缺血性腦血管病溶栓規(guī)范

1、保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的到來(lái)和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的到來(lái)和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管疾病，特別是腦血奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管疾病，特別是腦血疾病呈明顯的上升趨勢(shì)。缺血性卒中在腦血管疾病中占有重疾病呈明顯的上升趨勢(shì)。缺血性卒中在腦血管疾病中占有重要的位置，它越來(lái)越被人們重視，治療方法也有了長(zhǎng)足的發(fā)要的位置，它越來(lái)越被人們重視，治療方法也有了長(zhǎng)足的發(fā)展。急性腦梗死溶栓治療國(guó)際上已有多個(gè)臨床研究對(duì)其療效展。急性腦梗死溶栓治療國(guó)際上已有多個(gè)臨床研究對(duì)其療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，和安全性進(jìn)行了評(píng)

2、價(jià)，NINDS NINDS 、ECASS-ECASS-、ATLANTIS ATLANTIS 、IST3IST3等一系列大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究以及匯總分析都在靜脈溶等一系列大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療的時(shí)間窗（栓治療的時(shí)間窗（3h3h內(nèi)、內(nèi)、6h6h內(nèi)、內(nèi)、3-4.5h3-4.5h） 、用藥劑量和適、用藥劑量和適應(yīng)癥等方面做了有益的探索，療效和安全性得到了充分的肯應(yīng)癥等方面做了有益的探索，療效和安全性得到了充分的肯定，定，溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高。在歐美（在歐美（ESO執(zhí)委會(huì)、執(zhí)委會(huì)、AHA、ASA聯(lián)盟）腦血管病指南中聯(lián)盟）腦血管病指南中明確指出：

3、不能完成急診溶栓的醫(yī)院不能收治腦血管病病人，明確指出：不能完成急診溶栓的醫(yī)院不能收治腦血管病病人，收治腦血管病病人的醫(yī)院必須能完成溶栓技術(shù)項(xiàng)目。我國(guó)中收治腦血管病病人的醫(yī)院必須能完成溶栓技術(shù)項(xiàng)目。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)也明確提出：急性腦梗死病人在溶栓華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)也明確提出：急性腦梗死病人在溶栓時(shí)間窗內(nèi)就醫(yī)，時(shí)間窗內(nèi)就醫(yī)，醫(yī)療單位必須書(shū)面告之醫(yī)療單位必須書(shū)面告之病人或家屬急診溶栓病人或家屬急診溶栓治療的治療的必要性必要性，而且在美國(guó)只要符合適應(yīng)癥，無(wú)需家屬簽字。，而且在美國(guó)只要符合適應(yīng)癥，無(wú)需家屬簽字。 1995年年NINDS證實(shí)證實(shí)rt-PA對(duì)急性腦梗死對(duì)急性腦梗死發(fā)病發(fā)病3小時(shí)小

4、時(shí)內(nèi)療效及安全內(nèi)療效及安全性性1996年中國(guó)開(kāi)始尿激酶對(duì)發(fā)病年中國(guó)開(kāi)始尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開(kāi)小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開(kāi)放性研究放性研究1998年中國(guó)開(kāi)始尿激酶對(duì)發(fā)病年中國(guó)開(kāi)始尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)、小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，證實(shí)雙盲、對(duì)照研究，證實(shí)尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。2004年國(guó)內(nèi)年國(guó)內(nèi)rt-PA用于臨床用于臨床（相隔（相隔9年）年）2008年年ECASS證實(shí)證實(shí)4.5小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶年，使溶栓時(shí)間窗提高了栓時(shí)間窗提高了1.5小時(shí)。小時(shí)。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)

5、今年溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)今年全世界全世界有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所未有。有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所未有。結(jié)論：結(jié)論：腦卒中發(fā)病后腦卒中發(fā)病后3-4.5小時(shí)靜脈使用阿替普酶明顯改善急性缺血性腦卒中小時(shí)靜脈使用阿替普酶明顯改善急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局患者臨床結(jié)局影響影響:ECASS 3 結(jié)果很快得到肯定結(jié)果很快得到肯定被譽(yù)為自被譽(yù)為自1995年年NINDS試驗(yàn)后急性腦卒中治療領(lǐng)域試驗(yàn)后急性腦卒中治療領(lǐng)域最大的進(jìn)步最大的進(jìn)步強(qiáng)調(diào)必須停止對(duì)溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有強(qiáng)調(diào)必須停止對(duì)溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機(jī)會(huì)效治療機(jī)會(huì)隨后隨后各國(guó)指南各國(guó)指南根據(jù)該試驗(yàn)結(jié)果

6、將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)大為根據(jù)該試驗(yàn)結(jié)果將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)大為4.5小時(shí)小時(shí)3-4.5小時(shí)靜脈溶栓小時(shí)靜脈溶栓在下列患者中的應(yīng)用需進(jìn)一步研究：在下列患者中的應(yīng)用需進(jìn)一步研究：年齡大于年齡大于80歲；歲；正在口服抗凝藥；基線正在口服抗凝藥；基線NIHSS評(píng)分大于評(píng)分大于25分；先前有腦卒中和糖尿病分；先前有腦卒中和糖尿病史。史。u只有只有16%16%的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病3 3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院 - - 院前延誤院前延誤（四個(gè)較大卒中登記中心數(shù)字）（四個(gè)較大卒中登記中心數(shù)字）u只有只有1.3%1.3%患者接受靜脈患者接受靜脈rtrt-PA-PA溶栓治療溶栓治療

7、- -院內(nèi)延誤院內(nèi)延誤u從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大u1 1、年齡、年齡18188080歲。歲。u2 2、發(fā)病、發(fā)病4.5h4.5h以內(nèi)（以內(nèi)（rtPArtPA）或）或6h6h內(nèi)（尿激酶）。內(nèi)（尿激酶）。u3 3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h1h，且比較嚴(yán)重。，且比較嚴(yán)重。（NIHSS 4NIHSS 42222分）。分）。u4 4、腦、腦CTCT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。變。u5 5、患者或家屬簽署知情同意書(shū)。、患者或家屬簽署知情同

8、意書(shū)。u1.昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀（昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀（NHISS25）；）；u2.發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作；發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作； u3.近近3 個(gè)月內(nèi)有卒中史或心梗史，但不包括陳舊小腔隙梗死個(gè)月內(nèi)有卒中史或心梗史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；而未遺留神經(jīng)功能體征；u4.僅有輕微的功能缺失且很快恢復(fù)（如僅有輕微的功能缺失且很快恢復(fù)（如 TIA）u5.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) u6.已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括可疑蛛網(wǎng)膜下已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血）。近腔出血）。近 3 個(gè)月頭顱外傷史；

