結(jié)直腸與肛門疾病PPT課件

1、結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院.第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病成人結(jié)腸全長(zhǎng)平均約150 cm（120200 cm）。包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個(gè)解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病腹膜位器官后有右腎下級(jí)，內(nèi)側(cè)有腰大肌和十二指腸降部腹膜內(nèi)位器官橫結(jié)腸及其系膜將腹腔分為結(jié)腸上和結(jié)腸下腹膜位器官腹膜內(nèi)位器官易扭轉(zhuǎn)長(zhǎng)約40cm分為固定段和活動(dòng)段腹膜內(nèi)位器官腹膜內(nèi)位器官易扭轉(zhuǎn)回盲瓣，調(diào)節(jié)食糜進(jìn)入盲腸速

2、度，防止返流第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 長(zhǎng)12cm（上1/3、中1/3、下1/3） 以腹膜為界分為上段直腸（腹膜間位） 和下段直腸（腹膜外）直腸內(nèi)括約肌、外括約肌、直腸系膜 肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線 長(zhǎng)2cm，齒線上、下的解剖學(xué)區(qū)別，肛墊第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 直腸與肛管的交界線， 由肛瓣及肛乳頭組成， 外觀呈鋸齒狀A(yù).上直腸皺襞B.中直腸皺襞C.下直腸皺襞第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病的臨床意義 齒狀線以上 粘膜 直腸上動(dòng)脈 直腸上靜脈叢 內(nèi)痔 淋巴引流向上 至腹主動(dòng)脈周圍 或髂內(nèi)淋巴結(jié)

3、 植物神經(jīng)支配 齒狀線以下 皮膚 直腸下動(dòng)脈 直腸下靜脈叢 外痔 淋巴引流向下 至腹股溝及 髂外淋巴結(jié) 陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 直腸系膜下緣外科學(xué)直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾?。焊亻T外括約肌 肛提肌：肛門內(nèi)括約?。郝?lián)合縱?。河兄匾s功能， 切斷可致肛門失禁肛直腸環(huán)肛直腸環(huán) 肛管外括約肌深部肛管內(nèi)括約肌恥骨直腸肌直腸縱肌肛管外括約肌肌環(huán)肛管外括約肌肌環(huán)上環(huán)-外括約肌深部，向上中環(huán)-外括約

4、肌淺部，向后下環(huán)-外括約肌皮下部，向前第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病Page 13恥直肌外括約肌淺部外括約肌皮下部恥尾肌尾骨后正中線Page 14恥尾肌恥直肌肛門內(nèi)括約肌外括約肌皮下部外括約肌淺部肛門后深間隙肛尾韌帶肛提肌上肛提肌上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌下肛提肌下坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)），包括動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈吻合管。 Treitz肌、Parks肌、結(jié)締組織、彈力纖維。直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病腸系膜腸系膜上動(dòng)脈上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈

5、回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈盲腸盲腸右結(jié)腸右結(jié)腸橫結(jié)腸橫結(jié)腸腸系膜腸系膜下動(dòng)脈下動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙結(jié)腸動(dòng)脈乙結(jié)腸動(dòng)脈痔上動(dòng)脈痔上動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈降結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸近端直腸近端直腸直腸直腸下端后壁直腸下端后壁肛管和括約肌肛管和括約肌腸系膜腸系膜上靜脈上靜脈腸系膜腸系膜下靜脈下靜脈門靜脈門靜脈直腸下動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈骶中動(dòng)脈骶中動(dòng)脈肛門動(dòng)脈肛門動(dòng)脈痔內(nèi)靜脈叢痔內(nèi)靜脈叢痔外靜脈叢痔外靜脈叢下腔靜脈下腔靜脈腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病肛管直腸靜脈肛管直腸靜脈 經(jīng)門靜脈回流，位于齒狀線上 經(jīng)髂靜脈回流，

6、位于 齒狀線下第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸的淋巴引流有 4 組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動(dòng)脈根部)結(jié) 腸 上 淋 巴 結(jié)結(jié) 腸 旁 淋 巴 結(jié)中 間 淋 巴 結(jié)中 央 淋 巴 結(jié)右半結(jié)腸 左半結(jié)腸 腸系膜上血管 腸系膜下血管 根部淋巴結(jié) 根部淋巴結(jié) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病上組下組向上 腸系膜下血管根部淋巴結(jié) 兩側(cè) 直腸下血管淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié)向下 髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié) 髂外淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié) 以齒線為界，分為上下兩組第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病右半結(jié)腸 吸收為主吸收為主,水份、無(wú)機(jī)水份、無(wú)機(jī)鹽、氣體、鹽、氣體、

