題生化及實(shí)驗(yàn)室檢查生化及實(shí)驗(yàn)室檢查 氮平衡氮平衡 正氮平衡：正氮平衡： 氮攝入量氮攝入量排出量排出量

15、 負(fù)氮平衡：負(fù)氮平衡： 氮攝入量氮攝入量排出量排出量氮平衡狀態(tài)：氮攝入量氮平衡狀態(tài)：氮攝入量=排出量排出量臨床檢查臨床檢查通過(guò)病史采集及體格檢查發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素通過(guò)病史采集及體格檢查發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏缺乏/過(guò)剩的體征過(guò)剩的體征 利用單一指標(biāo)評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀況局限性強(qiáng)，利用單一指標(biāo)評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀況局限性強(qiáng)，誤差較大誤差較大 目前，多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)定目前，多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法，以提高靈敏性和特異性方法，以提高靈敏性和特異性綜合指標(biāo)綜合指標(biāo) 主要基于病史(包括體重改變, 飲食攝入改變, 持續(xù)兩周以來(lái)的消化道癥狀)和體檢(體表脂肪組織的喪失,肌肉消耗, 踝關(guān)節(jié)和骶骨水腫、腹水)的結(jié)果 S

16、GA已作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)測(cè)理想的方法,并有助于預(yù)測(cè)不同群體病人的并發(fā)癥 SGA與一系列客觀指標(biāo), 感染發(fā)生率，住院日長(zhǎng)短,以及生活質(zhì)量相關(guān)，并有較高可重復(fù)性 缺點(diǎn)：SGA對(duì)短期住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善的觀察缺乏敏感性AllanS.Detsky,John R.Mclaughlin,Jeffrey P.Baker.What is subjective global assessment of Nutritional Status?JPEN,1987,11(1)8-13. 問(wèn)題問(wèn)題1：體重改變：體重改變問(wèn)題問(wèn)題 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 您目前體重您目前體重-_Kg6個(gè)月前的體重相比有變化嗎？個(gè)月前的體重相比有變化嗎？

17、 6月內(nèi)體重變化：月內(nèi)體重變化：A：體重變化：體重變化10% 近近2周體重有變化嗎？周體重有變化嗎？ 不變不變-增加增加-減少減少2周內(nèi)體重變化周內(nèi)體重變化A：無(wú)變化，達(dá)到平日體重或恢復(fù)到：無(wú)變化，達(dá)到平日體重或恢復(fù)到5% 以內(nèi)以內(nèi);B：穩(wěn)定，但低于理想或平日體重；部分恢復(fù)：穩(wěn)定，但低于理想或平日體重；部分恢復(fù)但不完全；但不完全；C：減少：減少/降低降低問(wèn)題問(wèn)題2：進(jìn)食情況：進(jìn)食情況問(wèn)題問(wèn)題 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 您的食欲？好您的食欲？好-不好不好-正常正常-非常好非常好進(jìn)食變化：進(jìn)食變化：A：好；無(wú)變化，或輕度、短期變化：好；無(wú)變化，或輕度、短期變化B：正常下限但有減少；差，但正逐：正常下限但有

18、減少；差，但正逐漸增加漸增加C：差，并仍減少；差，無(wú)變化：差，并仍減少；差，無(wú)變化攝食變化的時(shí)間攝食變化的時(shí)間A：2周，輕周，輕-中度低于理想攝食量中度低于理想攝食量C：2周，無(wú)法進(jìn)食，有饑餓感周，無(wú)法進(jìn)食，有饑餓感 您的進(jìn)食量有何變化？您的進(jìn)食量有何變化？ 不變不變-增加增加-減少減少這種情況持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間這種情況持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間您的進(jìn)食類(lèi)型有變化嗎？您的進(jìn)食類(lèi)型有變化嗎？無(wú)變化無(wú)變化-半流食半流食-全流食全流食-無(wú)法進(jìn)食無(wú)法進(jìn)食 問(wèn)題問(wèn)題3 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 近近2周以來(lái)您經(jīng)常出現(xiàn)下列問(wèn)題嗎？周以來(lái)您經(jīng)常出現(xiàn)下列問(wèn)題嗎？ 沒(méi)有食欲：從不很少每天每周沒(méi)有食欲：從不很少每天每周12次每周次每周2

19、3次次 腹腹 瀉：從不很少每天每周瀉：從不很少每天每周12次每周次每周23次次 惡惡 心：從不很少每天每周心：從不很少每天每周12次每周次每周23次次 嘔嘔 吐：從不很少每天每周吐：從不很少每天每周12次每周次每周23次次 問(wèn)題問(wèn)題4：活動(dòng)能力異常：活動(dòng)能力異常您現(xiàn)在還能像往常那樣做以下的事您現(xiàn)在還能像往常那樣做以下的事情嗎？情嗎？評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 散步：沒(méi)有散步：沒(méi)有-稍減少稍減少-明顯減少明顯減少-增多增多 A：無(wú)受損、力氣：無(wú)受損、力氣/精力無(wú)改變或輕精力無(wú)改變或輕-中中度下降但在改善中度下降但在改善中B：力氣：力氣/精力中度下降但在改善精力中度下降但在改善C：力氣：力氣/精力嚴(yán)重下降、臥床精力嚴(yán)重下降、臥床 工作：沒(méi)有工作：沒(méi)有-稍減少稍減少-明顯減少明顯減少-增多增多室內(nèi)活動(dòng)：沒(méi)有室內(nèi)活動(dòng)：沒(méi)有-稍減少稍減少-明顯減少明顯減少-增多增多以上活動(dòng)在過(guò)去的以上活動(dòng)在過(guò)去的2周內(nèi)有何變化：周內(nèi)有何變化： 有所改善有所改善-無(wú)變化無(wú)變化-惡化惡化 問(wèn)題問(wèn)題5：疾病及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)需要：疾病及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)需要問(wèn)題問(wèn)題 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷：疾病診斷： 代謝應(yīng)激：代謝應(yīng)激： A：無(wú)應(yīng)激：無(wú)應(yīng)激B：低水平應(yīng)激：低水平應(yīng)激C