膽道損傷的發(fā)生及預(yù)防治療-宇

1、合肥市第一人民醫(yī)院肝膽血管外科合肥市第一人民醫(yī)院肝膽血管外科宇汝勝宇汝勝v本文主要內(nèi)容基于中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外本文主要內(nèi)容基于中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組膽管損傷的診斷和治療指南科學(xué)組膽管損傷的診斷和治療指南(2013版版)。v在此基礎(chǔ)上有所取舍，重點(diǎn)講膽道損傷原因、診在此基礎(chǔ)上有所取舍，重點(diǎn)講膽道損傷原因、診斷、預(yù)防。治療因受經(jīng)驗(yàn)所限，簡(jiǎn)略帶過(guò)。斷、預(yù)防。治療因受經(jīng)驗(yàn)所限，簡(jiǎn)略帶過(guò)。Contents12345學(xué)者們?nèi)缡钦f(shuō)： “膽囊切除術(shù)是一種具有潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)。膽囊切除術(shù)是一種具有潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)?！?-夏穗生夏穗生 “只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能避免膽道損傷問(wèn)題只要你是普通外

2、科醫(yī)生，你就不能避免膽道損傷問(wèn)題 ! ” -黃志強(qiáng)黃志強(qiáng) “膽囊切除術(shù)是外科醫(yī)師的墳?zāi)埂Ｄ懩仪谐g(shù)是外科醫(yī)師的墳?zāi)??！?-吳金術(shù)吳金術(shù)v 因此，普通外科醫(yī)師應(yīng)該高度重視膽囊切除術(shù)中膽道損因此，普通外科醫(yī)師應(yīng)該高度重視膽囊切除術(shù)中膽道損傷的問(wèn)題。傷的問(wèn)題。4v膽囊結(jié)石是常見(jiàn)病，其發(fā)病率正在增加。膽囊切膽囊結(jié)石是常見(jiàn)病，其發(fā)病率正在增加。膽囊切除是普外科最常見(jiàn)手術(shù)之一。除是普外科最常見(jiàn)手術(shù)之一。v膽囊切除是醫(yī)源性膽管損傷最主要的原因：膽囊切除是醫(yī)源性膽管損傷最主要的原因：v膽管損傷原因（膽管損傷原因（Bismuth 1981):Bismuth 1981): 膽囊切除膽囊切除 93.6%93.6%

3、胃切除胃切除 2.9%2.9% 肝切除肝切除 2.1%2.1% 門腔靜脈分流門腔靜脈分流 1.1%1.1% 其它其它 0.3%0.3%5膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率v大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：膽囊切除術(shù)大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：膽囊切除術(shù)后膽總管損傷的發(fā)生率在后膽總管損傷的發(fā)生率在0.50.5左右。在美國(guó)和左右。在美國(guó)和英國(guó)，英國(guó)，34344949的普通外科醫(yī)師在手術(shù)中曾造的普通外科醫(yī)師在手術(shù)中曾造成至少成至少1 12 2次的膽管損傷。次的膽管損傷。v國(guó)內(nèi)有報(bào)道，膽管損傷國(guó)內(nèi)有報(bào)道，膽管損傷v開(kāi)腹膽囊切除術(shù)開(kāi)腹膽囊切除術(shù) 0.1 0.1- -0.2%0.2%v腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊

4、切除術(shù) 0.2 0.2- -0.4%0.4%6 膽管損傷如果得不到及時(shí)診斷和正確治療，往膽管損傷如果得不到及時(shí)診斷和正確治療，往往使病情更加惡化，不但會(huì)給病人帶來(lái)較其原發(fā)疾往使病情更加惡化，不但會(huì)給病人帶來(lái)較其原發(fā)疾病更大的痛苦，而且還可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重和難以恢病更大的痛苦，而且還可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重和難以恢復(fù)的終身性疾病。復(fù)的終身性疾病。 概述概述v只有只有1/3-1/2的膽管損傷能被及時(shí)診斷，超過(guò)的膽管損傷能被及時(shí)診斷，超過(guò)70的膽管損傷仍錯(cuò)誤地由原手術(shù)醫(yī)師或非?？漆t(yī)的膽管損傷仍錯(cuò)誤地由原手術(shù)醫(yī)師或非?？漆t(yī)師實(shí)施初次修復(fù)。盲目手術(shù)探查和在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)師實(shí)施初次修復(fù)。盲目手術(shù)探查和在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)實(shí)施

5、確定性修復(fù)手術(shù)的情況普遍存在。機(jī)實(shí)施確定性修復(fù)手術(shù)的情況普遍存在。v診斷的延誤和錯(cuò)誤的治療造成患者反復(fù)接受手術(shù)診斷的延誤和錯(cuò)誤的治療造成患者反復(fù)接受手術(shù)或介入治療，部分患者由于繼發(fā)病變?nèi)绺文撃[、或介入治療，部分患者由于繼發(fā)病變?nèi)绺文撃[、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等需要行肝切除術(shù)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等需要行肝切除術(shù)甚至肝移植。甚至肝移植。v隨著修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越差，隨著修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越差， 甚至致殘、死亡甚至致殘、死亡 。v膽管損傷也因此成為最易和最常引發(fā)外科醫(yī)療事膽管損傷也因此成為最易和最常引發(fā)外科醫(yī)療事故訴訟的原因。故訴訟的原因。v美國(guó)美國(guó)30 000例臨

6、床不良結(jié)局的分析結(jié)果顯示：約例臨床不良結(jié)局的分析結(jié)果顯示：約4的患者最終走向司法訴訟，其中膽管損傷患的患者最終走向司法訴訟，其中膽管損傷患者尋求司法訴訟的比例為者尋求司法訴訟的比例為2030。 膽管損傷的致傷因素和發(fā)病機(jī)制v外科手術(shù)、有創(chuàng)性診斷和治療操作以及腹部外傷外科手術(shù)、有創(chuàng)性診斷和治療操作以及腹部外傷等多種因素都可以造成膽管損傷。等多種因素都可以造成膽管損傷。v80的醫(yī)源性膽管損傷來(lái)自膽囊切除術(shù)，尤其是的醫(yī)源性膽管損傷來(lái)自膽囊切除術(shù)，尤其是LC，其他常見(jiàn)的醫(yī)源性因素包括肝切除術(shù)、膽，其他常見(jiàn)的醫(yī)源性因素包括肝切除術(shù)、膽道探查術(shù)、道探查術(shù)、EST、TACE。此外，肝腫瘤的局部。此外，肝腫瘤

