手術(shù)部的醫(yī)院感染管理

1、附件2:手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)（征求意見稿）第一章總則第一條 為加強手術(shù)部的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保 證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術(shù)安全，制定本規(guī)。第二條 本規(guī)適用于各級各類醫(yī)院手術(shù)部的管理。第三條 各級各類醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本規(guī)要求，加強手 術(shù)部的管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染， 保障患者安全第四條 各級地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū) 手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制的監(jiān)督管理工作。第二章手術(shù)部的基本要求第五條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)的要求， 制定并實施手術(shù)部的 各項規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)及人員的崗位職責(zé)。第六條 醫(yī)院手術(shù)部的管理人員、工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)

2、境衛(wèi)生學(xué)管理方 面的知識，接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行有 關(guān)制度、規(guī)。第七條 醫(yī)院手術(shù)部的建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理 和潔污區(qū)域分開的原則。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：無菌物品儲存 區(qū)域；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各個 區(qū)域應(yīng)有明顯的標(biāo)志，區(qū)域間避免交叉污染。第八條 為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手 術(shù)時，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則 并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī) 務(wù)人員的防護(hù)和手術(shù)后物品、環(huán)境的消毒工作。第九條 醫(yī)院手術(shù)部環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：（一）手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良 好；（二）

3、手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器 設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法 的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；（三）不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng) 分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料;（四）手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周 期性更換消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐 藥性。第十條 醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本 要求：（一）在手術(shù)部的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；（二）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室 專用

4、的工作衣、鞋帽、口罩；（三）在無菌區(qū)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌 性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；（四）醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜 落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品 應(yīng)當(dāng)視為污染；（五）實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品 和無菌區(qū)域；（六）穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動;（七）手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人 員的出入；（八）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)部工作;（九）手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開手術(shù)室。第十一條 手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械、 器具應(yīng)當(dāng)達(dá)到以

5、 下基本要求：（一）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá) 到滅菌要求；（二）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；（三）接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒；（四）醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包 裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效 期限的物品不得使用。第十二條手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢 物管理條例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。第十三條 進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的 儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使 用。進(jìn)入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后 進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。無菌物品 應(yīng)當(dāng)存放于無菌物

6、品區(qū)域中。第十四條 傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行 手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行 終末消毒。第三章潔凈手術(shù)部的基本要求第十五條 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空 調(diào)系統(tǒng)和用房分級等應(yīng)符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī) GB50333-2002的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈 輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域。第十六條 潔凈手術(shù)部的管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：（一）進(jìn)入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無菌區(qū)的人員應(yīng)當(dāng)更換 手術(shù)部專用的產(chǎn)塵少的工作服；（二）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識，各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；（三）醫(yī)務(wù)人員

7、應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無菌技術(shù)操作 時，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行；（四）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20oC25oC;相對濕度為40%-60%噪聲為4050分貝；手術(shù)室照明的平均照度為 500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)的靜壓差為 10Pa;（五）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉；（六）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運行，直至 清潔、消毒工作完成。IH級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消 毒工作完成后 20分鐘，川W級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、 消毒工作完成后30分鐘；（七）潔凈手術(shù)部每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進(jìn) 行徹底清潔

8、，每兩周對凈化機組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行 記錄；（八）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)當(dāng)利用單獨 系統(tǒng)或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置。第十七條 潔凈手術(shù)部空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當(dāng) 符合以下基本要求：（一）對潔凈區(qū)域的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng) 口，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔；（二）對潔凈區(qū)域回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天 擦拭清潔1次，對濾料層應(yīng)按照附表一的規(guī)定更換；（三）負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運 轉(zhuǎn)15分鐘后再進(jìn)行清潔擦拭，達(dá)到自凈要求方可進(jìn)行下一 個手術(shù)。過濾致病氣溶膠的排風(fēng)過濾器應(yīng)當(dāng)每半年更換一 次；（四）熱交換器應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行高壓水沖洗，并使用含消 毒劑的水進(jìn)行噴射消毒；（五）