7、少量糖少量糖; 糞便呈液體、糞便呈液體、半液體半液體左半結(jié)腸左半結(jié)腸 儲(chǔ)存為主儲(chǔ)存為主 糞便呈半固糞便呈半固體、固體狀體、固體狀 肛管直腸肛管直腸 控制排便控制排便;直腸下端直腸下端（肛管以上（肛管以上3cm以內(nèi)直以內(nèi)直腸）是排便腸）是排便反射的重要反射的重要部位部位結(jié)直腸粘膜、結(jié)直腸粘膜、肛腺肛腺 分泌粘液分泌粘液第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 常用檢查體位常用檢查體位： 左側(cè)臥位、截石位左側(cè)臥位、截石位 、胸膝位、胸膝位、蹲位、彎腰前俯位（、蹲位、彎腰前俯位（肛門檢查肛門檢查的時(shí)鐘定位法的時(shí)鐘定位法）第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾

8、病結(jié)直腸與肛管疾病右手戴手套涂以潤(rùn)滑潤(rùn)滑液，首先進(jìn)行肛門周圍指診，肛管有無(wú)腫塊、壓痛，皮膚有無(wú)疣狀物，有無(wú)外痔等。測(cè)試肛管括約肌的松緊度松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。檢查肛管直腸壁有無(wú)觸痛、波動(dòng)感、腫塊及狹窄無(wú)觸痛、波動(dòng)感、腫塊及狹窄， 觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動(dòng)。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 直腸前壁距肛緣45 cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。 根據(jù)檢查的具體要求，必要時(shí)作雙合診檢查必要時(shí)作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套有無(wú)血跡或粘液觀察指套有無(wú)血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。 第

9、第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 鋇劑灌腸鋇劑灌腸 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡 CT/MR CT/MR 視診、肛門鏡、指診視診、肛門鏡、指診 、直腸鏡、直腸鏡第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病.l 潰瘍性結(jié)腸炎的外科指征:（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及。l 另外，因結(jié)、直腸切除是治愈性的治療，當(dāng)病人出現(xiàn)時(shí)也可考慮手術(shù)治療。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病l 早在20世紀(jì)30年代便已采用l 徹底切除了病變可能復(fù)發(fā)的部位l 解除了癌變的危險(xiǎn)l 治療潰瘍性

10、結(jié)腸炎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)l 衡量其他手術(shù)的基礎(chǔ)第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病在20世紀(jì)60年代采用保留直腸、肛管功能，避免回腸造口沒(méi)有徹底切除疾病復(fù)發(fā)的部位存在復(fù)發(fā)和癌變的危險(xiǎn)第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 1947年，Ravitch和Sabiston推薦了經(jīng)腹結(jié)腸切除、直腸上中段切除、直腸下段粘膜剝除，回腸經(jīng)直腸肌鞘拖出與肛管吻合術(shù)。 切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神經(jīng)，避免永久性回腸造口，保留肛管括約肌。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病ILEAL POUCH-ANAL ANASTOMOS

11、ISSURGICAL OPTIONS IN ULCERATIVE COLITIS第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病.結(jié)腸癌(colon cancer)胃腸道中常見的惡性腫瘤，我國(guó)以4165歲發(fā)病率高。近20年來(lái)尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)。是所有惡性腫瘤中治療效果最好的疾病之一。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 飲食因素 高脂肪、高蛋白、低纖維飲食 環(huán)境因素 腸道細(xì)菌 厭氧菌，導(dǎo)致腸道脫氧膽酸 化學(xué)致癌物質(zhì) 亞硝酸鹽、吸煙內(nèi)在因素 癌前病變:腺瘤、血吸蟲、慢性潰瘍性結(jié)腸炎 家族遺傳 基因突變第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 正