7、的局部消融；肝包蟲病的酒精注射、消融；肝包蟲病的酒精注射、T管拔除術(shù)等也偶管拔除術(shù)等也偶有造成膽管損傷的報(bào)道。有造成膽管損傷的報(bào)道。v膽管損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械性、電熱性、膽管損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械性、電熱性、化學(xué)性和缺血性。部分患者的膽管損傷可能涉及化學(xué)性和缺血性。部分患者的膽管損傷可能涉及多種機(jī)制。多種機(jī)制。v(1)機(jī)械性損傷：最為多見(jiàn)，包括切割傷、撕裂機(jī)械性損傷：最為多見(jiàn)，包括切割傷、撕裂傷、縫扎傷、鉗夾傷、穿通傷等。機(jī)械性損傷多傷、縫扎傷、鉗夾傷、穿通傷等。機(jī)械性損傷多數(shù)部位單一，損傷范圍明確。數(shù)部位單一，損傷范圍明確。v(2)電熱性損傷：電外科手術(shù)器械使用不當(dāng)可導(dǎo)電熱性損傷：

8、電外科手術(shù)器械使用不當(dāng)可導(dǎo)致膽管組織的熱力損傷。如致膽管組織的熱力損傷。如LC術(shù)中電鉤誤傷膽術(shù)中電鉤誤傷膽總管，肝腫瘤熱消融治療傷及鄰近肝內(nèi)膽管甚至總管，肝腫瘤熱消融治療傷及鄰近肝內(nèi)膽管甚至肝門部膽管。電熱性損傷早期病變范圍不明確，肝門部膽管。電熱性損傷早期病變范圍不明確，直接縫合或?qū)Χ宋呛弦装l(fā)生膽汁漏或瘢痕狹窄。直接縫合或?qū)Χ宋呛弦装l(fā)生膽汁漏或瘢痕狹窄。v(3)化學(xué)性損傷：化學(xué)性損傷：10甲醛、無(wú)水乙醇等溶液可甲醛、無(wú)水乙醇等溶液可導(dǎo)致膽管組織變性或壞死，如在化學(xué)性消融治療導(dǎo)致膽管組織變性或壞死，如在化學(xué)性消融治療中上述液體侵蝕膽管，可損傷膽管壁組織并導(dǎo)致中上述液體侵蝕膽管，可損傷膽管壁組織

9、并導(dǎo)致遲發(fā)性膽管硬化狹窄?；瘜W(xué)性損傷常涉及較大范遲發(fā)性膽管硬化狹窄?；瘜W(xué)性損傷常涉及較大范圍的膽管樹(shù)結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可累及整個(gè)肝內(nèi)外膽道圍的膽管樹(shù)結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可累及整個(gè)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。系統(tǒng)。v(4)缺血性損傷：任何導(dǎo)致膽管血運(yùn)障礙的操作缺血性損傷：任何導(dǎo)致膽管血運(yùn)障礙的操作均可造成膽管缺血性損傷。如行均可造成膽管缺血性損傷。如行TACE治療時(shí)栓治療時(shí)栓塞部位或栓塞劑應(yīng)用不當(dāng)，膽管周圍組織的過(guò)多塞部位或栓塞劑應(yīng)用不當(dāng)，膽管周圍組織的過(guò)多剝離等。缺血性膽管損傷可呈遲發(fā)性的病理過(guò)程剝離等。缺血性膽管損傷可呈遲發(fā)性的病理過(guò)程，常在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)膽管狹窄的臨床癥，常在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)膽管狹窄的臨床

10、癥狀。狀。v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：臨床醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到任何涉及右上腹：臨床醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到任何涉及右上腹的手術(shù)和操作均有導(dǎo)致膽管損傷的可能應(yīng)采取的手術(shù)和操作均有導(dǎo)致膽管損傷的可能應(yīng)采取措施預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。措施預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。(強(qiáng)，強(qiáng)，C級(jí)級(jí))膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖- -大體形態(tài)大體形態(tài)膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖- -膽囊三角膽囊三角右肝下緣右肝下緣膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖- -變異膽道變異膽道膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖- -變異膽道變異膽道膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖- -變異動(dòng)脈變異動(dòng)脈膽道損傷常見(jiàn)部位及原因膽道損傷常見(jiàn)部位及原因膽總管或肝總管橫斷

11、傷21肝總管和(或)膽總管斜口狀撕裂傷22膽總管被部分或完全夾閉23變異或迷走膽管損傷2425膽管被電刀灼傷26OC膽道損傷原因分析v一、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全一、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全忘記了膽道解剖的復(fù)雜性，乎略了膽道損傷的危忘記了膽道解剖的復(fù)雜性，乎略了膽道損傷的危險(xiǎn)。險(xiǎn)。v二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致視野不清，冒然鉗夾二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致視野不清，冒然鉗夾、結(jié)扎、縫扎出血點(diǎn)。、結(jié)扎、縫扎出血點(diǎn)。v肝門部、三角區(qū)電刀燒灼止血；肝門部、三角區(qū)電刀燒灼止血；v因切口選擇、解剖變異、麻醉效果等原因，致暴因切口選擇、解剖變異、麻醉效果等原因，致暴露不佳，操作困難；露

12、不佳，操作困難；v三、三、膽囊三角區(qū)炎癥明顯，解剖不清；膽囊壺腹膽囊三角區(qū)炎癥明顯，解剖不清；膽囊壺腹向三角區(qū)突出，界線不清；向三角區(qū)突出，界線不清；膽囊與膽總管粘連緊膽囊與膽總管粘連緊密，錯(cuò)誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。密，錯(cuò)誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。壺腹壺腹部結(jié)石致部結(jié)石致mirri綜合征；綜合征；v四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達(dá)膽四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達(dá)膽囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導(dǎo)囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導(dǎo)致膽管向外提成角，進(jìn)入手術(shù)者預(yù)設(shè)的切除范圍致膽管向外提成角，進(jìn)入手術(shù)者預(yù)設(shè)的切除范圍。v五、萎縮性膽囊炎，或慢性炎癥，

13、致密粘連，結(jié)五、萎縮性膽囊炎，或慢性炎癥，致密粘連，結(jié)構(gòu)變異；構(gòu)變異；LC LC 特殊性特殊性vLC BDIsLC BDIs多由高頻電灼所致多由高頻電灼所致不同于不同于傳統(tǒng)的開(kāi)放法膽囊切除術(shù)傳統(tǒng)的開(kāi)放法膽囊切除術(shù) v常有膽管組織被切除缺失和膽管分離常有膽管組織被切除缺失和膽管分離所致膽管壁血供障礙所致膽管壁血供障礙v對(duì)端吻合術(shù)后易發(fā)生膽漏、對(duì)端吻合術(shù)后易發(fā)生膽漏、T T管支撐失管支撐失敗、愈合不良、吻合口狹窄等并發(fā)敗、愈合不良、吻合口狹窄等并發(fā)癥癥手術(shù)失敗手術(shù)失敗 LC LC 特殊性特殊性v術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)術(shù)中不易發(fā)現(xiàn) v穿孔性穿孔性BDIsBDIs：膽管壁焦痂，焦痂周圍呈同心：膽管壁焦痂，焦痂周

