試驗研究結果的解釋1課件

1、常見的研究設計常見的研究設計常用統(tǒng)計學指標的解讀常用統(tǒng)計學指標的解讀 級別級別臨床研究結論臨床研究結論可靠性可靠性I級級隨機對照試驗的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或系統(tǒng)評價或Meta-分析分析最高，金標準最高，金標準II級級單個的樣本量足夠的單個的樣本量足夠的隨機對照研究或隨機對照研究或 RCT 可靠性較高，建議使用可靠性較高，建議使用III級級設有對照組但未用隨機方法分組（設有對照組但未用隨機方法分組（非隨非隨機對照研究機對照研究）有一定的可靠性，可以有一定的可靠性，可以采用。采用。IV級級無對照的無對照的病例觀察病例觀察可靠性較差，可供參考可靠性較差，可供參考V級級個人經驗和觀點個人經驗和觀點可

2、靠性最差，僅供參考可靠性最差，僅供參考 一級方案：一級方案： 隨機對照試驗 半隨機對照試驗 交叉試驗 二級方案二級方案 隊列研究 前后對照試驗 非隨機同期對照試驗前瞻性前瞻性同期對照同期對照偏倚及研究措施可控偏倚及研究措施可控前瞻性前瞻性有對照有對照偏倚及研究措施偏倚及研究措施不可控不可控 三級方案：三級方案： 橫斷面研究 病例對照研究 四級方案四級方案 病例分析 病例報告 專家評述多數結果在研究開多數結果在研究開始時已存在始時已存在可有對照可有對照偏倚及研究措施不偏倚及研究措施不可控可控無對照無對照偏倚因素較多偏倚因素較多符合納入標準的研究對象符合納入標準的研究對象治療組治療組對照組對照組隨

3、機分配隨機分配結果結果A結果結果B現(xiàn)在現(xiàn)在 將來將來隨機對照研究（隨機對照研究（Randomised controlled trials, RCTs） 病人在分配上只單純地遵循概率的原理，不夾雜人意識感病人在分配上只單純地遵循概率的原理，不夾雜人意識感情的影響情的影響 是評價藥物等干預措施療效的是評價藥物等干預措施療效的“標準設計方案標準設計方案”，能夠較，能夠較好的控制各種偏移因素對療效的影響。好的控制各種偏移因素對療效的影響。隊列研究隊列研究(Cohort study) 研究病因的一種流行病學方法。研究病因的一種流行病學方法。 研究對象是加入研究時未患所研究疾病的一群研究對象是加入研究時未

4、患所研究疾病的一群人，根據是否暴露于所研究的病因人，根據是否暴露于所研究的病因(或保護因或保護因子子)或暴露程度而劃分為不同組別或暴露程度而劃分為不同組別 在一定期間內隨訪觀察不同組別的該病在一定期間內隨訪觀察不同組別的該病(或多或多種疾病種疾病)的發(fā)病率或死亡率。的發(fā)病率或死亡率。 如果暴露組如果暴露組(或大劑量組或大劑量組)的率顯著高于未暴露的率顯著高于未暴露組組(或小劑量組或小劑量組)的率，則可認為這種暴露與疾的率，則可認為這種暴露與疾病存在聯(lián)系。病存在聯(lián)系。 特點特點屬于觀察性研究方法屬于觀察性研究方法設立對照設立對照觀察方向由觀察方向由“因因”至至“果果”能確切證實暴露與疾病能確切證

5、實暴露與疾病的因果關系的因果關系病例對照研究病例對照研究(Case-control study) 是一種回顧性研究是一種回顧性研究 研究方法是選取某種特定的患者作為病例，和未患該疾研究方法是選取某種特定的患者作為病例，和未患該疾病的個體病的個體(對照對照)進行比較，研究兩組個體暴露于某個或某進行比較，研究兩組個體暴露于某個或某些可能危險因素些可能危險因素(或保護因素或保護因素)頻度的差異，來觀察這些因頻度的差異，來觀察這些因素是否與該病存在聯(lián)系以及聯(lián)系的強度。素是否與該病存在聯(lián)系以及聯(lián)系的強度。 主要用于主要用于病因學研究病因學研究，調查疾病的致病因素或危險因素，調查疾病的致病因素或危險因素.