9、近個(gè)月頭顱外傷史；近 3 周有胃腸或泌尿系統(tǒng)周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近出血；近 2 周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)；近周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)；近 1 周有在不易壓迫止周有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。血部位的動(dòng)脈穿刺。u7.嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全史?；驀?yán)重糖尿病患者。嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全史?；驀?yán)重糖尿病患者。u8. 血小板血小板1000,000/mm3，血糖，血糖2.7mmol/l；u9. 妊娠期妊娠期 ；u10.已口服抗凝藥，且已口服抗凝藥，且 INR1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT 超出正常范圍）；超出正常范圍）； u11血壓：收縮壓血壓：收縮壓180mmHg，或

10、舒張壓，或舒張壓100mmHgu 12.不合作。不合作。u頭頭CT顯示出血或者明顯急性腦梗死病灶。顯示出血或者明顯急性腦梗死病灶。u有腦腫瘤、膿腫、未處理的動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦挫裂傷等有腦腫瘤、膿腫、未處理的動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦挫裂傷等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。u確切的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。確切的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。u近近2 周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)。周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)。u近近3 個(gè)月有頭顱外傷史。個(gè)月有頭顱外傷史。u近近3 周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血。周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血。u嚴(yán)重心、腎、肝功能不全

11、或嚴(yán)重糖尿病者。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。u近期的明確骨折近期的明確骨折u1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。u2、近、近1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。 u3、體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)。、體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)。 u4、近、近3 個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。神經(jīng)功能體征者除外。u5、10天有過(guò)小手術(shù)，如肝腎活檢、胸穿、腰穿等。天有過(guò)小手術(shù)，如肝腎活檢、胸穿、腰穿等。u6、已口服抗凝藥，且、已口服抗凝藥，

12、且INR1.5；或未口服抗凝藥，；或未口服抗凝藥，INR1.7；48 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT 超出正常范圍）。超出正常范圍）。 u7、血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)100，000/mm3，血糖，血糖28.1mmol/L。 u8、血壓：收縮壓、血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓，或舒張壓100mmHg。 。u9、妊娠直至產(chǎn)后、妊娠直至產(chǎn)后10天，或者哺乳期婦女。天，或者哺乳期婦女。 u10、其他原因可能導(dǎo)致生命維持短于、其他原因可能導(dǎo)致生命維持短于1年。年。u11、可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜、可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜u12、在、在10天內(nèi)有過(guò)心肺復(fù)蘇術(shù)。天內(nèi)有過(guò)心肺復(fù)蘇術(shù)。u13、卒中發(fā)作

13、時(shí)有抽搐（目的排除發(fā)作后、卒中發(fā)作時(shí)有抽搐（目的排除發(fā)作后Todd麻痹，或者影麻痹，或者影響溶栓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只有確切有血管狹窄或閉塞改響溶栓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只有確切有血管狹窄或閉塞改變后才進(jìn)行溶栓）。變后才進(jìn)行溶栓）。u14、癥狀很輕，或者迅速恢復(fù)。、癥狀很輕，或者迅速恢復(fù)。u15、腹膜或血液透析。、腹膜或血液透析。u16、溶栓可能會(huì)增加腦出血機(jī)會(huì)的患者，如嚴(yán)重的神經(jīng)功能、溶栓可能會(huì)增加腦出血機(jī)會(huì)的患者，如嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失（缺失（NISHH20），年齡），年齡75歲，早期頭歲，早期頭CT顯示水腫和占顯示水腫和占位效應(yīng)。位效應(yīng)。u17、不合作。、不合作。 u1、心源性栓塞不是溶栓的

14、禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。u2、意識(shí)障礙也不是溶栓的禁忌，但一般、意識(shí)障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識(shí)障礙的意識(shí)障礙的NIHSS評(píng)分評(píng)分較高，須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后。較高，須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后。u3、少量、少量SAH有時(shí)會(huì)模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少有時(shí)會(huì)模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少量出血刺激血管痙攣（如量出血刺激血管痙攣（如sSAH），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失，），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失，因出血少，頭因出血少，頭CT不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間、不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間、有無(wú)頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。有無(wú)頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。u4、溶栓前正在使用抗血小

15、板藥物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌。u5、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。，就不是溶栓的禁忌。u動(dòng)脈溶栓治療適合動(dòng)脈溶栓治療適合1、大腦中動(dòng)脈主干梗死。、大腦中動(dòng)脈主干梗死。2、嚴(yán)重后循環(huán)梗死。、嚴(yán)重后循環(huán)梗死。u動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥：動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥：發(fā)病發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。發(fā)病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。u1 1、CTCT檢查排

16、除顱內(nèi)出血或其他疾病。檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。u2 2、體檢，包括、體檢，包括NIHSSNIHSS評(píng)分。評(píng)分。u3 3、檢測(cè)體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（、檢測(cè)體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測(cè)量雙側(cè)注意初始測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)）。）。u4 4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)和凝血四項(xiàng)、急診、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)和凝血四項(xiàng)、急診1+21+2檢查。檢查。u5 5、血型及交叉配血。、血型及交叉配血。u6 6、1212導(dǎo)心電圖檢查。導(dǎo)心電圖檢查。u7 7、育齡婦女需查尿或血妊免試驗(yàn)。、育齡婦女需查尿或血妊免試驗(yàn)。u8 8、與患者家屬談話、消除家屬對(duì)溶栓

17、的疑慮。、與患者家屬談話、消除家屬對(duì)溶栓的疑慮。9、進(jìn)入、進(jìn)入NICU給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度檢測(cè)、吸氧，使血給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度檢測(cè)、吸氧，使血氧保持在氧保持在94%以上。血壓保持在以上。血壓保持在150mmHg左右。左右。11、18號(hào)套管針開(kāi)放雙側(cè)大隱及肘靜脈通道，分別準(zhǔn)備號(hào)套管針開(kāi)放雙側(cè)大隱及肘靜脈通道，分別準(zhǔn)備100ml、250ml生理鹽水，對(duì)于伴有冠心病，血壓偏高患者，生理鹽水，對(duì)于伴有冠心病，血壓偏高患者，直接配制硝酸甘油（鹽水直接配制硝酸甘油（鹽水500ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg）。）。12、溶栓前口服尼莫地平片溶栓前口服尼莫地平片30mg（視血壓情況）、阿托伐（視血壓情

