膽總管結(jié)石的護理查房

1、膽總管結(jié)石護理查房膽總管結(jié)石護理查房普外科普外科 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識1護護 理理 3 病例匯報病例匯報2 健康宣教健康宣教4主要內(nèi)容主要內(nèi)容膽道系統(tǒng)解剖膽汁的分泌 膽總管結(jié)石是指位于膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多位膽總管內(nèi)的結(jié)石，多位于膽總管的中下段。隨于膽總管的中下段。隨著結(jié)石增多、增大和膽著結(jié)石增多、增大和膽總管擴張、結(jié)石堆積或總管擴張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總上下移動，常累及肝總管管 定定 義義按結(jié)石按結(jié)石來源來源，分為原發(fā)性，分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石管結(jié)石按結(jié)石按結(jié)石成分成分，可分為膽固，可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混醇結(jié)石、膽色

2、素結(jié)石、混合型結(jié)石，其中以膽固醇合型結(jié)石，其中以膽固醇結(jié)石最為多見結(jié)石最為多見 分分 類類膽道感染膽道感染膽道異物膽道異物膽道梗阻膽道梗阻代謝因素代謝因素膽囊功能異常膽囊功能異常其他因素其他因素病病 因因病理生理病理生理膽汁淤積反復(fù)刺激膽總管黏膜肝膽管肝膽管阻塞阻塞膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石膽管炎膽管炎膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎膽管癌膽管癌嵌頓于壺腹部 臨床表現(xiàn)和體征臨床表現(xiàn)和體征腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸Charcot三聯(lián)征三聯(lián)征+休克休克+神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀 =Reynolds五聯(lián)征五聯(lián)征輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)、肝腎電、血、尿淀粉酶 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 B超（首選） 腹部X

3、線平片 PTC、ERCP CT、MRI 以手術(shù)治療為主，目的是取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)非手術(shù)治療非手術(shù)治療在炎癥初期，病情較輕，可行非手術(shù)治療。予禁食胃腸減壓補液記出入量。靜脈予抗感染，解痙止痛等治療 治治 療療手術(shù)治療手術(shù)治療 膽總管切開取石膽總管切開取石+T+T管引流術(shù)管引流術(shù) 首選方式，可保留正常的Oddi括約肌功能 適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結(jié)石和 膽囊炎，可同時行膽囊切除術(shù)治治 療療腹腔引流管腹腔引流管T管管治治 療療 膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù) 適用于膽總管擴張大于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變

4、，且無法用手術(shù)方法解除者，但上段膽管必須通暢無狹窄治治 療療 ERCP+ESTERCP+EST 操作簡單，創(chuàng)傷小，適用于結(jié)石數(shù)量小、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者 治治 療療 膽囊造瘺術(shù)膽囊造瘺術(shù) 適用于病程超過72h，全身中毒癥狀嚴(yán)重或不能耐受膽囊切除術(shù)者。作為梗阻性黃疸術(shù)前減黃的一種手段。但嚴(yán)重心肺功能不全，或處于嚴(yán)重的中毒性休克狀態(tài)，不耐受此手術(shù)，考慮經(jīng)皮膽囊減壓引流 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥1出出 血血膽膽 漏漏2出出 血血 F腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時內(nèi)，可能與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起膽膽 漏

5、漏F膽管損傷、膽總管下段梗阻、T管脫出所致。病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺基本信息基本信息 姓名：余禮秀姓名：余禮秀 性別：女性別：女 年齡：年齡：5757歲歲 職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民 民族：漢族民族：漢族 婚姻狀況：已婚婚姻狀況：已婚 居住地：湖北咸寧居住地：湖北咸寧 入院時間：入院時間：2016-6-25 2016-6-25 病病 史史現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者一天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹 疼痛伴嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物， 發(fā)熱37.8，無腹脹腹瀉、頭痛頭 暈等不適，B超提示：膽總管結(jié)石既往史既往史 高血壓病史一年余 1.1.體格檢查體格檢查T:38