14、圍呈同心圓性壞死圓性壞死v延遲性膽管狹窄延遲性膽管狹窄 v術(shù)前膽總管均不擴(kuò)張術(shù)前膽總管均不擴(kuò)張vBDIsBDIs位置高位置高 vBDIsBDIs范圍廣，在傷緣兩側(cè)均有熱傷失活組織范圍廣，在傷緣兩側(cè)均有熱傷失活組織 LC LC 原因分析原因分析v腹腔鏡顯示的二維平面圖像有別于開(kāi)放腹腔鏡顯示的二維平面圖像有別于開(kāi)放手術(shù)直視下的立體圖像手術(shù)直視下的立體圖像v膽道的解剖變異、膽道疾病引起膽囊、膽道的解剖變異、膽道疾病引起膽囊、膽管的病理變化膽管的病理變化 v術(shù)者對(duì)上述因素認(rèn)知和判斷能力及手術(shù)術(shù)者對(duì)上述因素認(rèn)知和判斷能力及手術(shù)操作的技術(shù)不足操作的技術(shù)不足 LC LC 原因分析原因分析v肝外膽道解剖學(xué)因素

15、肝外膽道解剖學(xué)因素 膽道解剖學(xué)變異膽道解剖學(xué)變異 膽總管細(xì)長(zhǎng)、肝十二指腸韌帶松弛膽總管細(xì)長(zhǎng)、肝十二指腸韌帶松弛 膽囊動(dòng)脈走行異常膽囊動(dòng)脈走行異常 過(guò)度肥胖過(guò)度肥胖 CalotCalotS S三角脂肪堆積三角脂肪堆積 LC LC 原因分析原因分析v病理因素病理因素 膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液 膽囊萎縮、纖維化并與膽（肝）總管致密粘連膽囊萎縮、纖維化并與膽（肝）總管致密粘連 CalotCalotS S三角纖維化三角纖維化 MirizziMirizzi綜合征綜合征 膽內(nèi)瘺膽內(nèi)瘺 既往手術(shù)所引起的粘連既往手術(shù)所引起的粘連 肝硬變的膽囊切除肝硬變的膽囊切除 LC LC 原因分析原因分析

16、主觀因素主觀因素v培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)v責(zé)任心責(zé)任心v對(duì)膽道和血管解剖變異認(rèn)知缺乏對(duì)膽道和血管解剖變異認(rèn)知缺乏v術(shù)者膽道外科素質(zhì)水平術(shù)者膽道外科素質(zhì)水平 LC LC 原因分析原因分析主觀因素主觀因素v操作技術(shù)操作技術(shù)& &手術(shù)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 誤判 未遵循辨清“三管一壺腹”膽道外科原則 誤認(rèn)膽總管為膽囊管 誤認(rèn)右側(cè)副肝管為膽囊管 LC LC 原因分析原因分析主觀因素主觀因素v操作技術(shù)操作技術(shù)& &手術(shù)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 誤傷 技術(shù)操作不熟練 膽管銳性損傷 帶電器械接觸鈦夾熱電傳導(dǎo)而造成膽管灼傷 術(shù)中因出血盲目止血導(dǎo)致BDIs LC LC 原因分析原因分析主觀因素主觀因素v

17、操作技術(shù)操作技術(shù)& &手術(shù)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 操作不當(dāng) 不適當(dāng)解剖游離膽囊技術(shù) 膽囊牽引不正確，牽拉過(guò)度 電凝鉤不適當(dāng)應(yīng)用 生物夾位置不妥致 膽道部分或完全夾閉 鈍性分離時(shí)過(guò)度牽拉引起膽道撕裂傷 不善于運(yùn)用鉤、分離鉗，尤其沖洗棒器械處理復(fù)雜病例 LC LC 原因分析原因分析v膽道和血管解剖變異缺乏認(rèn)識(shí)膽道和血管解剖變異缺乏認(rèn)識(shí) 不了解病人個(gè)體膽道差異情況 缺乏膽道影像學(xué)資料 LC LC 原因分析原因分析主觀因素主觀因素v術(shù)者責(zé)任心術(shù)者責(zé)任心 術(shù)者對(duì)LC重視程度不夠，操作細(xì)節(jié)注意不足 過(guò)分追求低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率；不能適時(shí)把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)指征 盲目追求手術(shù)速度 術(shù)中盲目自信 手術(shù)操作粗暴LC

18、LC 原因分析原因分析客觀因素客觀因素vLCLC內(nèi)在缺陷和特殊性內(nèi)在缺陷和特殊性 視覺(jué)轉(zhuǎn)換：腹腔鏡所顯示二維平面圖像不同于開(kāi)放手術(shù)直視下立體圖像易誤認(rèn) 腹腔鏡長(zhǎng)臂器械使用不協(xié)調(diào)性 腹腔鏡器械致喪失對(duì)組織精細(xì)觸覺(jué) 高頻電刀應(yīng)用 術(shù)中對(duì)膽囊管、膽管不能充分地解剖 膽道損傷直接的結(jié)果v膽汁外滲：膽汁外滲：膽汁囊腫；膽汁囊腫；膽漏；膽漏；膽汁性腹水膽汁性腹水v膽道狹窄膽道狹窄 ：鈦夾部分或完全夾閉膽管。：鈦夾部分或完全夾閉膽管。 v感染：感染：急性膽道感染；急性膽道感染；彌漫性腹膜炎；彌漫性腹膜炎；腹腹腔膿腫；腔膿腫；慢性復(fù)發(fā)性膽管炎。慢性復(fù)發(fā)性膽管炎。 膽道損傷間接結(jié)果 v膽道狹窄膽道狹窄v肝臟部分

19、萎縮肝臟部分萎縮v晚期膽汁性肝硬化晚期膽汁性肝硬化v門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥v膽管慢性反復(fù)性炎癥導(dǎo)致癌變膽管慢性反復(fù)性炎癥導(dǎo)致癌變膽管損傷的診斷v膽管損傷的診斷和治療困難。損傷的診斷時(shí)機(jī)和膽管損傷的診斷和治療困難。損傷的診斷時(shí)機(jī)和診斷方法、治療方式的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方診斷方法、治療方式的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等均可影響患者的預(yù)后。式、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等均可影響患者的預(yù)后。v膽管損傷必須及時(shí)診斷和處理，延遲診斷可造成膽管損傷必須及時(shí)診斷和處理，延遲診斷可造成膽汁性腹膜炎、化膿性膽管炎甚至膿毒血癥、膽汁性腹膜炎、化膿性膽管炎甚至膿毒血癥、MODS等，不僅增加損傷修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥和