6、 目前國內外醫(yī)學期刊報道最多的就是用于腫瘤的病因學目前國內外醫(yī)學期刊報道最多的就是用于腫瘤的病因學研究。研究。 還可用于研究藥物應用于臨床后療效和副作用的情況及還可用于研究藥物應用于臨床后療效和副作用的情況及預后的研究預后的研究. 樣本量并不是越大越好樣本量并不是越大越好預期療效的差值預期療效的差值限定限定|型（假陽）和型（假陽）和|型錯誤（假陰）的水平型錯誤（假陰）的水平使用公式計算需要的樣本量使用公式計算需要的樣本量 分層分析與亞組分析分層分析與亞組分析 隨機之前分層結果比隨機之后的分層可信隨機之前分層結果比隨機之后的分層可信 分層同比抽樣: 如對1000名公眾進行調查，其中有800名女士

7、，共需抽出100名公眾, 即80名男士和20名女士 分層異比抽樣: 如上例中實際抽出80名男士和40名女士,但是結果分析時應將女士的數據相應處理. 謹慎地解釋亞組分析謹慎地解釋亞組分析 計量資料計量資料(Quantitative) 又稱定量資料, 數值變量資料 變量體現(xiàn)為連續(xù)型或離散型(整數)數值: 如 血壓, 每年死亡人數等. 計數資料計數資料(Qualitative) 又稱定性資料, 無序分類變量, 名義變量 分類間互不相容: 如 試驗結果陽性陰性, 血型A, B, AB 或O型. 是將觀察單位分組計數, 匯總而得,常為絕對數, 不具可比性(如人群血壓分布如人群血壓分布) 驗證假設成立與否

8、（驗證假設成立與否（檢驗統(tǒng)計學意義檢驗統(tǒng)計學意義） 例如以0.05為界：v如果P0.05，則表示否定假設出錯的幾率大于0.05P = ?P = 0.3P = 0.03P = 0.0001p=0.05提示試驗中提示試驗中否定假設出錯否定假設出錯有有5%的可能是由于偶然性造成的的可能是由于偶然性造成的 個體A和B的收縮壓是否有統(tǒng)計學差異? A B A B A B A BSBP (mmHg) 與安慰劑比較與安慰劑比較X藥延緩頸動脈藥延緩頸動脈IMT進展進展 藥物組藥物組IMT無明顯變化無明顯變化Lonn E et al. American College of Cardiology 2007 Sci

9、entific Sessions. March 27, 2007研究終點研究終點藥物組藥物組安慰劑安慰劑P主要終點主要終點*(mm/年年)0.00690.00910.17次要終點次要終點*(mm/年年) 0.0018 0.00600.017 什么叫可信區(qū)間？什么叫可信區(qū)間？ 按照一定的概率去估計總體參數所在的范圍 通常計算所提供數據95%的可信度范圍，稱為95%可信區(qū)間（95%CI）。也可根據實際需要，選擇90%或99%。包括可信下限與可信上限(L,U). 通過對總體標準差及樣本量計算而得 它的意義是什么？它的意義是什么？ 統(tǒng)計學意義 臨床意義 精確度 結果PCI 組 (%)藥物治療組(%)H

10、R(95%CI)P值值死亡或心肌梗死死亡、心肌梗死或卒中復合終點死亡非致死性心肌梗死卒中因ACS再住院血運重建(PCI或CABG)1918.51.05(0.87-1.27)0.622019.51.05(0.87-1.27)0.67(0.65-1.16)0.383(0.89-1.43)0.3311.52.01.56(0.80-3.04)0.1912.411.81.07(0.84-1. 37)0.560(0.51-0.71) P0.001有利于PCI有利于藥物治療*平均隨訪平均隨訪4.6年年Boden WE et a

