王擁軍教授CISS分型

1、缺血性型卒中病因及發(fā)病機(jī)制分型Chinese Ischemic Stroke Subclassification大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化心源性心源性小動(dòng)脈閉塞小動(dòng)脈閉塞其他病因其他病因病因不明病因不明經(jīng)典TOAST臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)梗死灶影像梗死灶影像輔助檢查輔助檢查診斷依據(jù)狹窄50%強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄50%直徑1.5cm大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化心源性心源性小動(dòng)脈閉塞小動(dòng)脈閉塞其他病因其他病因病因不明病因不明TOAST-五型顱內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)動(dòng)脈顱外動(dòng)脈顱外動(dòng)脈高危高危中危中危病因不明病因不明多個(gè)病因多個(gè)病因小動(dòng)脈小動(dòng)脈閉塞閉塞其他病因其他病因南倫敦改良南倫敦改

2、良TOAST-TOAST-八型八型大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化SSS-TOAST心源性心源性小動(dòng)脈閉塞小動(dòng)脈閉塞其他病因其他病因病因不明病因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能無(wú)確定病因無(wú)確定病因難分類(lèi)病因難分類(lèi)病因肯定肯定可能可能很可能很可能臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)增加了大動(dòng)脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強(qiáng)調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀狹窄狹窄 50% 50%或或50%50%但有易損斑塊但有易損斑塊直徑50%50%系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2) 動(dòng)脈造影（C

3、TA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3) 動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動(dòng)脈系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成粥樣硬化血栓形成粥粥樣樣硬化血栓形成硬化血栓形成韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn)心源性心源性小小動(dòng)動(dòng)脈疾病脈疾病其他病因其他病因病因不明病因不明亞型亞型把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因也考慮了狹窄程度和斑塊易損性雙重因素也考慮了狹窄程度和斑塊易損性雙重因素粥樣硬化血栓形成粥樣硬化血栓形成韓國(guó)改良-TOAST特點(diǎn)心源性心源性小動(dòng)脈疾病小動(dòng)脈疾病其他病因其他病因病因不明病因

4、不明沒(méi)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)直徑直徑2.050%50%SSS-TOASTSSS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄50%50%（肯定）（肯定） 50% 50%50%或或50%50%50%作為亞型作為亞型1993年年2005年年2007年年2007年年TOASTTOAST梗死灶累及皮層梗死灶累及皮層SSS-TOASTSSS-TOAST不再?gòu)?qiáng)調(diào)要有皮層梗死，提出了不再?gòu)?qiáng)調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOASTCCS-TOAST同上同上韓國(guó)韓國(guó)-TOAST-TOAST強(qiáng)調(diào)了穿支動(dòng)脈區(qū)梗死在動(dòng)脈粥強(qiáng)調(diào)了穿支動(dòng)脈區(qū)梗死在動(dòng)脈粥樣硬化性梗死中的重

5、要性樣硬化性梗死中的重要性19931993年年20052005年年20072007年年20072007年年TOASTTOAST小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求臨床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOASTSSS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴(kuò)展到擴(kuò)展到2cm2cmCCS-TOASTCCS-TOAST韓國(guó)韓國(guó)-TOAST-TOAST完全拋棄了腔梗概念，采用了穿完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動(dòng)脈梗死，直徑不是一定的支動(dòng)脈梗死，直徑不是一定的19931993年年20052005年年20072007年年20072007年年同上同上n病因

6、分型診斷中輔助檢查很重要n動(dòng)脈狹窄很重要，斑塊的易損性也越來(lái)越受重視n大動(dòng)脈粥樣硬化梗死特點(diǎn)更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死n腔梗的概念被淡化，采用穿支動(dòng)脈孤立梗死灶，不強(qiáng)調(diào)直徑n背景n盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國(guó)改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點(diǎn)n但上述分型都：n對(duì)穿支動(dòng)脈區(qū)梗死的病因診斷仍有缺陷n無(wú)大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型n而各種影像技術(shù)在不斷發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機(jī)制診斷可以更加深入n目的：n以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，采納韓國(guó)改良-TOAST的某些理念，結(jié)合穿支動(dòng)脈病理以及近年來(lái)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，設(shè)計(jì)了包括病因和發(fā)病機(jī)制分型的CISSn200

7、8年9-11月n叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見(jiàn)n2009年1月n修改稿第一稿n2009年4月n修改稿第二稿n2010年3月20日n修改稿第三稿n分型依據(jù)n梗死灶影像n輔助檢查n血液化驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）n心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動(dòng)圖）n血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）n斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）n腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）n必要時(shí)特殊診斷方法n血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等 CISS缺血性卒中病因和發(fā)病

8、機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類(lèi)病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能CISSCISS第一稿第一稿CISS中國(guó)缺血性卒中亞型粥樣硬化血栓形成心源性急性穿支動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞其他病因 病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能無(wú)確定病因難分類(lèi)病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型可能肯定很可能可能很可能主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈肯定穿支動(dòng)脈CISSCISS第二稿第二稿CISS中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因 病因