9、對空調(diào)器部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應(yīng) 當(dāng)定期清除污垢，并進(jìn)行清洗、消毒；（六）對擋水板應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清洗;（七）對凝結(jié)水的排水點應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查，并進(jìn)行清 潔、消毒。第十八條 潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基 本要求：（一）1川級潔凈手術(shù)室和I口級其他潔凈用房應(yīng) 當(dāng)實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動態(tài)控制；W級潔凈手術(shù)室 和川、W級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過 濾器的局部空氣凈化設(shè)備實行動態(tài)控制，并設(shè)置工程專職人 員負(fù)責(zé)手術(shù)進(jìn)行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局 部凈化設(shè)備進(jìn)行循環(huán)自凈；（二）嚴(yán)禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化 設(shè)備；（三）空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置

10、應(yīng)當(dāng)保證密閉，不 泄露；（四）負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當(dāng)設(shè)置 獨立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排風(fēng)口安裝高效過濾器；（五）排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。第十九條 潔凈手術(shù)部的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)控制指標(biāo)應(yīng)當(dāng)符 合附表二的要求。檢測方法符合附表三的規(guī)定。靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評定的測定數(shù) 據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測 數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。第二十條潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括以下容：（一）潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì) 檢部門進(jìn)行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存 檔；（二）潔凈手術(shù)部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細(xì)菌 濃度和空氣的氣壓差；（三）每

11、天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機組監(jiān)控并記錄， 發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（四）每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行 清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（五）每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；（六）每半年對潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次塵埃粒子的監(jiān)測， 監(jiān)控高效過濾器的使用狀況并記錄；（七）每半年對潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記 錄。第四章 附則第二一條本指南中的名詞解釋：（一）潔凈手術(shù)部（ clean operating department ）: 以數(shù)間潔凈手術(shù)室為核心包括各類輔助用房，自成體系的功 能區(qū)域。（二）空氣潔凈技術(shù)：是指通過科學(xué)設(shè)計的多級空氣過 濾系統(tǒng)，最大程

12、度地清除空氣中的懸浮微粒及微生物，創(chuàng)造 潔凈環(huán)境的有效手段。（三）空氣潔凈度（air cleanliness ）:表示空氣潔 凈的程度，以含有的微粒（無生命微粒和有生命微粒）濃度 衡量，濃度高則潔凈度低，反之則高，無量綱。（四）空氣潔凈度級別（air cleanliness class ）:以數(shù)字表示的空氣潔凈度等級，數(shù)字越小，級別越高，潔凈度越高；反之則潔凈度越低。（五）潔凈度 100 級（cleanliness class 100）:大于等于0.5卩m的塵粒數(shù)大于 350個/ m 3 （0.35 個/L）且小 于等于3500個/m3 （3.5 個/L）。（六）潔凈度 1000 級（clea

13、nliness class 1000）:大于等于0.5卩m的塵粒數(shù)大于 3500個/ M3 （3.5 個/L）且小 于等于35000個/m3 （35個/L）。（七）潔凈度 10000 級（cleanliness class 10000）:大于等于 0.5卩m的塵粒數(shù)大于 35000/ m 3 （35 個/L）且小 于等于 350000 個/m3 （350 個/L）。（八）潔凈度 100000 級（cleanliness class 100000）: 大于等于0.5卩m的塵粒數(shù)大于 350000/ m 3 （350個/L）且小于等于 3500000 個/m3 （3500 個/L）。（九）潔凈度

14、300000 級（cleanliness class 300000）: 大于等于0.5卩m的塵粒數(shù)大于 3500000/ m 3 （3500個/L）且 小于等于 10500000 個/m3 （10500 個/L）。（十） 浮游菌濃度 （airborne bacterial concentration ）：利用采樣培養(yǎng)基培養(yǎng)得出的單位體積空氣 中的浮游菌數(shù)（cfu/ m 3 ）。（十一） 沉降菌濃度 （depositing bacterial concentration ）:用直徑為90mm的培養(yǎng)皿靜置于室 30min， 然后培養(yǎng)得出的每一皿的沉降菌落數(shù)（十二）表面染菌密度 （density o