12、常正常 增增 生生 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 潤(rùn)潤(rùn) 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR 第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 隆起型隆起型: :腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面質(zhì)脆，易壞死，腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面質(zhì)脆，易壞死， 出血，繼發(fā)感染出血，繼發(fā)感染; ; 右半結(jié)腸多見右半結(jié)腸多見 浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型: :沿腸壁浸潤(rùn)沿腸壁浸潤(rùn), ,容易引起容易引起腸腔狹窄和腸梗阻腸腔狹窄和腸梗阻; ;左左半結(jié)腸常見半結(jié)腸常見 潰瘍型潰瘍

13、型: :向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍侵潤(rùn)，是結(jié)腸癌常向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍侵潤(rùn)，是結(jié)腸癌常見類型。見類型。 第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌TNMTNM分期分期 ( (國(guó)際國(guó)際UICC)UICC)T 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤Tis 原位癌原位癌 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 腫瘤侵及黏膜下層腫瘤侵及黏膜下層T2 侵及黏膜肌層侵及黏膜肌層T3 穿透肌層至漿膜下或侵犯無(wú)腹膜覆穿透肌層至漿膜下或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織蓋的結(jié)直腸旁組織T4 穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織織TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)

14、原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)N N 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)N N0 0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N N1 1 1-3 1-3個(gè)個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N N2 2 4 4個(gè)及個(gè)及4 4個(gè)以上區(qū)域淋巴個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)轉(zhuǎn)移N NX X 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)M M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MM0 0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MM1 1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MMX X 無(wú)法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸癌國(guó)際結(jié)直腸癌國(guó)際TNMTNM分期分期 分期分期 TNM標(biāo)志標(biāo)志 病變范圍病變范圍 0 TISN0M0 原位癌原位癌 T1N0M0 癌局限于粘

15、膜或粘膜下癌局限于粘膜或粘膜下 ， 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T2N0M0 癌侵及肌層，未超越漿膜，癌侵及肌層，未超越漿膜， 無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移 T2NXM0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T34N0M0 癌穿透腸壁或漿膜，無(wú)淋巴癌穿透腸壁或漿膜，無(wú)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 任何任何T，N1M0 任何深度的腸壁浸潤(rùn)，區(qū)域任何深度的腸壁浸潤(rùn)，區(qū)域 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 任何任何T,任何任何N,M1 任何深度的腸壁浸潤(rùn)，不論淋任何深度的腸壁浸潤(rùn)，不論淋 巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直

16、腸與肛管疾病1 1、排、排便習(xí)慣及糞便性狀改變便習(xí)慣及糞便性狀改變2 2、腹痛、腹痛3 3、腹部、腹部包包塊塊4 4、腸梗阻癥狀、腸梗阻癥狀5 5、全身、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等等第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn) 起因起因 : :右結(jié)腸管腔大、壁薄，內(nèi)容物多呈液狀，右結(jié)腸管腔大、壁薄，內(nèi)容物多呈液狀， 腫瘤多為隆起型病變（菜花樣），可向腫瘤多為隆起型病變（菜花樣），可向 腔內(nèi)生長(zhǎng)成較大，腫瘤易壞死、糜爛、腔內(nèi)生長(zhǎng)成較大，腫瘤易壞死、糜爛、 出血及感染出血及感染 癥狀癥狀: :原因不明的貧血、乏力、疲勞、

17、食欲減原因不明的貧血、乏力、疲勞、食欲減 退、消瘦、發(fā)熱；退、消瘦、發(fā)熱； 消化不良；持續(xù)性消化不良；持續(xù)性 右側(cè)腹部隱痛不適；大便隱血陽(yáng)性；后右側(cè)腹部隱痛不適；大便隱血陽(yáng)性；后 期右側(cè)腹部可捫及腹塊期右側(cè)腹部可捫及腹塊 第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)起因起因: :左側(cè)結(jié)腸腸腔細(xì)，內(nèi)容物呈半固體，腫瘤左側(cè)結(jié)腸腸腔細(xì)，內(nèi)容物呈半固體，腫瘤 以浸潤(rùn)型多見，以浸潤(rùn)型多見， 易引起腸腔狹窄和結(jié)腸易引起腸腔狹窄和結(jié)腸 梗阻，癥狀出現(xiàn)較早梗阻，癥狀出現(xiàn)較早癥狀癥狀: :排便習(xí)慣改變，排便習(xí)慣改變， 便秘、便秘、 便頻或兩者交替；便頻或兩者交替； 粘液血便