18、況）、阿托伐他汀鈣片他汀鈣片20mg（或瑞舒伐他汀鈣片（或瑞舒伐他汀鈣片10mg）、丁苯肽）、丁苯肽0.2，有，有條件可靜點(diǎn)丁苯肽注射液。條件可靜點(diǎn)丁苯肽注射液。u急性缺血性腦血管病的動(dòng)靜脈溶栓是多學(xué)科合作、時(shí)間窗要急性缺血性腦血管病的動(dòng)靜脈溶栓是多學(xué)科合作、時(shí)間窗要求十分嚴(yán)格的工作，合作是否默契，時(shí)間窗掌握的是否得當(dāng)，求十分嚴(yán)格的工作，合作是否默契，時(shí)間窗掌握的是否得當(dāng)，直接影響預(yù)后。工作路徑如下：直接影響預(yù)后。工作路徑如下：1、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。醫(yī)生接、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。醫(yī)生接診后，診后，5-10分鐘內(nèi)完成問(wèn)診、查體和門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)，可疑為分鐘

19、內(nèi)完成問(wèn)診、查體和門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)，可疑為腦卒中者，初步腦卒中者，初步NIHSS評(píng)分，評(píng)分，快速血糖監(jiān)測(cè)除外低血糖快速血糖監(jiān)測(cè)除外低血糖，立，立即通知溶栓小組，同時(shí)首診醫(yī)生開(kāi)出血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、即通知溶栓小組，同時(shí)首診醫(yī)生開(kāi)出血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急診急診1+2檢驗(yàn)單和心電圖、頭顱檢驗(yàn)單和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預(yù)約），檢查單（并電話預(yù)約），急診室護(hù)士負(fù)責(zé)抽血，同時(shí)開(kāi)通肘正中靜脈通路（急診室護(hù)士負(fù)責(zé)抽血，同時(shí)開(kāi)通肘正中靜脈通路（雙通道雙通道），），輸生理鹽水，所有檢查申請(qǐng)單蓋輸生理鹽水，所有檢查申請(qǐng)單蓋“急診溶栓急診溶栓”樣章。樣章。2、溶栓小組成員溶栓小組成員陪同陪同患者行頭患者行頭CT檢

20、查或頭檢查或頭MRI(在不延誤在不延誤時(shí)間前提下時(shí)間前提下)，CT室醫(yī)生接到有室醫(yī)生接到有“急診溶栓急診溶栓”字樣的申請(qǐng)單，字樣的申請(qǐng)單，立即檢查，并出示急診報(bào)告，提示有無(wú)出血及其它病變。立即檢查，并出示急診報(bào)告，提示有無(wú)出血及其它病變。（要求（要求30分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報(bào)告）。溶栓小組人員分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報(bào)告）。溶栓小組人員在此過(guò)程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步判定是否適宜溶在此過(guò)程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。3 3、CTCT掃描結(jié)束，從屏幕初步判定無(wú)出血，無(wú)出血立即通知掃描結(jié)束，從屏幕初步

21、判定無(wú)出血，無(wú)出血立即通知溶栓二線，并備好尿激酶或溶栓二線，并備好尿激酶或rtrt-PA-PA，回病房立即監(jiān)測(cè)生命體，回病房立即監(jiān)測(cè)生命體征，再次進(jìn)行征，再次進(jìn)行NIHSSNIHSS評(píng)分，詳細(xì)向患者家屬交代病情，充分評(píng)分，詳細(xì)向患者家屬交代病情，充分溝通，簽署知情同意書(shū)（必要時(shí)通知介入科）溝通，簽署知情同意書(shū)（必要時(shí)通知介入科）。4、檢驗(yàn)科接到蓋、檢驗(yàn)科接到蓋“急診溶栓急診溶栓”字樣章的申請(qǐng)單，要求字樣章的申請(qǐng)單，要求30分分鐘內(nèi)出示報(bào)告，電話通知溶栓小組醫(yī)生。鐘內(nèi)出示報(bào)告，電話通知溶栓小組醫(yī)生。5、首診醫(yī)生電話通知心電圖室，心電圖室接到電話、首診醫(yī)生電話通知心電圖室，心電圖室接到電話30分鐘

22、分鐘內(nèi)出示報(bào)告并電話通知溶栓小組醫(yī)生。（最好是急診負(fù)責(zé)常內(nèi)出示報(bào)告并電話通知溶栓小組醫(yī)生。（最好是急診負(fù)責(zé)常規(guī)心電圖檢查，若時(shí)間緊，靜脈溶栓者，可以神經(jīng)內(nèi)科病房規(guī)心電圖檢查，若時(shí)間緊，靜脈溶栓者，可以神經(jīng)內(nèi)科病房檢查）檢查）6、溶栓小組成員接到、溶栓小組成員接到CT無(wú)出血、檢驗(yàn)及心電圖報(bào)告無(wú)溶栓無(wú)出血、檢驗(yàn)及心電圖報(bào)告無(wú)溶栓禁忌后，溶栓醫(yī)生再次和患者家屬交代病情及溶栓存在的問(wèn)禁忌后，溶栓醫(yī)生再次和患者家屬交代病情及溶栓存在的問(wèn)題。題。 靜脈溶栓者迅速給尿激酶或靜脈溶栓者迅速給尿激酶或rt-PA（溶栓藥應(yīng)用前再次核實(shí)（溶栓藥應(yīng)用前再次核實(shí)血壓）。血壓）。 動(dòng)脈溶栓立即送病人到介入醫(yī)學(xué)科。動(dòng)脈溶栓

23、立即送病人到介入醫(yī)學(xué)科。7、溶栓醫(yī)生按有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行溶栓。、溶栓醫(yī)生按有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行溶栓。8、病情無(wú)特殊變化，溶栓、病情無(wú)特殊變化，溶栓24小時(shí)后、第小時(shí)后、第1、3、7天常規(guī)復(fù)查天常規(guī)復(fù)查CT。9、溶栓后、溶栓后1、2、3、7、14、30、90天記天記NIHSS，90天做天做Barthel Index。10、NIHSS和和Barthel Index評(píng)分表見(jiàn)附表。評(píng)分表見(jiàn)附表。溶栓藥物治療方法溶栓藥物治療方法 尿激酶：尿激酶：3 h：100萬(wàn)萬(wàn)U， 3-6 h：150萬(wàn)萬(wàn)U或或100 萬(wàn)萬(wàn)U -150 萬(wàn)萬(wàn)U，溶于生理鹽水溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)