11、l. N Engl J Med 2007; available at: . 計量資料計量資料(Quantitative) 又稱定量資料, 數值變量資料 變量體現(xiàn)為連續(xù)型或離散型(整數)數值: 如 血壓, 每年死亡人數等. 計數資料計數資料(Qualitative) 又稱定性資料, 無序分類變量, 名義變量 分類間互不相容: 如 試驗結果陽性陰性, 血型A, B, AB 或O型. 是將觀察單位分組計數, 匯總而得,常為絕對數, 不具可比性, 因此需要計算相對數 RR (相對危險度) HR(風險比) OR（比值比） RRR (相對危險度降低率) ARR（絕對危險

12、度降低率） NNT（需要治療的人數）1/ARR RR:治療組不良事件的絕對危險度(AR)除以對照組的絕對危險度(AR) RR1說明干預措施增加不良事件的發(fā)生RR = 試驗組事件率（試驗組事件率（EER） 對照組事件率（對照組事件率（CER） 100 相對危險度相對危險度(95% CI)賴諾普利賴諾普利較好較好氨氯地平氨氯地平較好較好 +1% (9% to +11%)CHD +5% (3% to +13%) 總死亡率總死亡率 +4% (3% to +12%) 聯(lián)合聯(lián)合CHD 腦卒中腦卒中 聯(lián)合聯(lián)合CVD 需要住院的需要住院的GI出血出血心衰心衰 心絞痛心絞痛 冠脈血運重建冠脈血運重建 外周動脈疾

13、病外周動脈疾病0.51.02.0 +23% (+8% to +41%) +6% ( 0 to +12%) +20% (+6% to +37%) -13% (22% to 4%) +9% ( 0 to +19%) 0 (9% to +11%) +19% (+1% to +40%) P=0.055 P=0.047 P=0.003 P=0.007 P=0.004 P= 0.036 終點事件終點事件 差別差別 (95% CI)Leenen FHH, et al. Hypertension 2006;48:374-384.主要終點主要終點聯(lián)合終點聯(lián)合終點二級終點二級終點卒中卒中/TIA心肌梗死心肌梗死心

14、絞痛新發(fā)或加重心絞痛新發(fā)或加重心衰新發(fā)或加重心衰新發(fā)或加重主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤透析、血肌酐倍增透析、血肌酐倍增 全因死亡率全因死亡率 心血管死亡率心血管死亡率 0.00020.0280.750.00010.0290.0340.900.750.950.125 0.25 0.5 1 2 4 終點事件終點事件相對危險度相對危險度（95%CI） P值值Valsartan 較好較好Non-ARB較好較好Mochizuki S, Dahlf B, et al. Lancet 2007;369:1431-39.-65%-47%-81%病例對照研究中病例對照研究中病例組暴露率與非暴露率的比值病例組

15、暴露率與非暴露率的比值事件發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比事件發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比 當當OR1時，說明病例組的暴露頻率大于非病例組的，即暴露有較高的時，說明病例組的暴露頻率大于非病例組的，即暴露有較高的發(fā)病危險性；反之，當發(fā)病危險性；反之，當OR1時，說明病例組的暴露概率低于非病例組時，說明病例組的暴露概率低于非病例組的，即暴露有保護作用。疾病與暴露聯(lián)系愈密切，比值比的數值愈大。的，即暴露有保護作用。疾病與暴露聯(lián)系愈密切，比值比的數值愈大。 疾病的發(fā)病率低時接近疾病的發(fā)病率低時接近RR OR = 疾病組事件率疾病組事件率/ /無事件率無事件率對照組事件率對照組事件率/ /無事件率無事件率

16、100 過 去 現(xiàn) 在 調查方向 OR 暴露比 人數 暴 露 疾 病 a + c ad/bc + 研研究究人人群群b b a/（a+c）c/（a+c）b/（b+d）d/（b+d）過去 現(xiàn)在 ARR = 對照組事件率試驗組事件率對照組事件率試驗組事件率 試驗組臨床事件發(fā)生率比對照組相同事試驗組臨床事件發(fā)生率比對照組相同事 件率的絕對差值，越大臨床效果越大件率的絕對差值，越大臨床效果越大 RRR：試驗組比對照組治療后，有關臨試驗組比對照組治療后，有關臨床事件發(fā)生的相對危險度下降的水平床事件發(fā)生的相對危險度下降的水平 RRR 2550，有臨床意義有臨床意義 RRR= （對照組事件率試驗組事件率）（對

