輸血不良反應(yīng)9課件

1、 輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)一、概念 在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。二、分類 即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)。 按時(shí)間 遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至十幾天。 免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。 按免疫學(xué) 非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。三、發(fā)生率 無確切資料，各家報(bào)告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。 表1 輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng)免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng)疫 過敏反應(yīng) 移植物抗宿主病性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜反 輸血相關(guān)的 血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)

2、 急性肺損傷 同種異體免疫 細(xì)菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥非 循環(huán)超負(fù)荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血相關(guān)性疾病性 枸櫞酸中毒反 非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞 表2 403次輸血反應(yīng)分析* 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過敏反應(yīng) 42.6（172/403） 溶血反應(yīng) 4.5（18/403） 心負(fù)荷過重 0.7（3/403） *美國芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告 表3 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* 成 分 反應(yīng)率（%） 全 血 1.06 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 0.88 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多

3、倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告 一、病因1致熱原：極其少見；2細(xì)菌污染：極其少見；3免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。 白細(xì)胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征 輸血開始15分鐘2小時(shí)內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫3841，血壓多無變化。 注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別。 三、預(yù)防 1采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；2.采血和輸血應(yīng)無菌操作；3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用： (1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞； (2)洗滌紅細(xì)胞； (3)床邊白細(xì)胞過濾器。 短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、

4、臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。 二、治療 立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30 50乙醇更佳）；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨榮堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶。一、病因(一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴(yán)重過敏反應(yīng)。(二) 過敏體質(zhì)

5、： 患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過敏反應(yīng)。(三) 被動(dòng)獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。二、臨床表現(xiàn) (一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；(二) 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細(xì)胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗56次）。一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應(yīng)” 體內(nèi)抗體 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合較多見。二、癥狀與體征 輸血后37天發(fā)熱（多為低熱）、黃癥（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多

6、數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。 血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性即可確診。三、預(yù)防 1詳細(xì)詢問病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫在輸血申請(qǐng)單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血； 3短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)。一、病因獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性肺水腫或ARDS。三、癥狀和體征 輸血后16小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、

7、紫紺、血壓. 兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（但可用作洗滌紅細(xì)胞）。一、病因 血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過孔徑為 170 m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此病）二、癥狀 在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防(一)采用微孔濾器（2040m）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液

8、；(三)選用成分輸血如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。 本病多為妊娠過的婦女； 輸血后510天發(fā)?。灰?、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。 二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。 白種人群中2.1為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。 *本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復(fù)，故報(bào)道較少。三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無效。TAGVHD漏診率高，療效差，病死率90。

9、1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān) TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān) 輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān) 一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高1121倍。 A2 A2 B8 B8 供者（HLA-A2、B8） A2 A 3 A6 A4 B 8 B 14 B3 B7 受者1 受者2 二、臨床表現(xiàn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小

10、班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。 一、原理 應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。 TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。二、需要輻照的血液 全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應(yīng)證 嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細(xì)胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強(qiáng)烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。 輸血與免疫抑制輸血與免

11、疫抑制 1973年年Opelz等首先報(bào)道：等首先報(bào)道： 輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對(duì)移植器官的輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對(duì)移植器官的排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。 多數(shù)研究表明：多數(shù)研究表明： 反復(fù)多次輸血反復(fù)多次輸血 免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率提高移植器官存活率 促使腫瘤復(fù)發(fā)促使腫瘤復(fù)發(fā) 術(shù)后感染術(shù)后感染 參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細(xì)胞、一些參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細(xì)胞、一些血漿成分。血漿成分。 大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較壓大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較壓積紅細(xì)胞引起的明顯為高。積紅細(xì)胞引起的明顯為高。可能

12、機(jī)制：可能機(jī)制：非特異性免疫抑制非特異性免疫抑制主要是輸血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。主要是輸血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-2（IL-2） 強(qiáng)有力的免疫調(diào)節(jié)劑強(qiáng)有力的免疫調(diào)節(jié)劑 前列腺素前列腺素E2（PGE2）IL-2：主要由主要由TH產(chǎn)生，產(chǎn)生，功能：功能： 參與參與B細(xì)胞的激活和增殖細(xì)胞的激活和增殖 Tc的產(chǎn)生的產(chǎn)生 增強(qiáng)增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性細(xì)胞的活性PGE2：功能：功能：減少巨噬細(xì)胞減少巨噬細(xì)胞類抗原的表達(dá)和類抗原的表達(dá)和 抗原提呈功能；抗原提呈功能； 抑制抑制IL-2的產(chǎn)生；的產(chǎn)生； 降低靶細(xì)胞對(duì)降低靶細(xì)胞對(duì)IL-2的應(yīng)答。的應(yīng)答。 輸血后輸血后 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 單核細(xì)

13、胞單核細(xì)胞 IL-2 PGE2 B細(xì)胞激活和增殖障礙細(xì)胞激活和增殖障礙 IL-2 抗體抗體，NK細(xì)胞活性細(xì)胞活性 靶細(xì)胞對(duì)其應(yīng)答靶細(xì)胞對(duì)其應(yīng)答 免疫抑制免疫抑制 減少排斥反應(yīng)減少排斥反應(yīng) 腫瘤復(fù)發(fā)率腫瘤復(fù)發(fā)率 提高移植物的存活率提高移植物的存活率 術(shù)后感染率提高術(shù)后感染率提高 特異性免疫抑制特異性免疫抑制輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生：輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生： 這種抗體可通過激活抑制性細(xì)胞或這種抗體可通過激活抑制性細(xì)胞或封閉淋巴細(xì)胞上的抗原特異性受體，從封閉淋巴細(xì)胞上的抗原特異性受體，從而影響機(jī)體的免疫功能。而影響機(jī)體的免疫功能。 抗獨(dú)特型抗體介導(dǎo)：抗獨(dú)特型抗體介導(dǎo)： 輸血后機(jī)體可能產(chǎn)生抗獨(dú)特型抗體，