24、束后用生理，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。 r-tPA：劑量為：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量最大劑量90mg)， 先靜脈推注先靜脈推注10% (1min)，其余，其余90%劑量溶于生理鹽水劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。 u動(dòng)靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常重要，不動(dòng)靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常重要，不恰當(dāng)?shù)闹委?，再通的血管可能在短時(shí)內(nèi)再閉塞。恰當(dāng)

25、的治療，再通的血管可能在短時(shí)內(nèi)再閉塞。u1、動(dòng)靜脈溶栓病人一律收住、動(dòng)靜脈溶栓病人一律收住NICU。u2、定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中、定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中1次次/15 min；隨后；隨后6h內(nèi)，內(nèi)，1次次/30min；此后；此后1次次/60 min，直至，直至24h。 u3、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見(jiàn)后）照癥狀性腦出血的處理流程處理（見(jiàn)后）u4、血

26、壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初、血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初1h內(nèi)內(nèi)1次次/2-5 min，2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)1次次/10min，隨后，隨后6h內(nèi)為內(nèi)為1次次/30 min，此后，此后，1次次/60min，直至，直至24h。如果收縮壓。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)，更應(yīng)多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓230mmHg或舒張或舒張壓壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。（詳見(jiàn)溶栓病人的血壓管理，可靜滴硝普鈉。（詳見(jiàn)溶栓病人的血壓管理方案）方案）u5、血氧檢測(cè)，通過(guò)鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度、血氧檢測(cè)，通過(guò)鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度95%。u

27、6、體溫大于、體溫大于37.5，口服對(duì)乙酰氨基酚，每，口服對(duì)乙酰氨基酚，每4小時(shí)小時(shí)1次（據(jù)次（據(jù)體體溫酌情），體體溫酌情）， 體溫大于體溫大于39時(shí)，使用冰毯或物理降溫，時(shí)，使用冰毯或物理降溫，但降溫時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。但降溫時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。u7、溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床、溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床24小時(shí)小時(shí)u8、溶栓后、溶栓后24小時(shí)常規(guī)頭小時(shí)常規(guī)頭CT掃描，觀察有否出血。掃描，觀察有否出血。u9、用藥（、用藥（rt-PA）45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗

28、組胺藥物。和抗組胺藥物。u10、注意溶栓、注意溶栓24小時(shí)內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物，小時(shí)內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物，24小時(shí)小時(shí)后復(fù)查頭后復(fù)查頭CT排除出血，開(kāi)始抗血小板藥物和排除出血，開(kāi)始抗血小板藥物和/或低分子肝素，或低分子肝素，禁用普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物禁用普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物。u11、溶栓后用藥、溶栓后用藥頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病人頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病人 20%甘露醇甘露醇125ml靜點(diǎn)靜點(diǎn)Q8h（視病情嚴(yán)重程度選擇）。（視病情嚴(yán)重程度選擇）。 存在低灌注或血壓偏低者，給羥乙基淀粉靜點(diǎn)存在低灌注或血壓偏低者，給羥乙基淀粉靜點(diǎn)Qd。丁苯肽氯化鈉丁苯肽氯化鈉100ml/次，次，bi

29、d，依達(dá)拉奉，依達(dá)拉奉30mg/次，次，bid。 尼莫地平尼莫地平40mg口服口服tid，繼續(xù)阿托伐他汀鈣片，繼續(xù)阿托伐他汀鈣片20mg，qd。 24 小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共，共10 天，天，以后改為維持量以后改為維持量100mg/d。（溶栓治療后。（溶栓治療后24 小時(shí)內(nèi)一般不用小時(shí)內(nèi)一般不用抗血小板藥）抗血小板藥） 其他據(jù)病情酌情改善循環(huán)藥物用藥，調(diào)整血壓及血糖達(dá)其他據(jù)病情酌情改善循環(huán)藥物用藥，調(diào)整血壓及血糖達(dá)標(biāo)。標(biāo)。 rt-PA溶栓后無(wú)需肝素或低分子肝素治療溶栓后無(wú)需肝素或低分子肝素治療。 u12、記錄、記錄24小時(shí)觀察表。小時(shí)觀察表。

30、u13、病人由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主管。、病人由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主管。u14、做、做 “溶栓溶栓” 標(biāo)記。標(biāo)記。u15、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓或中心靜脈、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓或中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管。u1、患者收入、患者收入NCU監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)24小時(shí)以上，推薦使用無(wú)小時(shí)以上，推薦使用無(wú)創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測(cè)血壓（注意開(kāi)始檢測(cè)創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測(cè)血壓（注意開(kāi)始檢測(cè)雙側(cè)上肢血壓，以高的雙側(cè)上肢血壓，以高的一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)）。嚴(yán)格按方案控制血壓，當(dāng)急性降壓臨床）。嚴(yán)格按方案控制血壓，當(dāng)急性降壓臨床癥狀加重時(shí)，要立即升高血壓。癥狀加重時(shí)，要立即升高血壓。整個(gè)溶栓過(guò)程最好

31、使血壓維整個(gè)溶栓過(guò)程最好使血壓維持在持在140-150/80mmHg左右左右u2、開(kāi)始治療要監(jiān)測(cè)血壓、開(kāi)始治療要監(jiān)測(cè)血壓24小時(shí)：小時(shí)：（1）1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)2-5分鐘檢測(cè)血壓分鐘檢測(cè)血壓1次。次。（2）2小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)內(nèi)，每10分鐘檢測(cè)分鐘檢測(cè)1次。次。（3）6小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)內(nèi)，每30分鐘檢測(cè)分鐘檢測(cè)1次（根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)次（根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào) 整）。整）。（4）24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)內(nèi)每60分鐘檢測(cè)分鐘檢測(cè)1次。次。注：收縮壓大于注：收縮壓大于150 mmHg或舒張壓大于或舒張壓大于90mmHg，以及收，以及收縮壓小于縮壓小于120 mmHg，舒張壓小于，舒張壓小于70 mmHg，及時(shí)通知醫(yī)生，