9、不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISSCISS第三稿第三稿檢查欠缺穿支動(dòng)脈疾病穿支動(dòng)脈疾病顱內(nèi)外大動(dòng)脈顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣主動(dòng)脈弓粥樣硬化硬化心源性卒中心源性卒中CISS中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISSCISS第三稿第三稿n背景：n經(jīng)典TOAST和韓版TOAST都沒(méi)有提到nSSS-TOAST和A-S-C-O將其歸類(lèi)到心源性nCISSn因?yàn)槠洳±硎侵鄻佑不?，因此，歸類(lèi)到大動(dòng)脈粥樣硬化n診斷標(biāo)準(zhǔn)n急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗

10、死灶n無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50% ）n無(wú)心源性卒中證據(jù)n不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等n有主動(dòng)脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊4mm或表面有血栓形成）n診斷標(biāo)準(zhǔn)n無(wú)論何種類(lèi)型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）。對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類(lèi)型，有以下兩種情形都?xì)w到此類(lèi)：1）其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2）其近端相應(yīng)大動(dòng)脈有易損斑塊或狹窄50%。如未能做載體動(dòng)脈HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)50%的狹窄，則分類(lèi)到穿支動(dòng)脈疾病n如果是非穿支

11、動(dòng)脈孤立梗死灶類(lèi)型，則需排除心源性卒中n排除其他可能的病因顱顱內(nèi)外大內(nèi)外大動(dòng)動(dòng)脈脈AT顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化CISS中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISSCISS第三稿第三稿n診斷標(biāo)準(zhǔn)n急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶n無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)n不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等n有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）n如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過(guò)去的四周內(nèi)心梗、左心

12、附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO CISS中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISSCISS第三稿第三稿n背景n既往所有的分類(lèi)都把穿支動(dòng)脈疾病歸類(lèi)到小動(dòng)脈閉塞、小動(dòng)脈疾病或小血管病，考慮其病理生理機(jī)制是由小動(dòng)脈玻璃樣變所致n但是，n穿支動(dòng)脈的病理并非都是玻璃樣變，因此，將其更名為穿支動(dòng)脈疾病更合適，強(qiáng)調(diào)穿支動(dòng)脈梗死除了載體動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈玻璃樣變之外，還有可能是穿支動(dòng)脈粥樣硬化所致n因?yàn)椴Ａ幼兒蛣?dòng)脈粥樣硬化常常共存，臨床操作上難以

13、將兩者區(qū)分，因此，不再細(xì)分纖維玻璃樣變纖維玻璃樣變大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化穿支粥樣硬化穿支粥樣硬化纖維玻璃樣變纖維玻璃樣變大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化穿支粥樣硬化穿支粥樣硬化臨床操作上難以將兩者區(qū)分還有可能是其他穿支病理n診斷標(biāo)準(zhǔn)n與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小n載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈無(wú)易損斑塊或粥樣硬化性狹窄50%。載體動(dòng)脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類(lèi)。n排除了其他病因穿支動(dòng)脈疾病穿支動(dòng)脈疾病分類(lèi)到穿支動(dòng)脈疾病分類(lèi)到穿支動(dòng)脈疾病如果做了如果做了HR-MR

14、IHR-MRI，有斑塊，則分類(lèi)到大動(dòng)脈粥樣硬化，有斑塊，則分類(lèi)到大動(dòng)脈粥樣硬化CISS中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISSCISS第三稿第三稿n診斷標(biāo)準(zhǔn)n有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒(méi)有導(dǎo)致卒中的其他病因。CISS中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因 病因不確定多病因無(wú)確定病因主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISSCISS第三稿第三稿檢查欠缺n背景：采用了韓版n診斷標(biāo)準(zhǔn)n多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)n無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因

15、，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。 n檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。CISS中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因 病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISSCISS第三稿第三稿檢查欠完整機(jī)制機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中斑塊延伸或斑塊延伸或血栓形成血栓形成機(jī)制：機(jī)制：載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支載體動(dòng)脈斑塊載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支堵塞穿支機(jī)制機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性

16、卒中穿支動(dòng)脈孤立梗死穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄載體動(dòng)脈粥樣狹窄/ /斑塊斑塊n多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶n或MES（+）椎動(dòng)脈狹窄椎動(dòng)脈狹窄多發(fā)皮層梗死灶多發(fā)皮層梗死灶動(dòng)脈到動(dòng)脈動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞栓塞載體動(dòng)脈斑塊載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支堵塞穿支機(jī)制機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中多發(fā)、皮層或多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死區(qū)域性梗死MESMES（+ +）50%KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81 3030例例MCAMCA狹窄梗死狹窄梗死1616例交界區(qū)梗死例交界區(qū)梗死TCD-MES50% MES動(dòng)脈到動(dòng)脈動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞栓塞載體動(dòng)脈載體動(dòng)脈堵塞穿支堵塞穿支機(jī)制機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降交界區(qū)梗死交界區(qū)梗死動(dòng)脈到動(dòng)脈動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞栓塞載體動(dòng)脈斑塊載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支堵塞穿支機(jī)制機(jī)制大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合機(jī)制混合機(jī)制多發(fā)、皮層或多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死區(qū)域性梗死MESMES（+ +）交界區(qū)梗死交界區(qū)梗死穿支動(dòng)脈孤立梗死穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈粥樣狹窄載體動(dòng)脈粥樣狹窄/ /斑塊斑塊機(jī)制：混合機(jī)制機(jī)制：混合機(jī)制（動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞（動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降