15、f surface contaminated bacteria ）:用特定方法擦拭表面并按要求后 得出的菌落數(shù)（cfu/c m2） o（十三）手術(shù)區(qū)（operation zone ）:需要特別保護(hù)的 手術(shù)臺及其周圍區(qū)域，1級手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺兩側(cè) 邊各外推0.9M、兩端各外推至少 0.4M后（包括手術(shù)臺）的 區(qū)域；H級手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺兩邊各外推至少 0.6M、兩端各外推至少0.4M后（包括手術(shù)臺）的區(qū)域；川級手術(shù)室的手術(shù)區(qū)是指手術(shù)臺四邊各外推至少0.4M后（包括手術(shù)臺）的區(qū)域。"級手術(shù)室不分手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)。I級 眼科專用手術(shù)室手術(shù)區(qū)每邊不小于1.2M。附表一：過濾器更換

16、周期類別檢查容更換周期新風(fēng)入口過網(wǎng)眼是否一半以上已堵1周左右清掃1次，濾網(wǎng)多風(fēng)砂地區(qū)周期更阻力已超過額定初阻力短粗低效過濾60Pa,或等于2 X設(shè)計或運行12個月器初阻力阻力已超過額定初阻力24個月中效過濾器80Pa,或等于2 X設(shè)計或運行初阻力1年以上亞咼效過濾器阻力已超過額定初阻力100Pa,或等于2 x設(shè)計或運3年以上仃初阻力（低阻亞咼效時為 3咼效過濾倍）器阻力已超過額定初阻力160Pa,或等于2 x設(shè)計或運行初阻力附表二：環(huán)境污染控制指標(biāo)空氣地面墻面與物體表面五指手套印微粒（粒/L ）染菌密染菌密級沉降菌濃度染菌密度度> 0.5> 5.0 u(個/ 6 90皿度（個/(個

17、（個別mm? 0.5h )手套）/cm )/cm )消工消工新工靜動靜動靜動毒作毒作手作態(tài)態(tài)態(tài)態(tài)態(tài)態(tài)后中后中套中I3.50< 0.2< 3動3動0< 1動動靜靜n350靜< 3動< 1.5靜< 5比5比0< 3靜比比=1=出3500=30比< 4=7.< 50550< 5=555IV105090< 5< 550< 5010/ /10潔/10/5mi凈n區(qū)附表三：細(xì)菌濃度監(jiān)測方法一、空氣沉降菌濃度（一）手術(shù)室空氣沉降菌濃度應(yīng)在手術(shù)開始、中間和結(jié) 束前抽檢34次。在每個回風(fēng)口中部擺放 3個90培養(yǎng)皿，沉降0.5小時 后，

18、在37 C下培養(yǎng)24h,菌落計數(shù)的每皿平均值應(yīng)符合表 2.1 的動態(tài)要求，單皿最大值不應(yīng)超過平均值 3倍。（二）其他潔凈用房在當(dāng)天上午 10時和下午4時各測1 次，在每個回風(fēng)口中部擺放 3個90培養(yǎng)皿，沉降0.5h后 在37C下培養(yǎng)24h，菌落計數(shù)的每皿平均值應(yīng)符合表 2.1的 動態(tài)要求，單皿最大值不應(yīng)超過平均值 3倍。二、表面染菌密度（一）采樣時間：消毒后 10分鐘之（各類潔凈用房，作為靜態(tài)實測數(shù)據(jù)）、手術(shù)室手術(shù)結(jié)束后和各類潔凈用房的上午10時。（二）采樣地點：有代表性地點，每間個房間每種表面 不少于2點。（三）采用方法：平皿壓印法：培養(yǎng)基倒注在5cm的平皿，并使瓊脂高出平皿邊1-2mm,將冷后的平皿中瓊脂表面壓貼生物體表面，然后放入37 C溫箱培養(yǎng)24h后，數(shù)菌計算表面污染度。計算公式:菌含量（cfu/m2）平皿上總菌落數(shù)平皿面積（19.63cm2）三、五指手套印細(xì)菌數(shù)（一）每次抽檢人數(shù)不少于 3人。（二）消毒技術(shù)規(guī)規(guī)定的方法。（三）結(jié)