6、.6P:75次/分R:20次/分BP:135/75mmHg?？茩z查?？茩z查神清，痛苦貌，右上腹壓痛，伴輕度反跳痛Murphy征（+）輔助檢查輔助檢查血常規(guī): WBC (12109g/L）上腹部MRI：右肝管、膽囊管及膽總管多發(fā)結(jié)石，伴膽道系統(tǒng)擴張，膽囊炎 檢檢 查查術(shù)前治療術(shù)前治療一級護理禁食、水持續(xù)胃腸減壓用藥：抗炎（益保世林 2g BID）、護胃、解痙、 補液等術(shù)前準(zhǔn)備：皮試、備皮、備血、術(shù)前宣教 患者于2016年6月29日8：00在全麻下行剖腹探查+膽總管切開取石+膽囊切除+T管引流，于12:30安返病房 手術(shù)治療手術(shù)治療 一級護理 禁食、水 密切觀察病情變化 持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧，生命體

7、征正常 留置胃腸減壓管、腹腔引流管、T管、尿管各一根 用藥：抗炎、止血、護胃、護肝、補液引流量引流量 腹腔引流管：暗紅色液體50ml T管：金黃色膽汁100ml 手術(shù)當(dāng)天（手術(shù)當(dāng)天（6-29） 一級護理 禁食、水 持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧，生命體征平穩(wěn) 保持各引流管引流通暢 口腔護理，會陰護理 用藥同前引流量引流量 腹腔引流管：暗紅色液體30ml T管：金黃色膽汁120ml 術(shù)后第術(shù)后第1天（天（6-30） 一級護理 流質(zhì)飲食 拔除胃管、尿管 停止心電監(jiān)護、吸氧 指導(dǎo)患者下床活動 用藥：同前引流量引流量 腹腔引流管：淡紅色液體20ml T管：金黃色膽汁120ml 術(shù)后第術(shù)后第2天（天（7-1） 二級

8、護理 半流質(zhì)清淡低脂飲食 拔除腹腔引流管引流量引流量 T管：金黃色膽汁440ml 術(shù)后第術(shù)后第5天（天（7-4）術(shù)后第術(shù)后第6天（天（7-5）T：38.1血常規(guī)白細胞12.14109個/L膽汁培養(yǎng)示糞腸球菌陽性改用抗生素：安滅菌2.4g TID予溫水擦浴，后體溫降至正常引流量引流量 T管：金黃色膽汁400ml術(shù)后第術(shù)后第11天（天（7-10）術(shù)后第術(shù)后第12天（天（7-11）抬高T管夾閉T管，出院術(shù)后護理術(shù)后護理術(shù)前護理術(shù)前護理護護 理理 護理診斷護理診斷P1 體溫過高 與結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性炎癥 有關(guān)P2 知識缺乏 與疾病相關(guān)知識及康復(fù)知識 了解不夠有關(guān)術(shù)前護理術(shù)前護理 P1P1：體溫過高體溫

9、過高（6-25）目目 標(biāo)標(biāo)控制感染，體溫下降到正常措措 施施密切觀察生命體征高熱時，給與酒精擦拭等物理降溫方法遵醫(yī)囑給雙氯芬酸鈉栓退熱，予抗生素抗炎評評 價價患者體溫下降至正常（6-27）P2P2：知識知識缺缺乏乏（6-25）目目 標(biāo)標(biāo)患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識措措 施施經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿 足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹 和手術(shù)相關(guān)的知識講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮評評 價價患者了解手術(shù)的注意事項，能主動配合治療護理（6-27）術(shù)后護理術(shù)后護理護理診斷護理診斷P1 疼痛 與手術(shù)切口疼痛有關(guān)P2 有T管引流異常的危險 與黃疸、引流口

10、膽汁滲漏、長期臥床等有關(guān)P3 營養(yǎng)失調(diào)的可能：低于機體需要量P4 體溫過高：與細菌感染有關(guān) 術(shù)后護理術(shù)后護理P5 有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期 臥床及留置多根管道等有關(guān)P6 潛在并發(fā)癥 有出血、膽瘺的可能P1P1：疼痛疼痛（6-29）目目 標(biāo)標(biāo)減輕患者的疼痛措施措施評估疼痛的部位、性質(zhì)、強度、持續(xù)、緩解 時間及患者對疼痛的耐受程度保持環(huán)境的安靜舒適轉(zhuǎn)移病人的注意力指導(dǎo)和協(xié)助病人，以減輕深呼吸、咳嗽、或 變換體位所引起的腹痛評評 價價 患者疼痛有所減輕（6-30）P2P2：有有“T”“T”管引流異常的危險管引流異常的危險（6-29） 目標(biāo)目標(biāo)患者“T”管可以有效引流措施措施妥善固定：將T管