18、或便血；結(jié)腸梗阻癥狀：進(jìn)行性粘液血便或便血；結(jié)腸梗阻癥狀：進(jìn)行性 排便困難，便秘和腹部脹痛排便困難，便秘和腹部脹痛第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 早期診斷是關(guān)鍵早期診斷是關(guān)鍵 識(shí)別并警覺(jué)早期癥狀識(shí)別并警覺(jué)早期癥狀 對(duì)有可疑癥狀者進(jìn)行有步驟的全面檢查對(duì)有可疑癥狀者進(jìn)行有步驟的全面檢查 重視指檢、腸鏡的篩查作用重視指檢、腸鏡的篩查作用第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查最直觀的方法之一最直觀的方法之一第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病氣鋇雙重對(duì)比造影氣鋇雙重對(duì)比造影請(qǐng)一定要記住它！請(qǐng)一定要記住它！第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾

19、病CTCT檢查檢查relationship and recurrencerelationship and recurrence仿真內(nèi)鏡仿真內(nèi)鏡第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病n 凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：n 級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者；n 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；n 大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者；n 以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 識(shí)別并警覺(jué)早期癥狀識(shí)別并警覺(jué)早期癥狀 原因不明的原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱 出現(xiàn)便血或粘液血便出現(xiàn)便

20、血或粘液血便 排便習(xí)慣改變排便習(xí)慣改變，便頻或排便不盡感，便頻或排便不盡感 沿結(jié)腸部位沿結(jié)腸部位腹部隱痛腹部隱痛不適不適 沿結(jié)腸部位有沿結(jié)腸部位有腫塊腫塊第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病鑒別診斷鑒別診斷-潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎亦有粘液血潰瘍性結(jié)腸炎亦有粘液血便、消瘦乏力、貧血等表便、消瘦乏力、貧血等表現(xiàn)，對(duì)于有現(xiàn)，對(duì)于有1010年以上的潰年以上的潰瘍性結(jié)腸炎病史患者，應(yīng)瘍性結(jié)腸炎病史患者，應(yīng)高度警惕癌變的可能，因高度警惕癌變的可能，因此，須通過(guò)內(nèi)窺鏡的檢查此，須通過(guò)內(nèi)窺鏡的檢查才能鑒別。才能鑒別。 * *此外，要尤其注意貧血患者的鑒別診斷。此外，要尤其注意貧血患者

21、的鑒別診斷。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病n 手術(shù)手術(shù)是最主要和有效的治療方法是最主要和有效的治療方法n 對(duì)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和對(duì)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/ /或或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療n 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療n 加強(qiáng)輔助治療加強(qiáng)輔助治療第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病57 結(jié)直腸癌根治性手術(shù)結(jié)直腸癌根治性手術(shù)( (radical resection of colorectal ca.) 姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)( (pali

22、ative resection of colorectal ca.) 放射治療放射治療 ( ( radiotherapy) 化學(xué)藥物療化學(xué)藥物療 ( ( chemiotherapy) 免疫制劑治療免疫制劑治療( (i immunotherapy) 生物治療生物治療( biotherapy) 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 ( (chinese-traditional medicine)第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病58 右半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù) right hemi -colon resection 橫結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù) transverse colon resection 左半

23、結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù) left hemi -colon resection 乙狀結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù) sigmoid colon resection 全結(jié)腸切除術(shù)全結(jié)腸切除術(shù) total colon resection第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病60右半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫切除范圍切除范圍: :右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、以及長(zhǎng)約以及長(zhǎng)約15-20cm15-20cm的的回腸末端回腸末端。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病

24、第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、十二指腸的位置關(guān)系十二指腸的位置關(guān)系63橫結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù) 適用于橫結(jié)腸中部的癌腫適用于橫結(jié)腸中部的癌腫 切除范圍切除范圍: :橫結(jié)腸包括肝曲橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及胃結(jié)腸韌帶的淋巴和脾曲及胃結(jié)腸韌帶的淋巴組組 第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病64左半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌 切除范圍切除范圍: :橫結(jié)腸左半、脾橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否