20、膽管等，不僅增加損傷修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥和膽管再狹窄的發(fā)生率，甚至可危及患者生命。延遲診再狹窄的發(fā)生率，甚至可危及患者生命。延遲診斷也是膽管損傷患者提請(qǐng)司法訴訟的主要原因之?dāng)嘁彩悄懝軗p傷患者提請(qǐng)司法訴訟的主要原因之一。一。1 膽管損傷的術(shù)中診斷v膽管損傷的術(shù)中診斷主要依賴術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野存膽管損傷的術(shù)中診斷主要依賴術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野存在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖或是膽道造影結(jié)果顯示在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖或是膽道造影結(jié)果顯示造影劑外溢等異常影像特征。造影劑外溢等異常影像特征。v大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：4060的膽囊切除術(shù)后膽管損傷能獲得術(shù)中診斷。的膽囊切除術(shù)后膽管損傷能獲得

21、術(shù)中診斷。v膽管損傷的術(shù)中診斷率為膽管損傷的術(shù)中診斷率為460，其中，其中73.1為手術(shù)野存在膽汁診斷，為手術(shù)野存在膽汁診斷，19.4通過(guò)術(shù)中膽道造通過(guò)術(shù)中膽道造影檢查診斷，影檢查診斷，7.4為切除膽囊時(shí)發(fā)現(xiàn)雙管結(jié)構(gòu)為切除膽囊時(shí)發(fā)現(xiàn)雙管結(jié)構(gòu)。v常規(guī)術(shù)中膽道造影檢查可將膽管損傷的術(shù)中診斷常規(guī)術(shù)中膽道造影檢查可將膽管損傷的術(shù)中診斷率從率從33提高到提高到75。v（當(dāng)膽囊切除困難或存在疑惑時(shí)，及時(shí)術(shù)中膽道（當(dāng)膽囊切除困難或存在疑惑時(shí)，及時(shí)術(shù)中膽道造影檢查能減少膽道損傷發(fā)生。）造影檢查能減少膽道損傷發(fā)生。）2 膽管損傷的術(shù)后早期診斷v未能及時(shí)診斷的膽管損傷術(shù)后早期可出現(xiàn)一些非未能及時(shí)診斷的膽管損傷術(shù)后

22、早期可出現(xiàn)一些非特異性的臨床癥狀如腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、持續(xù)特異性的臨床癥狀如腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、持續(xù)的惡心嘔吐、皮膚及鞏膜黃染等。體格檢查可發(fā)的惡心嘔吐、皮膚及鞏膜黃染等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至彌漫現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查性腹膜炎的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC計(jì)數(shù)和中性計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，肝功能可呈持續(xù)的異常改變。粒細(xì)胞比例升高，肝功能可呈持續(xù)的異常改變。這些早期臨床癥狀和體征均與膽管損傷后膽道梗這些早期臨床癥狀和體征均與膽管損傷后膽道梗阻或膽汁漏有關(guān)。阻或膽汁漏有關(guān)。v約約80的膽管損傷存在膽汁漏。發(fā)生膽汁漏時(shí)膽的膽管損

23、傷存在膽汁漏。發(fā)生膽汁漏時(shí)膽汁可從腹腔引流管流出或從切口滲出，也可進(jìn)入汁可從腹腔引流管流出或從切口滲出，也可進(jìn)入腹腔造成膽汁性腹膜炎，或被包裹形成膽汁瘤。腹腔造成膽汁性腹膜炎，或被包裹形成膽汁瘤。膽道梗阻可為完全性或不完全性，患者出現(xiàn)不同膽道梗阻可為完全性或不完全性，患者出現(xiàn)不同程度的梗阻性黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表現(xiàn)為進(jìn)展程度的梗阻性黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表現(xiàn)為進(jìn)展性的肝功能異常、血清性的肝功能異常、血清TBil和和ALP等膽系酶譜升等膽系酶譜升高。這些非特異性臨床表現(xiàn)和癥狀多在術(shù)后高。這些非特異性臨床表現(xiàn)和癥狀多在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)。但由于上述臨床表現(xiàn)和癥狀常常被外科內(nèi)出現(xiàn)。但由于上述臨床表現(xiàn)和

24、癥狀常常被外科醫(yī)師忽略或錯(cuò)誤的解釋，膽管損傷的術(shù)后診斷多醫(yī)師忽略或錯(cuò)誤的解釋，膽管損傷的術(shù)后診斷多集中在術(shù)后集中在術(shù)后12周。周。3 膽管損傷的術(shù)后延遲診斷v膽管損傷可在損傷后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)延遲性狹膽管損傷可在損傷后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)延遲性狹窄的臨床表現(xiàn)，包括不同程度的梗阻性黃疸和窄的臨床表現(xiàn)，包括不同程度的梗阻性黃疸和(或或)膽管炎。狹窄既可能來(lái)自于早期急性損傷未膽管炎。狹窄既可能來(lái)自于早期急性損傷未能正確診斷和及時(shí)治療，也可來(lái)自嚴(yán)重的局部炎能正確診斷和及時(shí)治療，也可來(lái)自嚴(yán)重的局部炎癥刺激癥刺激(術(shù)后膽汁漏合并感染術(shù)后膽汁漏合并感染)、膽管壁的血供受、膽管壁的血供受損損(術(shù)中廣泛剝離術(shù)中廣泛

25、剝離)、膽管壁的壓迫性壞死、膽管壁的壓迫性壞死(T管放管放置不當(dāng)置不當(dāng))等造成的膽管慢性損傷。但大多數(shù)情況等造成的膽管慢性損傷。但大多數(shù)情況下，確切的損傷機(jī)制難以準(zhǔn)確判斷。下，確切的損傷機(jī)制難以準(zhǔn)確判斷。v腹部腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)不同平面以上的肝內(nèi)外膽管超檢查可發(fā)現(xiàn)不同平面以上的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，在通過(guò)進(jìn)一步行擴(kuò)張，在通過(guò)進(jìn)一步行CT或或MRI檢查排除腫瘤檢查排除腫瘤造成的膽道惡性狹窄或原發(fā)性肝膽管結(jié)石病，結(jié)造成的膽道惡性狹窄或原發(fā)性肝膽管結(jié)石病，結(jié)合既往膽道手術(shù)史，多能作出醫(yī)源性膽管損傷的合既往膽道手術(shù)史，多能作出醫(yī)源性膽管損傷的診斷。診斷。4 膽管損傷的解剖影像學(xué)評(píng)估v膽管損傷的確切診斷應(yīng)通過(guò)