32、及時(shí)通知醫(yī)生。u3、收縮壓在、收縮壓在180-230mmHg，或者舒張壓在，或者舒張壓在105-120mmHg，2-5分鐘測(cè)量分鐘測(cè)量1次，連續(xù)兩次或兩次以上，則采取如下措施：次，連續(xù)兩次或兩次以上，則采取如下措施： 靜脈推注拉貝洛爾靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時(shí)間，注射時(shí)間1-2分鐘以上，每分鐘以上，每10- 20分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加1倍劑量，直至總量倍劑量，直至總量150mg。 注射拉貝洛爾時(shí)，每注射拉貝洛爾時(shí)，每2-5分鐘檢測(cè)血壓分鐘檢測(cè)血壓1次，注意低血壓次，注意低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。及心動(dòng)過(guò)緩。u4、要是收縮壓、要是收縮壓230mmHg，或者舒張

33、壓在，或者舒張壓在121-140mmHg范范圍，間隔圍，間隔2分鐘分鐘 檢測(cè)檢測(cè)1次，連續(xù)次，連續(xù)2次或次或2次以上時(shí)采取以下措次以上時(shí)采取以下措施：施：靜脈推注拉貝洛爾靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時(shí)間，注射時(shí)間1-2分鐘以上，每分鐘以上，每10分分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加劑量，直至總量鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加劑量，直至總量150mg。注。注射拉貝洛爾時(shí)，每射拉貝洛爾時(shí)，每2分鐘檢測(cè)血壓分鐘檢測(cè)血壓1次，注意低血壓及心動(dòng)過(guò)次，注意低血壓及心動(dòng)過(guò)緩緩 ?；蜢o脈推注烏拉地爾或靜脈推注烏拉地爾50mg，之后烏拉地爾，之后烏拉地爾125mg+鹽水鹽水100ml持續(xù)靜點(diǎn)。持續(xù)靜點(diǎn)。 經(jīng)以上處理

34、達(dá)不到要求的效果時(shí)，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時(shí)，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kgmin）。）。u5、要是舒張壓、要是舒張壓140mmHg，間隔，間隔2-5分鐘分鐘 檢測(cè)血壓檢測(cè)血壓1次，連次，連續(xù)續(xù)2次或次或2次以上時(shí)采取以下措施：次以上時(shí)采取以下措施： 靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kgmin）。）。 每每2-5分鐘檢測(cè)血壓分鐘檢測(cè)血壓1次，注意低血壓。次，注意低血壓。 使用硝普鈉時(shí)，建議連續(xù)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)該注意穿使用硝普鈉時(shí)，建議連續(xù)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)該注意穿刺部位出血降壓藥物引起的血壓降低。刺部位出血降壓藥物引起的血壓降低。溶栓前高血壓的管

35、理溶栓前高血壓的管理（BpBp185/110185/110）拉貝洛爾拉貝洛爾10-20mg10-20mg，靜推，靜推1-2min1-2min；如果必要，可以重復(fù)如果必要，可以重復(fù)1 1次次尼卡地平尼卡地平5mg/h5mg/h，IVIV，滴速每隔，滴速每隔5-15min5-15min增加增加2.5mg/h,2.5mg/h,最大滴速最大滴速15mg/h15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)，直至達(dá)到目標(biāo)其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利不要給予溶栓不要給予溶栓如果沒(méi)有達(dá)到如果沒(méi)有達(dá)到185/110mmHg185/110mmHg溶栓中和溶栓后溶栓中和溶栓后2424小時(shí)內(nèi)高血壓的管理小時(shí)

36、內(nèi)高血壓的管理（BpBp185/110)185/110)拉貝洛爾拉貝洛爾10mg10mg，靜推，靜推1-2min1-2min（5-10min5-10min起效，作用持續(xù)起效，作用持續(xù)3-5h3-5h）；）；如果必要，繼續(xù)靜點(diǎn)如果必要，繼續(xù)靜點(diǎn)2-8mg/min2-8mg/min尼卡地平尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔，滴速每隔5-15min增加增加2.5mg/h,最大滴速最大滴速15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)值，直至達(dá)到目標(biāo)值其他藥物（卡托普利（其他藥物（卡托普利（6.25mg）硝普鈉硝普鈉0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）起效）如果無(wú)效如果無(wú)效降壓宜緩（第一小時(shí)不要超過(guò)降壓宜

37、緩（第一小時(shí)不要超過(guò)10-20mmHg10-20mmHg，2424小時(shí)不要超過(guò)小時(shí)不要超過(guò)50mmHg/15%50mmHg/15%；為了避免血壓反彈，有時(shí)要延續(xù)治療；為了避免血壓反彈，有時(shí)要延續(xù)治療；或或或或u1、腦實(shí)質(zhì)出血，發(fā)生率、腦實(shí)質(zhì)出血，發(fā)生率4-6%。u2、腦水腫。、腦水腫。u3、再次梗塞。、再次梗塞。u4、rt-PA潛在的副作用，如誘發(fā)的血管性水腫（常見(jiàn)口舌）潛在的副作用，如誘發(fā)的血管性水腫（常見(jiàn)口舌）可導(dǎo)致部分氣道梗阻?？蓪?dǎo)致部分氣道梗阻。注：注：rt-PA靜脈溶栓的并發(fā)癥多發(fā)于用藥的靜脈溶栓的并發(fā)癥多發(fā)于用藥的45分鐘左右，因此分鐘左右，因此密切觀察病情至關(guān)重要。密切觀察病情至

38、關(guān)重要。u1、只要懷疑腦出血，即可行頭、只要懷疑腦出血，即可行頭CT。u2、靜脈溶栓者請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。、靜脈溶栓者請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。u3、測(cè)全血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原、測(cè)全血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原、D-二聚體，每二聚體，每2小小時(shí)重復(fù)時(shí)重復(fù)1次，直至出血控制。次，直至出血控制。u4、每、每6小時(shí)給小時(shí)給2個(gè)單位冷凍新鮮血血漿，連續(xù)個(gè)單位冷凍新鮮血血漿，連續(xù)24小時(shí)。小時(shí)。u5、給血小板、給血小板4u。u6、在出血前給過(guò)肝素者，按、在出血前給過(guò)肝素者，按3小時(shí)內(nèi)肝素總量折算，每小時(shí)內(nèi)肝素總量折算，每100u肝素，給肝素，給1mg魚(yú)精蛋白。開(kāi)始給魚(yú)精蛋白。開(kāi)始給10mg緩慢注射，注意觀察過(guò)緩