25、切除，淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切除范圍根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切除范圍第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病67乙狀結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù) 適用于乙狀結(jié)腸癌適用于乙狀結(jié)腸癌 切除范圍切除范圍: :整個(gè)乙狀結(jié)整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或腸和全部降結(jié)腸，或部分降結(jié)腸和部分直部分降結(jié)腸和部分直腸腸第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病全結(jié)腸切除術(shù)全結(jié)腸切除術(shù)l適應(yīng)癥l 家族性腺瘤性息肉病l 潰瘍性結(jié)腸炎惡變l 多原發(fā)結(jié)

26、腸癌l 手術(shù)范圍手術(shù)范圍l 全部結(jié)腸及直腸、肛管l特殊情況的結(jié)腸癌lT4的結(jié)腸癌l有腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌l伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病梗阻性結(jié)腸癌的梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則手術(shù)處理原則右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)盲腸造口減壓效果不佳盲腸造口減壓效果不佳左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造

27、口、二期造口關(guān)閉左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉，左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉， 二期吻合二期吻合無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病70結(jié)直腸癌綜合治療結(jié)直腸癌綜合治療放療放療:?:?第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 結(jié)腸癌綜合治療方案的制定結(jié)腸癌綜合治療方案的制定u 原則原則: :合理地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段，以期最大限度地提高腫瘤治愈率和改善患者生活質(zhì)量u 方法方法: :以手術(shù)為中心，根據(jù)患者體質(zhì)，腫瘤所在部位腫瘤的病

28、理類型、浸潤(rùn)深度和轉(zhuǎn)移情況，采用化療。 術(shù)前可采用化療或區(qū)域動(dòng)脈灌注化療 術(shù)中可行門靜脈插管化療、腹腔熱化療、區(qū)域化療 術(shù)后可根據(jù)腫瘤部位、分期行輔助化療、熱療、生物免疫治療第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病.直腸癌(carcinoma of the rectum):即乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 流行病學(xué)的變化流行病學(xué)的變化 （1） 直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，大約占60%*（2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60-75（通過(guò)直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人

29、（30歲）直腸癌約占1015*目前結(jié)直腸癌發(fā)生率逐漸靠近，有些地區(qū)已接近11，主要是結(jié)腸癌發(fā)生率增高所致第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 原因不明，與下列因素有關(guān) 飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。 直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎。 癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。 遺傳因素以及遺傳易感性。潰瘍性結(jié)腸炎絨毛狀腺瘤第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 （一）大體分型：潰瘍型：占50以上，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。隆起型：向周圍侵潤(rùn)少，預(yù)后較好。浸潤(rùn)型：分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。 第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病（二）組織

30、學(xué)分型腺癌：約占7585，可分為乳頭狀和管狀腺癌。腺鱗癌：多為中分化至低分化，主要見于直腸下段和肛管。未分化癌：癌細(xì)胞彌漫呈片或呈團(tuán)狀，預(yù)后最差。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病DukesDukes分期分期A期期 腫瘤局限于腸壁腫瘤局限于腸壁 A0 腫瘤局限于粘膜腫瘤局限于粘膜 A1 腫瘤侵及粘膜下腫瘤侵及粘膜下 A2 腫瘤侵犯肌層腫瘤侵犯肌層B期期 腫瘤穿透腸壁，甚至侵入鄰近器官組織，腫瘤穿透腸壁，甚至侵入鄰近器官組織， 但尚能切除但尚能切除C期期 不論腫瘤局部浸潤(rùn)范圍如何，已有淋巴不論腫瘤局部浸潤(rùn)范圍如何，已有淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)轉(zhuǎn)移 C1 腫瘤附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C

31、2 腸系膜淋巴結(jié)和腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腸系膜淋巴結(jié)和腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期期 遠(yuǎn)處器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤廣泛浸潤(rùn)臨近遠(yuǎn)處器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤廣泛浸潤(rùn)臨近 器器官已無(wú)法全部切除或形成冰凍腹腔；腹膜腔有廣泛播散官已無(wú)法全部切除或形成冰凍腹腔；腹膜腔有廣泛播散者者第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 直接浸潤(rùn)直接浸潤(rùn)癌腫首先直接向腸壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，向腸壁縱軸浸潤(rùn)發(fā)生較晚。估計(jì)癌腫浸潤(rùn)腸壁一圈約需1.52年。直接浸潤(rùn)可穿透漿膜層侵入鄰近臟器如子宮、膀胱等，下段直腸癌由于缺乏漿膜層的屏障作用，易向四周浸潤(rùn)，侵入附近臟器如前列腺、精囊腺、陰道、輸尿管等。直腸癌侵犯前列腺直腸癌侵犯前