26、解剖影像診斷技術(shù)全膽管損傷的確切診斷應(yīng)通過(guò)解剖影像診斷技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性，明確損傷的部位和程面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性，明確損傷的部位和程度，以指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床治療。確定性手術(shù)修復(fù)度，以指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床治療。確定性手術(shù)修復(fù)前是否進(jìn)行高質(zhì)量的膽道成像檢查能顯著影響膽前是否進(jìn)行高質(zhì)量的膽道成像檢查能顯著影響膽管損傷患者的最終預(yù)后。術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行任何膽道管損傷患者的最終預(yù)后。術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行任何膽道成像檢查的確定性手術(shù)，成像檢查的確定性手術(shù)，96的患者修復(fù)失敗，的患者修復(fù)失敗，但如在術(shù)前進(jìn)行完整的膽道影像學(xué)檢查，但如在術(shù)前進(jìn)行完整的膽道影像學(xué)檢查，84的的患者手術(shù)修復(fù)成功。臨床常用的影像學(xué)診斷技術(shù)患

27、者手術(shù)修復(fù)成功。臨床常用的影像學(xué)診斷技術(shù)包括膽道造影包括膽道造影PTC、ERC、經(jīng)、經(jīng)T管造影、經(jīng)瘺管管造影、經(jīng)瘺管造影造影)、磁共振膽管成像、磁共振膽管成像(MRC)、CT和和MRI等檢等檢查。查。PTC檢查：vPTC檢查能正確顯示損傷或狹窄近端膽管樹(shù)的解檢查能正確顯示損傷或狹窄近端膽管樹(shù)的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是針對(duì)膽道不連續(xù)的橫斷傷和損傷剖結(jié)構(gòu)，尤其是針對(duì)膽道不連續(xù)的橫斷傷和損傷后膽道完全梗阻的患者。后膽道完全梗阻的患者。PTC檢查同時(shí)具有通過(guò)檢查同時(shí)具有通過(guò)膽道減壓治療損傷后膽管炎、引導(dǎo)術(shù)中肝門部膽膽道減壓治療損傷后膽管炎、引導(dǎo)術(shù)中肝門部膽管定位的價(jià)值。因此，該檢查方法曾被認(rèn)為是診管定位的價(jià)值

28、。因此，該檢查方法曾被認(rèn)為是診斷膽管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，在許多膽道外科中心作為斷膽管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，在許多膽道外科中心作為膽管損傷確定性手術(shù)前的常規(guī)診斷和治療技術(shù)。膽管損傷確定性手術(shù)前的常規(guī)診斷和治療技術(shù)。但但PTC檢查是一種有創(chuàng)的診斷技術(shù)，存在出血、檢查是一種有創(chuàng)的診斷技術(shù)，存在出血、繼發(fā)感染、穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)伴有膽汁漏而膽繼發(fā)感染、穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)伴有膽汁漏而膽管無(wú)明顯擴(kuò)張的新近膽管損傷，管無(wú)明顯擴(kuò)張的新近膽管損傷，PTC常常難以實(shí)常常難以實(shí)施。施。ERC檢查vERC檢查可清晰顯示連續(xù)性完整的膽管樹(shù)結(jié)構(gòu)。檢查可清晰顯示連續(xù)性完整的膽管樹(shù)結(jié)構(gòu)。對(duì)以膽汁漏為主要特征的膽管損傷，對(duì)以膽汁漏為主要特征

29、的膽管損傷，ERC檢查可檢查可通過(guò)造影劑的外溢提供診斷膽管破裂的直接證據(jù)通過(guò)造影劑的外溢提供診斷膽管破裂的直接證據(jù)。ERC檢查在診斷的同時(shí)具有能利用支架或球囊檢查在診斷的同時(shí)具有能利用支架或球囊擴(kuò)張治療膽汁漏和膽管狹窄的優(yōu)勢(shì)，使得部分膽擴(kuò)張治療膽汁漏和膽管狹窄的優(yōu)勢(shì)，使得部分膽道外科中心更傾向于道外科中心更傾向于ERC檢查。但對(duì)于膽管完全檢查。但對(duì)于膽管完全橫斷或狹窄的患者，橫斷或狹窄的患者，ERC檢查難以顯示損傷近端檢查難以顯示損傷近端膽管樹(shù)的結(jié)構(gòu)。膽管樹(shù)的結(jié)構(gòu)。MRC檢查：vMRC檢查作為一種非侵襲性的膽道顯像技術(shù)可檢查作為一種非侵襲性的膽道顯像技術(shù)可多方位全面顯示各種損傷類型的膽管樹(shù)解剖

30、結(jié)構(gòu)多方位全面顯示各種損傷類型的膽管樹(shù)解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確提供膽管狹窄的部位、范圍和程度以及近，準(zhǔn)確提供膽管狹窄的部位、范圍和程度以及近端膽管擴(kuò)張程度等信息，從而為手術(shù)方案的設(shè)計(jì)端膽管擴(kuò)張程度等信息，從而為手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供可靠依據(jù)，已在部分膽道外科中心成為評(píng)估提供可靠依據(jù)，已在部分膽道外科中心成為評(píng)估膽管損傷的首選診斷方法。一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究膽管損傷的首選診斷方法。一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究結(jié)果顯示：結(jié)果顯示：MRC檢查能提供所有檢查能提供所有PTC檢查所能檢查所能提供的信息。病例系列研究結(jié)果也證實(shí)：提供的信息。病例系列研究結(jié)果也證實(shí)：MRC檢查對(duì)于診斷膽管損傷具有良好的實(shí)用價(jià)值。檢查對(duì)于診斷膽管損傷具有

31、良好的實(shí)用價(jià)值。v基于目前的各種影像學(xué)檢查均具有不同的特點(diǎn)和基于目前的各種影像學(xué)檢查均具有不同的特點(diǎn)和適應(yīng)證，準(zhǔn)確的評(píng)估膽管損傷的部位、范圍和程適應(yīng)證，準(zhǔn)確的評(píng)估膽管損傷的部位、范圍和程度等常需要聯(lián)合多種影像學(xué)診斷技術(shù)。度等常需要聯(lián)合多種影像學(xué)診斷技術(shù)。5 膽管損傷合并癥的診斷與評(píng)估v膽管損傷可繼發(fā)局限性膽汁性腹膜炎、膽汁瘤、膽管損傷可繼發(fā)局限性膽汁性腹膜炎、膽汁瘤、彌漫性腹膜炎、急性膽管炎等，也可因合并血管彌漫性腹膜炎、急性膽管炎等，也可因合并血管損傷、繼發(fā)肝膿腫、肝萎縮、肝膽管結(jié)石、肝硬損傷、繼發(fā)肝膿腫、肝萎縮、肝膽管結(jié)石、肝硬化和門靜脈高壓癥等造成復(fù)雜的肝膽病理改變。化和門靜脈高壓癥等造