39、慢注射，注意觀察過(guò)敏反應(yīng)，注射過(guò)快可以引起低血壓，心動(dòng)過(guò)緩、呼吸困難等敏反應(yīng)，注射過(guò)快可以引起低血壓，心動(dòng)過(guò)緩、呼吸困難等癥狀。如果患者病情穩(wěn)定，將余量緩慢靜推，最大劑量癥狀。如果患者病情穩(wěn)定，將余量緩慢靜推，最大劑量100mg。u7、注意顱內(nèi)壓力升高，及時(shí)處理。、注意顱內(nèi)壓力升高，及時(shí)處理。u8、可給、可給6-氨基己酸氨基己酸5g，入，入250ml生理鹽水點(diǎn)滴生理鹽水點(diǎn)滴1小時(shí)以上。小時(shí)以上。u9、腦葉出血大于、腦葉出血大于30ml或腦表面內(nèi)或腦表面內(nèi)1cm血塊，考慮手術(shù)。血塊，考慮手術(shù)。u溶栓最可怕并發(fā)癥溶栓最可怕并發(fā)癥- -癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓

40、患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為：溶栓后出血評(píng)分（的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為：溶栓后出血評(píng)分（HATHAT）系統(tǒng)。）系統(tǒng)。HATHAT評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)含有三項(xiàng)臨床指標(biāo)、總分為評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)含有三項(xiàng)臨床指標(biāo)、總分為5 5分的評(píng)分系統(tǒng)。分的評(píng)分系統(tǒng)。第一項(xiàng)：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在進(jìn)行溶栓前隨機(jī)血第一項(xiàng)：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在進(jìn)行溶栓前隨機(jī)血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L。滿足其中任意一項(xiàng)記。滿足其中任意一項(xiàng)記1 1分。否則記分。否則記0 0分。分。第二項(xiàng)：為溶栓前第二項(xiàng)：為溶栓前NIHSSNIHSS評(píng)分，評(píng)分，1515分記分記0 0分，分，15-1915-19分記分記1 1分，分，202

41、0分記分記2 2分。分。第三項(xiàng)：為可見(jiàn)的早期卒中第三項(xiàng)：為可見(jiàn)的早期卒中CTCT改變，改變，CTCT上沒(méi)有任何早期卒中上沒(méi)有任何早期卒中表現(xiàn)記表現(xiàn)記0 0分，發(fā)現(xiàn)分，發(fā)現(xiàn)CTCT上上1/31/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)的早期低密度大腦中動(dòng)脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記區(qū)域記1 1分。發(fā)現(xiàn)分。發(fā)現(xiàn)CTCT上上1/31/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)的早期低密度大腦中動(dòng)脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記區(qū)域記2 2分。分。三項(xiàng)累計(jì)值為最終的三項(xiàng)累計(jì)值為最終的HATHAT得分值（得分值（0-50-5分）分）HAT的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀性腦出血密切相關(guān)，的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀性腦出血密切相關(guān)，而與良好功能預(yù)后呈負(fù)

42、相關(guān)。而與良好功能預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。HAT的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差。的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差。u注意：當(dāng)注意：當(dāng)HAT達(dá)到達(dá)到3分時(shí)，癥狀性顱內(nèi)出血比例達(dá)到近分時(shí)，癥狀性顱內(nèi)出血比例達(dá)到近15%（遠(yuǎn)大于（遠(yuǎn)大于NINDS研究治療組研究治療組5.9%的出血率的出血率。u動(dòng)脈溶栓，頸動(dòng)脈系統(tǒng)的完全再通率動(dòng)脈溶栓，頸動(dòng)脈系統(tǒng)的完全再通率39%，部分再通率，部分再通率36%，兩者加在一起為兩者加在一起為75%，靜脈內(nèi)溶栓再通率（，靜脈內(nèi)溶栓再通率（47%-50%）。）。動(dòng)脈溶栓，椎動(dòng)脈溶栓，椎-基底動(dòng)脈溶栓的完全再通率基底動(dòng)脈溶栓的完全再通率48%，部分再通，部分再通率率36%

43、，共計(jì)為，共計(jì)為84%。u因我院住院病人相當(dāng)一部分不經(jīng)過(guò)門(mén)診及急診，而直接入因我院住院病人相當(dāng)一部分不經(jīng)過(guò)門(mén)診及急診，而直接入住病房，或急診由于工作量較大，未完善急診處置，病房住病房，或急診由于工作量較大，未完善急診處置，病房接診護(hù)士接到溶栓意向指令后工作流程如下：接診護(hù)士接到溶栓意向指令后工作流程如下：對(duì)未經(jīng)急診患者，護(hù)士站護(hù)士見(jiàn)到門(mén)診或直接來(lái)院卒中患對(duì)未經(jīng)急診患者，護(hù)士站護(hù)士見(jiàn)到門(mén)診或直接來(lái)院卒中患者，立即通知值班醫(yī)生。者，立即通知值班醫(yī)生。醫(yī)生有溶栓意向后通知護(hù)士，接診護(hù)士立刻快速血糖測(cè)定醫(yī)生有溶栓意向后通知護(hù)士，接診護(hù)士立刻快速血糖測(cè)定除外低血糖，并除外低血糖，并抽血抽血（急診（急診1

44、+21+2、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)），、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)），測(cè)生命體征，同時(shí)開(kāi)通健側(cè)肘正中靜脈通路（測(cè)生命體征，同時(shí)開(kāi)通健側(cè)肘正中靜脈通路（雙通道雙通道），），輸生理鹽水，（在醫(yī)生詢問(wèn)病史及查體評(píng)估時(shí)同時(shí)進(jìn)行），輸生理鹽水，（在醫(yī)生詢問(wèn)病史及查體評(píng)估時(shí)同時(shí)進(jìn)行），視病情準(zhǔn)備輪椅或擔(dān)架車(chē)，待醫(yī)生初評(píng)后行頭視病情準(zhǔn)備輪椅或擔(dān)架車(chē)，待醫(yī)生初評(píng)后行頭CTCT或或MRIMRI檢檢查。查。待家屬辦理住院手續(xù)后，及時(shí)電腦聯(lián)網(wǎng)，調(diào)取住院號(hào)，派待家屬辦理住院手續(xù)后，及時(shí)電腦聯(lián)網(wǎng)，調(diào)取住院號(hào)，派護(hù)工送檢血液，建病歷，準(zhǔn)備床位及護(hù)工送檢血液，建病歷，準(zhǔn)備床位及檢測(cè)設(shè)備檢測(cè)設(shè)備?；颊咄瓿深^患者完成頭CT檢查（包括經(jīng)急診患者