11、妥善固定，不可固定于床單 上，避免翻身、活動時牽拉造成管道脫出保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊和受 壓每天更換引流袋，注意觀察液體顏色、性質(zhì)、 量，更換時注意無菌操作評價 T管引流通暢（7-5）P3P3：營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)（6-29）目目 標(biāo)標(biāo)患者的營養(yǎng)狀況得到改善措措 施施加強營養(yǎng)，糾正體液失衡禁食期間，靜脈給與補充高營養(yǎng)、水、電解 質(zhì)和維生素待能進食后予高營養(yǎng)、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等以保證機體對能量及營養(yǎng)的需要評評 價價 患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)（7-4）P4P4：體溫過高（體溫過高（7-4）目目 標(biāo)標(biāo)控制感染，體

12、溫下降到正常措措 施施密切觀察生命體征高熱時，給與酒精擦拭等物理降溫方法遵醫(yī)囑給雙氯芬酸鈉栓退熱，予抗生素抗炎評評 價價 患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)（7-7）P5P5：有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險（6-29） 目目 標(biāo)標(biāo)病人住院期間皮膚完整措措 施施向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的 重要性及措施協(xié)助患者修剪指甲溫水擦洗，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚的護理評評 價價 住院期間病人的皮膚完好（7-11）P6P6：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥出血出血（6-29）目目 標(biāo)標(biāo)積極預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)出血傾向措措 施施密切觀察生命體征觀察切口敷料觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量評評 價

13、價術(shù)后未發(fā)生切口出血、腹腔出血（7-5）P7P7：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥膽瘺膽瘺（6-29）目目 標(biāo)標(biāo) 一旦發(fā)生膽瘺，及時處理措措 施施有效引流膽汁，避免T管引流不暢有效指導(dǎo)病人帶管活動，妥善固定T管及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，給 與氧化鋅軟膏涂抹局部皮膚密切觀察患者有無發(fā)熱，查看患者敷料情況評評 價價 患者未發(fā)生膽瘺（7-11）?？谱o理?？谱o理T T 管管是一種前端為T形的橡膠管道，故稱為T管。一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋 T T管引流的目的管引流的目的 T T管的護理措施管的護理措施1妥善固定，保持通暢妥善固定，保持通暢2嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察3并發(fā)癥的預(yù)防

14、與護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理4拔管指征拔管指征妥善固定妥善固定 引流管不宜過短，活動時牽拉而脫落 防止引流管扭曲、打折、受壓 經(jīng)常擠捏引流管，防止管道堵塞 平臥時引流管不高于腋中線，坐位、站立或行走時不高于切口嚴(yán)密嚴(yán)密觀察觀察 每日分泌量為800-1200ml 呈黃綠色或金黃色、清亮、無渣、有一定黏性 術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后增至每日600-700ml，后逐漸減少至約每日200ml若1000ml/d,應(yīng)查明原因正常膽汁正常膽汁F 草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化F 紅色：膽管內(nèi)有出血情況F 白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由

15、膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引流出來嚴(yán)密嚴(yán)密觀察觀察異常膽汁異常膽汁F 膿性或泥沙樣渾濁：提示膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或有泥沙樣殘余結(jié)石F 膽汁過多：提示膽道下端有梗阻的可能F 膽汁過少：提示T管可能堵塞嚴(yán)密嚴(yán)密觀察觀察異常膽汁異常膽汁T管放置時間：13個月膽汁正常流量逐漸減少病人無腹痛，黃疸，發(fā)熱試行夾管1-2天T管膽道造影，無異常拔管指征拔管指征T管管肝肝內(nèi)內(nèi)膽膽管管膽總膽總管管拔管后1周內(nèi)，注意觀察患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏膽汁外漏的發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)防與護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理出血出血 嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征。腹腔引流大量血性液體超過100m