32、成復(fù)雜的肝膽病理改變。這些合并癥的存在以及嚴(yán)重程度是決定手術(shù)時(shí)機(jī)這些合并癥的存在以及嚴(yán)重程度是決定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的重要因素。針對(duì)以上合并癥，膽管和手術(shù)方式的重要因素。針對(duì)以上合并癥，膽管損傷術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝功能和凝血功能檢查以評(píng)損傷術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝功能和凝血功能檢查以評(píng)估肝臟功能的代償狀態(tài)，并通過(guò)估肝臟功能的代償狀態(tài)，并通過(guò)CT和和(或或)MRI檢檢查評(píng)估損傷局部的炎癥狀態(tài)、肝臟和膽道繼發(fā)性查評(píng)估損傷局部的炎癥狀態(tài)、肝臟和膽道繼發(fā)性病變的部位、性質(zhì)和程度。病變的部位、性質(zhì)和程度。v因因EST或膽道探查造成的遠(yuǎn)端膽管損傷常因合并或膽道探查造成的遠(yuǎn)端膽管損傷常因合并胰腺損傷和胰腺損傷和(或或)

33、十二指腸損傷而呈現(xiàn)復(fù)雜的臨床十二指腸損傷而呈現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹部表現(xiàn)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹部B超和超和CT檢查，以明確胰檢查，以明確胰腺和腹膜后的病變范圍和程度；懷疑合并十二指腺和腹膜后的病變范圍和程度；懷疑合并十二指腸損傷者可作上消化道碘水造影檢查或口服美藍(lán)腸損傷者可作上消化道碘水造影檢查或口服美藍(lán)溶液試驗(yàn)以確定診斷。溶液試驗(yàn)以確定診斷。v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：外科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查：外科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查手術(shù)野有無(wú)膽汁滲漏。對(duì)于懷疑膽管損傷或損傷手術(shù)野有無(wú)膽汁滲漏。對(duì)于懷疑膽管損傷或損傷部位不明確時(shí)，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中膽道造影等檢查確認(rèn)部位不明確時(shí)，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中膽道造影等檢查確認(rèn)膽

34、道結(jié)構(gòu)的完整性。膽道結(jié)構(gòu)的完整性。(強(qiáng)，強(qiáng)，C級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：膽囊切除術(shù)后：膽囊切除術(shù)后2448 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛內(nèi)出現(xiàn)腹痛腹脹，畏寒發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃染或膽汁滲漏等腹脹，畏寒發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃染或膽汁滲漏等異常表現(xiàn)者均應(yīng)警惕膽管損傷的可能。異常表現(xiàn)者均應(yīng)警惕膽管損傷的可能。(強(qiáng)，強(qiáng)，C級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：針對(duì)膽管損傷實(shí)施任何確定性手術(shù)：針對(duì)膽管損傷實(shí)施任何確定性手術(shù)修復(fù)前。應(yīng)通過(guò)膽道成像技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)修復(fù)前。應(yīng)通過(guò)膽道成像技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性。外科醫(yī)師應(yīng)避免在沒(méi)有進(jìn)行膽道成像的完整性。外科醫(yī)師應(yīng)避免在沒(méi)有進(jìn)行膽道成像檢查的前提下，試圖通過(guò)盲目的手術(shù)探查獲取診檢查

35、的前提下，試圖通過(guò)盲目的手術(shù)探查獲取診斷。斷。(強(qiáng)，強(qiáng)，B級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：MRC檢查可作為首選的膽道解剖影檢查可作為首選的膽道解剖影像學(xué)檢查技術(shù)，對(duì)于像學(xué)檢查技術(shù)，對(duì)于MRC檢查診斷不明確的患檢查診斷不明確的患者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、診斷時(shí)間、所在醫(yī)者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、診斷時(shí)間、所在醫(yī)院的技術(shù)條件等聯(lián)合多種診斷技術(shù)進(jìn)行診斷。院的技術(shù)條件等聯(lián)合多種診斷技術(shù)進(jìn)行診斷。(弱，弱，B級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：膽管損傷應(yīng)常規(guī)聯(lián)合：膽管損傷應(yīng)常規(guī)聯(lián)合CT和和(或或)MRI檢查評(píng)估腹腔、腹膜后、肝臟和血管有無(wú)病變。檢查評(píng)估腹腔、腹膜后、肝臟和血管有無(wú)病變。(強(qiáng)，強(qiáng)，C級(jí)級(jí))膽囊切除術(shù)膽

36、道損傷類型v膽總管或肝總管橫斷傷膽總管或肝總管橫斷傷v膽總管被鈦夾部分或完全夾閉膽總管被鈦夾部分或完全夾閉 v變異或迷走膽管損傷變異或迷走膽管損傷 v肝（膽）總管斜口狀撕裂傷肝（膽）總管斜口狀撕裂傷 v膽管被電刀灼傷膽管被電刀灼傷 膽管損傷的臨床分型v精確評(píng)估患者的膽管損傷特征并作出合理的分型精確評(píng)估患者的膽管損傷特征并作出合理的分型對(duì)于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)和最佳的治療方法尤其對(duì)于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)和最佳的治療方法尤其重要。目前，膽道外科學(xué)家已經(jīng)提出重要。目前，膽道外科學(xué)家已經(jīng)提出10余種膽管余種膽管損傷的分型系統(tǒng)。其中損傷的分型系統(tǒng)。其中Bismuth分型是在開(kāi)腹手分型是在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)代提出的膽

37、管損傷分型系統(tǒng)。這種分型依據(jù)術(shù)時(shí)代提出的膽管損傷分型系統(tǒng)。這種分型依據(jù)損傷位置的高低和膽管匯合部的完整性將損傷性損傷位置的高低和膽管匯合部的完整性將損傷性膽管狹窄分為膽管狹窄分為5型，從而幫助手術(shù)醫(yī)師在實(shí)施膽型，從而幫助手術(shù)醫(yī)師在實(shí)施膽道重建手術(shù)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。道重建手術(shù)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。膽管損傷的臨床分型vStrasberg針對(duì)針對(duì)Bismuth分型的缺陷結(jié)合分型的缺陷結(jié)合LC膽管膽管損傷的特點(diǎn)做了進(jìn)一步的完善，因此，也被稱為損傷的特點(diǎn)做了進(jìn)一步的完善，因此，也被稱為Strasberg-Bismuth分型。分型。vMcMahon等提出的可將膽管損傷分為嚴(yán)重膽管等提出的可將膽管損傷分