45、），返回病房后，檢查（包括經(jīng)急診患者），返回病房后，需溶栓者立即入住監(jiān)護(hù)室，再次開(kāi)通雙側(cè)大隱靜脈通路，需溶栓者立即入住監(jiān)護(hù)室，再次開(kāi)通雙側(cè)大隱靜脈通路，即刻心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及反復(fù)血壓監(jiān)測(cè)（雙側(cè)血壓不即刻心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及反復(fù)血壓監(jiān)測(cè)（雙側(cè)血壓不等時(shí)，檢測(cè)高的一側(cè)），做好記錄，并準(zhǔn)備溶栓藥物。等時(shí)，檢測(cè)高的一側(cè)），做好記錄，并準(zhǔn)備溶栓藥物。 注：這是溶栓過(guò)程重要一環(huán)，此過(guò)程至少需要注：這是溶栓過(guò)程重要一環(huán)，此過(guò)程至少需要2名護(hù)士同時(shí)名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，一名負(fù)責(zé)維護(hù)靜脈通路，準(zhǔn)備藥品；一名負(fù)責(zé)連接進(jìn)行，一名負(fù)責(zé)維護(hù)靜脈通路，準(zhǔn)備藥品；一名負(fù)責(zé)連接監(jiān)測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)生命體征，重要連續(xù)血壓檢測(cè)，做好檢

46、測(cè)監(jiān)測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)生命體征，重要連續(xù)血壓檢測(cè)，做好檢測(cè)及治療記錄。及治療記錄。接到溶栓指令后再次確認(rèn)血壓在接到溶栓指令后再次確認(rèn)血壓在180/100mmHg以下，方可以下，方可給藥。給藥。給藥方法：給藥方法： 尿激酶：尿激酶： 100 萬(wàn)萬(wàn)U -150 萬(wàn)萬(wàn)U，溶于生理鹽水，溶于生理鹽水100ml中，持中，持續(xù)靜滴續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。準(zhǔn)確。 r-tPA：劑量為：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量最大劑量90mg)， 先用注射器先用注射器抽取總劑量抽取總劑量10%，混均靜脈推注，混均靜脈推注(1min)，其余，其余90

47、%劑量溶劑量溶于生理鹽水于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。準(zhǔn)確。（詳細(xì)記錄溶栓開(kāi)始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間）（詳細(xì)記錄溶栓開(kāi)始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間）注：注：r-tPA為粉針，配有溶解劑，為粉針，配有溶解劑，50mg配有配有50ml，20mg配有配有20ml的溶解劑，因此剩余的溶解劑，因此剩余90%劑量的劑量的r-tPA不一定用不一定用100ml鹽鹽水，可適當(dāng)減少。水，可適當(dāng)減少。一旦溶栓開(kāi)始，血壓穩(wěn)定，這時(shí)護(hù)士負(fù)責(zé)看護(hù)靜脈通道及書(shū)一旦溶栓開(kāi)始，血壓穩(wěn)

48、定，這時(shí)護(hù)士負(fù)責(zé)看護(hù)靜脈通道及書(shū)寫(xiě)監(jiān)護(hù)及治療記錄，大夫負(fù)責(zé)血壓測(cè)量，直至溶栓藥物靜點(diǎn)寫(xiě)監(jiān)護(hù)及治療記錄，大夫負(fù)責(zé)血壓測(cè)量，直至溶栓藥物靜點(diǎn)結(jié)束。結(jié)束。溶栓中密切注意病人的血壓，及時(shí)與醫(yī)生溝通。溶栓中密切注意病人的血壓，及時(shí)與醫(yī)生溝通。血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初1h內(nèi)內(nèi)1次次/2-5 min，2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)1次次/10min隨后隨后6h內(nèi)為內(nèi)為1次次/30 min，此后，此后，1次次/60min，直至，直至24h。如果收縮壓。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓或者舒張壓105mmHg，更，更應(yīng)多次檢查血壓。應(yīng)多次檢查血壓。檢測(cè)血氧，使血氧飽和度在檢測(cè)血氧，使血氧飽和度在95%以上

49、，否則面罩吸氧。以上，否則面罩吸氧。溶栓過(guò)程中做好用藥（劑量及時(shí)間）及各種檢測(cè)記錄溶栓過(guò)程中做好用藥（劑量及時(shí)間）及各種檢測(cè)記錄。其他詳見(jiàn)溶栓的工作的流程及注意事項(xiàng)。其他詳見(jiàn)溶栓的工作的流程及注意事項(xiàng)。u改良改良Rankin 量表（量表（Modified Rankin Scale）u美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale，NIHSS ）u 日常生活活動(dòng)能力量表（日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel Index） 2022-3-23532022-3-23542022-3-2355201320071. 推薦使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)價(jià)（

50、 I 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后 60 min內(nèi)完成評(píng)價(jià)并k開(kāi)始溶栓治療。鼓勵(lì)建立急性卒中團(tuán)隊(duì)，要包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/放射科人員。卒中患者要接受仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體。（與以前的指南相同） 2. 推薦使用卒中量表，最好是 NIHSS（I 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。（與以前的指南相同） 3. 推薦在初步急診評(píng)估時(shí)進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化檢驗(yàn)（表 8）（I 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。在使用靜脈在使用靜脈 rtPA之前，血糖的之前，血糖的測(cè)定是必須的。測(cè)定是必須的。（對(duì)以前的指南有修訂）（對(duì)以前的指南有修訂）新增新增2022-3-23562022-3-235720132007

51、4.推薦給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈 rtPA使用延誤（I 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。（對(duì)以前的（對(duì)以前的指南有修訂）指南有修訂） 5. 推薦給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗(yàn)，但不能造成靜脈 rtPA使用延誤（I 類(lèi)，證據(jù)水平 C）。（對(duì)以前的指（對(duì)以前的指南有修訂）南有修訂）6.超早期卒中處理時(shí)，在沒(méi)有證據(jù)提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部 X 光檢查的價(jià)值不明確。如果要拍，不能延誤溶栓治療（ b 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。（對(duì)以前的指南有修訂）（對(duì)以前的指南有修訂）由于卒中患者心臟病發(fā)病率高，推薦進(jìn)行心電圖檢查（類(lèi)，B級(jí)）。新增有急性心臟或肺部疾病的臨床或其他證