16、l/h、持續(xù)3小時以上伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，及時報告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克 改善和糾正凝血功能并發(fā)癥的預(yù)防與護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理膽漏膽漏 引流膽汁：將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則 維持水、電解質(zhì)平衡 防止膽汁刺激和損傷皮膚：及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚健康教育健康教育入院宣教入院宣教術(shù)前宣教術(shù)前宣教術(shù)后宣教術(shù)后宣教住院期間宣教住院期間宣教出院宣教出院宣教 介紹病區(qū)環(huán)境介紹病區(qū)環(huán)境晾曬區(qū)晾曬區(qū)安全安全通道通道醫(yī)生醫(yī)生辦公室辦公室護士站護士站配餐間配餐間入院宣教入院宣教介紹管床醫(yī)

17、生及責(zé)任護士介紹管床醫(yī)生及責(zé)任護士 管床醫(yī)生管床護士入院宣教入院宣教介紹疾病相關(guān)知識介紹疾病相關(guān)知識溫馨提示 膽總管結(jié)石常伴有腹部脹惡心、食欲 不振，皮膚、鞏膜黃染 以清淡易消化的食物為主，忌油膩、辛辣刺激性食物入院宣教入院宣教介紹病房的安全管理制度及規(guī)章制度介紹病房的安全管理制度及規(guī)章制度防跌倒防墜床防跌倒防墜床防走失防燙傷防走失防燙傷入院宣教入院宣教術(shù)前宣教術(shù)前宣教介紹術(shù)前各項檢查的目的及意義介紹術(shù)前各項檢查的目的及意義術(shù)前宣教術(shù)前宣教介紹術(shù)前備皮、備血，藥敏實驗的目的介紹術(shù)前備皮、備血，藥敏實驗的目的術(shù)前三天開始訓(xùn)練床上排便及有效咳嗽，術(shù)前三天開始訓(xùn)練床上排便及有效咳嗽， 告知其目的和意

18、義告知其目的和意義指導(dǎo)術(shù)前個人衛(wèi)生及用物的準(zhǔn)備指導(dǎo)術(shù)前個人衛(wèi)生及用物的準(zhǔn)備告知患者術(shù)前告知患者術(shù)前1212小時禁食、小時禁食、4 4-6-6小時禁飲小時禁飲術(shù)前宣教術(shù)前宣教 與 講 患 解 者 相 溝 關(guān) 通 事 宜 做 好 心 理 疏 導(dǎo) 術(shù)前宣教術(shù)前宣教u臥位，飲食、翻身、衛(wèi)生等注意事項u監(jiān)護儀、吸氧的目的及注意事項u指導(dǎo)病情觀察要點u引流管放置的目的及注意事項u指導(dǎo)術(shù)后疼痛、發(fā)熱等的處理方法u心理指導(dǎo)術(shù)后宣教術(shù)后宣教飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)低脂飲食 住院期間宣教住院期間宣教術(shù)后第6-7天 床上活動床上活動 指導(dǎo)咳嗽指導(dǎo)咳嗽當(dāng)天當(dāng)天 坐起坐起第二天第二天 床邊活床邊活動動第三天第三天 循序漸進循序漸進 逐步增加逐步增加后期后期 攙扶上廁所、攙扶上廁所、病房內(nèi)活動病房內(nèi)活動第四天第四天 活動指導(dǎo)活動指導(dǎo)住院期間宣教住院期間宣教觀察傷口有無滲血滲液，若有滲濕，觀察傷口有無滲血滲液，若有滲濕，及時更換敷料及時更換敷料 告知活動的注意事項，防止扭曲、告知活動的注意事項，防止扭曲、打折和脫落打折和脫落 教會患者及家屬學(xué)會觀察膽汁的教會患者及家屬學(xué)會觀察膽汁的顏色、性質(zhì)、量顏色、性質(zhì)、量住院期間宣教住院期間宣教傷口觀察傷口觀察T管的管的自我護理自我護理心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo)辦理出院手續(xù)的流程辦理出院手續(xù)的流程傷口病情的觀察傷口病情的觀察運動、飲食、衛(wèi)生