38、為嚴(yán)重膽管損傷和輕微膽管損傷也被廣為接受。損傷和輕微膽管損傷也被廣為接受。v目前國(guó)際上的這些膽管損傷分型都僅僅是針對(duì)膽目前國(guó)際上的這些膽管損傷分型都僅僅是針對(duì)膽囊切除術(shù)所引起的膽管損傷。尚缺乏全面涵蓋、囊切除術(shù)所引起的膽管損傷。尚缺乏全面涵蓋、準(zhǔn)確概括各種膽管損傷的病理特征、對(duì)各類膽管準(zhǔn)確概括各種膽管損傷的病理特征、對(duì)各類膽管損傷的防治和預(yù)后評(píng)估具有指導(dǎo)意義的分型方法損傷的防治和預(yù)后評(píng)估具有指導(dǎo)意義的分型方法。v基于膽管樹(shù)損傷的解剖部位、致傷因素、病變特基于膽管樹(shù)損傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，我們將膽管損傷分為征和防治策略，我們將膽管損傷分為3型型4類。類。v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7

39、：膽管損傷應(yīng)依據(jù)損傷的部位、范圍：膽管損傷應(yīng)依據(jù)損傷的部位、范圍和損傷程度等做出合理的分型。和損傷程度等做出合理的分型。Strasberg-Bismuth分型是目前膽囊切除術(shù)后膽管損傷推薦分型是目前膽囊切除術(shù)后膽管損傷推薦的分型系統(tǒng)。的分型系統(tǒng)。(弱，弱，B級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：膽管損傷確定性治療方式的選擇依：膽管損傷確定性治療方式的選擇依賴于損傷的類型；輕微膽管損傷造成的膽汁漏首賴于損傷的類型；輕微膽管損傷造成的膽汁漏首選內(nèi)鏡和選內(nèi)鏡和(或或)介入治療介入治療(強(qiáng)，強(qiáng)，C級(jí)級(jí))；嚴(yán)重膽管損傷；嚴(yán)重膽管損傷以及損傷性膽管狹窄，外科手術(shù)仍是療效最為確以及損傷性膽管狹窄，外科手術(shù)仍是療效最為

40、確切的確定性治療手段切的確定性治療手段(弱，弱，B級(jí)級(jí))。v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：膽管損傷與損傷性膽管狹窄的內(nèi)鏡：膽管損傷與損傷性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療慎用金屬支架。治療慎用金屬支架。(強(qiáng)，強(qiáng)，B級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)10：膽管損傷與損傷性膽管狹窄內(nèi)鏡支：膽管損傷與損傷性膽管狹窄內(nèi)鏡支架治療架治療1年無(wú)效的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)修復(fù)。（年無(wú)效的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)修復(fù)。（弱，弱，C級(jí)）級(jí)）3 膽管損傷的手術(shù)治療v外科手術(shù)是療效最為確切的治療嚴(yán)重膽管損傷的外科手術(shù)是療效最為確切的治療嚴(yán)重膽管損傷的手段，其目的是恢復(fù)或重建膽管的結(jié)構(gòu)和功能。手段，其目的是恢復(fù)或重建膽管的結(jié)構(gòu)和功能。成功的外科手術(shù)需要選擇正確

41、的手術(shù)醫(yī)師、恰當(dāng)成功的外科手術(shù)需要選擇正確的手術(shù)醫(yī)師、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、合理的治療方法以及精準(zhǔn)的手術(shù)技的手術(shù)時(shí)機(jī)、合理的治療方法以及精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)。術(shù)。3.1手術(shù)醫(yī)師的選擇：v目前所有的證據(jù)均支持應(yīng)由具有豐富膽道外科經(jīng)目前所有的證據(jù)均支持應(yīng)由具有豐富膽道外科經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)膽管損傷實(shí)施確定性修復(fù)。驗(yàn)的專家對(duì)膽管損傷實(shí)施確定性修復(fù)。v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)11：膽管損傷的確定性治療應(yīng)由具有膽：膽管損傷的確定性治療應(yīng)由具有膽道修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師實(shí)施。道修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師實(shí)施。(強(qiáng)，強(qiáng)，B級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12：對(duì)于非?？漆t(yī)師而言，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的：對(duì)于非?？漆t(yī)師而言，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，單純的放置引流并轉(zhuǎn)診是

42、最佳的處理膽管損傷，單純的放置引流并轉(zhuǎn)診是最佳的處理方式。術(shù)后懷疑膽管損傷的患者則應(yīng)及早轉(zhuǎn)診至方式。術(shù)后懷疑膽管損傷的患者則應(yīng)及早轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院，在此期間實(shí)施任何意向性的修復(fù)手術(shù)?？漆t(yī)院，在此期間實(shí)施任何意向性的修復(fù)手術(shù)都是錯(cuò)誤的。都是錯(cuò)誤的。(強(qiáng)，強(qiáng)，B級(jí)級(jí))3.2外科手術(shù)時(shí)機(jī)：v膽管損傷的外科治療依據(jù)干預(yù)的時(shí)機(jī)可分為即時(shí)膽管損傷的外科治療依據(jù)干預(yù)的時(shí)機(jī)可分為即時(shí)處理、早期處理和延期處理。正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)處理、早期處理和延期處理。正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)是決定膽管損傷治療效果的關(guān)鍵因素之一。是決定膽管損傷治療效果的關(guān)鍵因素之一。v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)13：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損

43、傷應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的膽道?？漆t(yī)師實(shí)施一期修復(fù)。（強(qiáng)，膽道?？漆t(yī)師實(shí)施一期修復(fù)。（強(qiáng)，B級(jí)）級(jí)）v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)14：術(shù)后：術(shù)后1-2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷。如周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷。如損傷局部無(wú)明顯炎癥可選擇一期修復(fù)。損傷局部無(wú)明顯炎癥可選擇一期修復(fù)。(弱，弱，B級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)15：膽管損傷合并腹腔感染、膽汁性腹：膽管損傷合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎、血管損傷等復(fù)雜的局面時(shí)應(yīng)延期實(shí)施確定膜炎、血管損傷等復(fù)雜的局面時(shí)應(yīng)延期實(shí)施確定性修復(fù)。性修復(fù)。(強(qiáng)，強(qiáng)，B級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)16：延遲修復(fù)的手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在局部：延遲修復(fù)的手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在局部炎癥和感染得到有效控制后炎癥和感染得到有效控制后46