52、據(jù)的患者可能有必要進(jìn)行胸部X 線檢查（類(lèi)，B級(jí)）2022-3-235820132009針對(duì)未緩解患者的推薦 1. 推薦在開(kāi)始任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。在大多數(shù)情況下，CT平掃能為急診治療的決策提供必要的信息（ I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。（與以前的指南相同） 2.推薦在靜脈 rtPA給藥前完成 CT平掃或者 MRI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導(dǎo)致的 CT低密度或 MRI高信號(hào)（ I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。（對(duì)（對(duì) 2009年影像指年影像指南有修訂）南有修訂） 3.在 CT上有早期缺血性改變(非明顯低密度)時(shí)，無(wú)論其程度如何，推薦靜脈溶栓治療（

53、I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。（對(duì)（對(duì) 2009年影像指南有修訂）年影像指南有修訂） 4.如果計(jì)劃采用動(dòng)脈溶栓或者機(jī)械取栓，強(qiáng)烈推薦在初期影像學(xué)評(píng)估時(shí)進(jìn)行一項(xiàng)非侵襲的顱內(nèi)血管檢查，但不能因此延誤靜脈 rtPA的使用（ I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。（對(duì)（對(duì) 2009年影像指南有修訂）年影像指南有修訂） 對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)的患者，推薦在靜脈應(yīng)用 rtPA前進(jìn)行平掃 CT或者 MRI，以排除腦出血（絕對(duì)禁忌癥），并明確是否存在缺血導(dǎo)致的 CT低密度或 MRI高信號(hào)。 （ I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）CT早期梗死征象，無(wú)論其范圍如何，均不是溶栓治療的禁忌癥（ I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。對(duì)于發(fā)病超過(guò)3h的患者，應(yīng)在MR-DW

54、I或者CTA-SI的基礎(chǔ)上進(jìn)行血管成像和灌注檢查，特別是在打算進(jìn)行機(jī)械取栓或動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療時(shí)（ I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。2022-3-2359201320095.靜脈溶栓前，腦影像檢查應(yīng)當(dāng)在患者到達(dá)急診室后 45分鐘之內(nèi)讀片，讀片者是有閱讀腦部 CT及 MRI經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。（I 類(lèi)，證據(jù)水平 c）。（對(duì)以前的指南（對(duì)以前的指南有修訂）有修訂） 6.超出靜脈溶栓時(shí)間窗后，可以考慮用 CT灌注、MRI灌注和彌散成像測(cè)定梗死核心和半暗帶，選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術(shù)提供更多信息，有助于更準(zhǔn)確地診斷、判斷發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。（b類(lèi)，證據(jù)水平 B）。（對(duì)（對(duì) 2009

55、年影像指南有修訂）年影像指南有修訂） 7. CT平掃上的明顯低密度會(huì)增加溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)，在溶栓決策時(shí)要加以考慮。如果低密度區(qū)超過(guò) 1/3大腦中動(dòng)脈流域，靜脈 rtPA治療應(yīng)當(dāng)中止（類(lèi)，證據(jù)水平 A）。（對(duì)（對(duì) 2009年影像指南有修訂）年影像指南有修訂）應(yīng)由擅長(zhǎng)腦部CT/MRI 閱片的醫(yī)生解釋腦成像檢查的結(jié)果（級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）越來(lái)越多的間接證據(jù)表明，甚至對(duì)核心/半暗帶不匹配的相對(duì)不準(zhǔn)確的檢測(cè)，也可用于超過(guò)嚴(yán)格的3h時(shí)間窗接受靜脈溶栓治療的患者選擇。與血管成像一起，這些成像技術(shù)可確定患者是否適合其他療法，如機(jī)械取栓和動(dòng)脈溶栓，也可作為治療效果的一種替代指標(biāo)（b類(lèi)，證據(jù)水平 B） 。 CT上存在

56、明顯低密度區(qū)，特別是當(dāng)?shù)兔芏葏^(qū)超過(guò)1/3MCA供血區(qū)時(shí)，是溶栓治療的強(qiáng)烈禁忌癥 （ I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。2022-3-236020132009針對(duì)已緩解患者的推薦 u 1.評(píng)估疑似 TIA患者時(shí)，應(yīng)常規(guī)行無(wú)創(chuàng)腦血管成像（I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。（與 2009年 TIA指南相同） 2.推薦行顱內(nèi)血管的 CTA或 MRA等無(wú)創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和/或閉塞（I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。如果顱內(nèi)血管狹窄 -閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進(jìn)行這些檢查。無(wú)創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導(dǎo)管血管造影來(lái)確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。（對(duì)（對(duì) 2009年年 TIA指南有修訂）指南有修訂）

57、3.出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)在癥狀出現(xiàn)后后 24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)接受神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估。如果就診延誤，應(yīng)盡早完成神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估。 MRI，包括 DWI，是首選的腦診斷影像學(xué)模態(tài)。如果無(wú)法做 MRI檢查，應(yīng)做頭 CT檢查（ I 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。（與 2009年 TIA指南相同） 顱內(nèi)血管的無(wú)創(chuàng)檢查，可以有效排除顱內(nèi)血管狹窄（I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。如果存在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞性疾病，治療策略將會(huì)相應(yīng)改變，因此對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查是合理的。如無(wú)創(chuàng)性檢查顯示異常，血管造影術(shù)可以明確血管狹窄的部位程度。2022-3-2361201320091. 推薦給能在缺血性卒中發(fā)病 3h內(nèi)給予治療的入選

58、患者應(yīng)用靜脈 rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量 90mg）（I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)照（表 10和 11）（參照 NINDS 臨床試驗(yàn)中使用的方案）中列出的標(biāo)準(zhǔn)，確定患者是否適合溶栓。觀察和治療患者的方法見(jiàn)（表 12）。（與以前的指南相同）2.適合靜脈 rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開(kāi)始。到院-用藥時(shí)間（團(tuán)注給藥時(shí)間）應(yīng)在 60分鐘內(nèi)（I 類(lèi)，證據(jù)水平 A）。（新推薦）（新推薦）3. 推薦給予適合且能在卒中后34.5小時(shí)之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量 90mg）（I 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。這段時(shí)間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)

59、時(shí)間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡80歲、口服抗凝劑且無(wú)論國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）如何、基線NIHSS評(píng)分25、影像顯示缺血損傷累及超過(guò)1/3的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。（對(duì)（對(duì)2009年靜脈年靜脈rtPA指南有修訂）指南有修訂）推薦給予在卒中后34.5小時(shí)之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（I 類(lèi)，證據(jù)水平 B）。這段時(shí)間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)時(shí)間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡80歲、口服抗凝劑且INR1.7、基線NIHSS評(píng)分25，或既往有卒中史又有糖尿病史。2022-3-23622022-3-23632022-3-23642022-3-23652022-3-2366201320