14、輸血后機(jī)體可能產(chǎn)生抗獨(dú)特型抗體，此類抗體可與此類抗體可與T細(xì)胞受體結(jié)合，阻斷細(xì)胞受體結(jié)合，阻斷T細(xì)細(xì)胞對(duì)移植物抗原的識(shí)別；又可激活胞對(duì)移植物抗原的識(shí)別；又可激活TS細(xì)細(xì)胞，從而抑制胞，從而抑制TH與與TC細(xì)胞的增殖反應(yīng)。細(xì)胞的增殖反應(yīng)。 還有一些學(xué)者認(rèn)為：還有一些學(xué)者認(rèn)為： 輸血使機(jī)體單核輸血使機(jī)體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能負(fù)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能負(fù)荷過重，鐵鹽可導(dǎo)致大部分免疫功能改變。荷過重，鐵鹽可導(dǎo)致大部分免疫功能改變。 一次輸血：一次輸血： 一過性。一過性。 多次反復(fù)：累積作用，長(zhǎng)期持續(xù)存在。多次反復(fù)：累積作用，長(zhǎng)期持續(xù)存在。 輸血對(duì)血液腫瘤免疫功能的影響過去報(bào)道輸血對(duì)血液腫瘤免疫功能的影響過

15、去報(bào)道較少。較少。 Freigerg等對(duì)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病研等對(duì)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病研究中發(fā)現(xiàn)：究中發(fā)現(xiàn)： 輸血量與治療失敗率、長(zhǎng)期無病生存率輸血量與治療失敗率、長(zhǎng)期無病生存率密切相關(guān)；密切相關(guān)； 輸血量輸血量 7U者，無病生存率明顯降低。者，無病生存率明顯降低。 另一資料報(bào)道：輸血降低腫瘤病人的存活率。另一資料報(bào)道：輸血降低腫瘤病人的存活率。 輸血量的中位數(shù)為輸血量的中位數(shù)為2U，其中很多病人只接，其中很多病人只接受了受了1U的血液。的血液。 國內(nèi)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也研究了輸血對(duì)結(jié)腸國內(nèi)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也研究了輸血對(duì)結(jié)腸癌病人術(shù)后免疫功能的影響，結(jié)果顯示癌病人術(shù)后免疫功能的影響，結(jié)果顯示輸血對(duì)輸血對(duì)T淋

16、巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)和紅細(xì)胞免疫淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)和紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用，系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用，提示輸血可能增提示輸血可能增加病人術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。加病人術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。 Tartter等用多因素方差分析方法分析了直等用多因素方差分析方法分析了直腸癌病人的輸血和術(shù)后感染率的關(guān)系腸癌病人的輸血和術(shù)后感染率的關(guān)系,結(jié)果兩者結(jié)果兩者顯著正相關(guān)顯著正相關(guān),并呈量效關(guān)系并呈量效關(guān)系. 一些實(shí)驗(yàn)也證實(shí)：一些實(shí)驗(yàn)也證實(shí)： 少量輸血無提高腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)；少量輸血無提高腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)； 但輸血量較大，則腫瘤復(fù)發(fā)和感染但輸血量較大，則腫瘤復(fù)發(fā)和感染。 這些結(jié)果提示：這些結(jié)果提示：不必完全回避輸血，只需不必完全回避輸血

17、，只需限制輸血次數(shù)和總輸血量。限制輸血次數(shù)和總輸血量。 一項(xiàng)研究表明：一項(xiàng)研究表明： 輸輸1U全血增加腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和輸全血增加腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和輸4U（或（或更多濃縮紅細(xì)胞）的危險(xiǎn)相當(dāng)。更多濃縮紅細(xì)胞）的危險(xiǎn)相當(dāng)。 輸全血可增加免疫抑制的危險(xiǎn)，應(yīng)積極開展輸全血可增加免疫抑制的危險(xiǎn)，應(yīng)積極開展成分輸血。成分輸血。 有條件的情況下應(yīng)開展自身輸血。有條件的情況下應(yīng)開展自身輸血。 污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在26生長(zhǎng)受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在26生長(zhǎng)，特別危險(xiǎn)。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。一、病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；采血或成分制備中無

18、菌操作不嚴(yán)格；獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過高（要求42）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。二、臨床表現(xiàn) 輕者以發(fā)熱為主。 重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。三、診斷取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4、22 和37 ），二者細(xì)菌一致可確診。（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)） 1、立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀； 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起） 送血庫檢測(cè)分析； 3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血 反 應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、指導(dǎo)血庫技術(shù)人員設(shè)計(jì)檢測(cè)分析程序。臨床上常常忽略的是： 1、幾小時(shí)后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗(yàn)的檢測(cè)； 2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。（二）血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析： 1、復(fù)核用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記 錄； 2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反 應(yīng)后采集的樣本）； 3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩 余血的ABO血型 ；4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配 血試驗(yàn)，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、