44、周。周。(弱，弱，C級(jí)級(jí))3.3外科治療方法：v膽管損傷確定性手術(shù)方法包括膽腸吻合術(shù)膽管損傷確定性手術(shù)方法包括膽腸吻合術(shù)(膽管膽管空腸空腸Roux-en-Y吻合、膽管十二指腸吻合、肝門吻合、膽管十二指腸吻合、肝門腸吻合等腸吻合等)、膽管修補(bǔ)術(shù)、膽管對(duì)端吻合術(shù)、替、膽管修補(bǔ)術(shù)、膽管對(duì)端吻合術(shù)、替代組織修復(fù)術(shù)、膽管結(jié)扎術(shù)、肝切除術(shù)和肝移植代組織修復(fù)術(shù)、膽管結(jié)扎術(shù)、肝切除術(shù)和肝移植等。等。v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)17：膽管損傷的重建術(shù)式首選膽管對(duì)端：膽管損傷的重建術(shù)式首選膽管對(duì)端吻合術(shù)。吻合術(shù)。(弱，弱，B級(jí)級(jí))v 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)18：對(duì)于合并明顯組織缺損，難以對(duì)：對(duì)于合并明顯組織缺損，難以對(duì)端吻合的膽

45、管損傷。應(yīng)選擇端吻合的膽管損傷。應(yīng)選擇Roux-en-Y膽管空腸膽管空腸吻合術(shù)重建膽腸連續(xù)性。吻合術(shù)重建膽腸連續(xù)性。(弱，弱，B級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)19：膽管損傷的修復(fù)重建應(yīng)避免使用膽：膽管損傷的修復(fù)重建應(yīng)避免使用膽管十二指腸吻合術(shù)。管十二指腸吻合術(shù)。(弱，弱，B級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)20：對(duì)于難以修復(fù)重建的二級(jí)或二級(jí)以：對(duì)于難以修復(fù)重建的二級(jí)或二級(jí)以上肝管損傷、或膽管損傷合并局限性肝臟病變難上肝管損傷、或膽管損傷合并局限性肝臟病變難以通過(guò)其他技術(shù)手段進(jìn)行治療的患者，如未受累以通過(guò)其他技術(shù)手段進(jìn)行治療的患者，如未受累區(qū)域的肝臟功能代償充分，可通過(guò)規(guī)則性肝切除區(qū)域的肝臟功能代償充分，可通過(guò)

46、規(guī)則性肝切除術(shù)去除病變的膽管和肝臟組織。術(shù)去除病變的膽管和肝臟組織。(強(qiáng)，強(qiáng)，C級(jí)級(jí))v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)21：膽管損傷繼發(fā)終末期膽病的患者，：膽管損傷繼發(fā)終末期膽病的患者，應(yīng)聯(lián)合膽道外科專家、肝移植專家等共同評(píng)估再應(yīng)聯(lián)合膽道外科專家、肝移植專家等共同評(píng)估再次膽道重建手術(shù)的可能性。對(duì)于估計(jì)無(wú)法通過(guò)常次膽道重建手術(shù)的可能性。對(duì)于估計(jì)無(wú)法通過(guò)常規(guī)技術(shù)進(jìn)行治療的膽管損傷患者應(yīng)盡早納入肝移規(guī)技術(shù)進(jìn)行治療的膽管損傷患者應(yīng)盡早納入肝移植等候名單，以降低患者在等待肝移植期間病死植等候名單，以降低患者在等待肝移植期間病死率和肝移植手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。率和肝移植手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(弱，弱，C級(jí)級(jí))3.4損傷修復(fù)

47、技術(shù)：v精準(zhǔn)的膽道外科技術(shù)是保證確定性修復(fù)手術(shù)成功精準(zhǔn)的膽道外科技術(shù)是保證確定性修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵。其核心技術(shù)涉及肝門的解剖、近端膽管的關(guān)鍵。其核心技術(shù)涉及肝門的解剖、近端膽管的顯露、膽管吻合口的制備以及精確的吻合技法的顯露、膽管吻合口的制備以及精確的吻合技法等手術(shù)步驟。等手術(shù)步驟。v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)22：用于修復(fù)重建的膽管應(yīng)選擇無(wú)瘢痕：用于修復(fù)重建的膽管應(yīng)選擇無(wú)瘢痕、無(wú)炎癥、血供良好的健康膽管、無(wú)炎癥、血供良好的健康膽管(強(qiáng)。強(qiáng)。C級(jí)級(jí))。3.5膽道引流管的放置：v目前，各醫(yī)療中心對(duì)于膽道引流管的放置策略多目前，各醫(yī)療中心對(duì)于膽道引流管的放置策略多來(lái)自其臨床經(jīng)驗(yàn)。但多數(shù)專家認(rèn)為：確定性膽道來(lái)

48、自其臨床經(jīng)驗(yàn)。但多數(shù)專家認(rèn)為：確定性膽道修復(fù)術(shù)后放置膽道引流管的主要目的不是保持吻修復(fù)術(shù)后放置膽道引流管的主要目的不是保持吻合口開(kāi)放，而是提供手術(shù)后的膽道減壓以預(yù)防吻合口開(kāi)放，而是提供手術(shù)后的膽道減壓以預(yù)防吻合口漏，并為隨后的造影檢查或膽道鏡檢查提供合口漏，并為隨后的造影檢查或膽道鏡檢查提供通路。因而大多數(shù)膽道外科中心在確定性修復(fù)術(shù)通路。因而大多數(shù)膽道外科中心在確定性修復(fù)術(shù)后不常規(guī)放置膽道引流管或只是放置短期的膽道后不常規(guī)放置膽道引流管或只是放置短期的膽道引流管，常規(guī)放置引流的時(shí)間通常在引流管，常規(guī)放置引流的時(shí)間通常在23周，一周，一般般3個(gè)月。個(gè)月。v推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)23：膽管損傷確定性修復(fù)術(shù)后可常規(guī)放：膽管損傷確定性修復(fù)術(shù)后可常規(guī)放置經(jīng)吻合口的膽道引流管。或依據(jù)吻合口的條件置經(jīng)吻合口的膽道引流管?；蛞罁?jù)吻合口的條件選擇性放置膽道引流管，但常規(guī)進(jìn)行膽道引流的選擇性放置膽道引流管，但常規(guī)進(jìn)行膽道引流的時(shí)間應(yīng)時(shí)間應(yīng)1-3個(gè)月。個(gè)月。(弱，弱，B級(jí)級(jí))LC LC 預(yù)防預(yù)防盡管盡管BDIsBDIs可通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)得以矯正，但無(wú)論如可通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)得以矯正，