17、照組事件率試驗組事件率） 對照組事件率對照組事件率 100RRRP=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 對病人采用某種防治措施處理，得到一對病人采用某種防治措施處理，得到一例有利結果需要防治的病例數例有利結果需要防治的病例數 the number need to treat ，NNT） NNT1/ARR A藥治療藥治療5名患者就可以減少名患者就可以減少1人的死亡人的死亡 B藥治療藥治療3名患者就可以減少名患者就可以減少1人的死亡人的死亡 哪個藥好？哪個藥好？ 情景情景I: 對照

18、組治療中風，患者癱瘓率40% X藥治療中風，患者癱瘓率20% X藥治療癱瘓RRR = 50% X藥治療癱瘓ARR = 20% NNT = 1/ARR = 5 情景情景II: 對照組治療中風，患者失明率4% Y藥治療中風，患者失明率2% Y藥治療失明RRR = 50% Y藥治療失明ARR = 2% NNT = 1/ARR = 50 不僅是評價臨床價值的指標，同時具有經濟學價值 越小臨床價值越大 適用于各種治療方法的比較統(tǒng)計學意義統(tǒng)計學意義 臨床意義臨床意義 廣義上與相對危險度廣義上與相對危險度(RR)(RR)意義相同意義相同. . 參考時間等因素參考時間等因素, , 多用于生存分析多用于生存分析

19、, ,更全面更全面, , 更具參考價值更具參考價值. . 相對死亡比相對死亡比(relative death rate) (relative death rate) A AA A/ /T TA A : : A AB B/ /T TB B 兩組的相對死亡比之比稱為風險比兩組的相對死亡比之比稱為風險比(hazard ratio)(hazard ratio)， 表示表示A A組病人死亡的風險是組病人死亡的風險是B B組病人的多少倍組病人的多少倍 纈沙坦纈沙坦 vs. 氨氯地平氨氯地平: VALUE 單藥治療亞組單藥治療亞組*纈沙坦纈沙坦/氨氯地平氨氯地平終點事件終點事件 事件數事件數Hazard r

20、atio (95% CIs)P value纈沙坦較好纈沙坦較好氨氯地平較好氨氯地平較好首要復合心臟終點事件首要復合心臟終點事件 MI心衰心衰 腦卒中腦卒中 總死亡總死亡281/342137/142107/164108/127297/3490.780.240.0450.970.970.51.02.04.0 Julius S, et al. Hypertension 2006; 48:385391.試驗病人數試驗病人數: V: 3263; A: 3817 均數的估計均數的估計 點估計 區(qū)間估計 兩個樣本均數的比較兩個樣本均數的比較 P值 95CI 與安慰劑比較羅格列酮延緩頸動脈與安慰劑比較羅格列酮

21、延緩頸動脈IMT進展進展 雷米普利組雷米普利組IMT無明顯變化無明顯變化Lonn E et al. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions. March 27, 2007研究終點研究終點羅格列酮羅格列酮安慰劑安慰劑P主要終點主要終點*(mm/年年)0.00690.00910.17次要終點次要終點*(mm/年年) 0.0018 0.00600.017 結果是否可信？(統(tǒng)計學意義） 療效大?。?（臨床意義） 準確度、精確度？（可信區(qū)間） Meta 分析最早分析最早(1976年年)由英國教育心理學家由英國教育心理學家Glass GV提出提出 多個多個類似研究類似研究的匯總的匯總 解決解決樣本量樣本量不足的統(tǒng)計學問題不足的統(tǒng)計學問題 臨床意義臨床意義 統(tǒng)計學意義統(tǒng)計學意義 解決多個研究結論不同解決多個研究結論不同, 或都沒有統(tǒng)計意義的問題或都沒有統(tǒng)計意義的問題 增強結論的可靠性與客觀性增強結論的可靠性與客觀性 “用定量的方法綜合各研究結果的一種系統(tǒng)評價用定量的方法綜合各研究結果的一種系統(tǒng)評價” Sackett DL0.1110Burke Thalin van