32、列腺第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要擴(kuò)散途徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要擴(kuò)散途徑上段直腸癌向上沿直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象非常少見。如淋巴液正常流向的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移且流出受阻時(shí)，可逆行向下轉(zhuǎn)移。下段直腸癌（以腹膜返折為界）向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移癌腫侵入靜脈后沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝肝（直腸癌手術(shù)時(shí)約有10%15%的病例已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移）也可由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨、肺、骨、和腦腦等。直腸癌致腸梗阻和手術(shù)時(shí)擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 種植轉(zhuǎn)移種

33、植轉(zhuǎn)移 直腸癌種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較小，上段直腸癌可發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。 * *Sister Mary JosephSister Mary Joseph結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 腸道惡性腫瘤的臍部轉(zhuǎn)移，有些甚至是結(jié)直腸癌的首發(fā)表現(xiàn)，為轉(zhuǎn)移病灶第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。 直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變。腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細(xì)。癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉(zhuǎn)移。直腸刺激癥狀直腸刺激癥狀!第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 直腸癌的檢查應(yīng)遵循由簡(jiǎn)到繁由簡(jiǎn)到繁的步驟進(jìn)行 1

34、.1.大便潛血試驗(yàn)檢查大便潛血試驗(yàn)檢查：作為普查或大腸癌的初篩手段。 2.2.直腸指檢直腸指檢：直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)約70的直腸癌。 3.CEA3.CEA的檢查的檢查：對(duì)于直腸癌的早期診斷缺乏價(jià)值，但是對(duì)于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)有重要意義。* *直腸癌病人的血清CEA水平與腫瘤分期呈正相關(guān)關(guān)系，I、II、III、IV期病人的血清CEA陽(yáng)性率依次分別為25%、45%、75%和85%左右。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病4.4.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)可以取活檢進(jìn)行病檢。 臨床上所說(shuō)的“3P”檢查是： 直腸指檢（ alpation） 直腸鏡檢 ( r

35、octoscopy) 咬取活檢 ( unch biopsy)第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病5 .5 .影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：鋇灌腸鋇灌腸 主要用于排除結(jié)直腸的多發(fā)癌和息肉病。腔內(nèi)腔內(nèi)B B超超 可在術(shù)前對(duì)直腸癌的局部浸潤(rùn)以及有無(wú)侵犯鄰近臟器進(jìn)行估計(jì)，從而為直腸癌的內(nèi)鏡治療和局部切除提供依據(jù)。CTCT 術(shù)前可以用于檢查直腸癌有無(wú)盆腔和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，術(shù)后用于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。MRIMRI 其診斷價(jià)值優(yōu)于診斷價(jià)值優(yōu)于CTCT，但費(fèi)用較高。PET-CTPET-CT 第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病直腸腔內(nèi)直腸腔內(nèi)B B超超MR

36、IMRICTCT鋇灌腸鋇灌腸鑒別診斷鑒別診斷-痔痔(haemorrhoids)(haemorrhoids) 絕大多數(shù)直腸癌都曾被誤診過(guò)；痔患者可以有血便，但多是便紙帶血、點(diǎn)滴而下甚或一線如箭，血色鮮紅。直腸指檢結(jié)合肛窺鏡檢查一般不難作出診斷。 第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放療等綜合治療。 （一）手術(shù)治療手術(shù)切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、已侵犯的臨近器官的全部或部分，四周可能被侵潤(rùn)的組織，全直腸系膜。TMEPANP第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病1.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 主要適用于較小的（5mm）、局限于黏膜內(nèi)、分化程度較高的無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

37、的直腸癌，手術(shù)方法包括電切、套圈、黏膜的切除及分塊切除等。2.局部切除局部切除 適用于瘤體小、T1局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病直腸癌手術(shù)分類直腸癌手術(shù)分類n 腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（MilesMiles，APRAPR）n HartmannHartmann手術(shù)手術(shù)n 直腸前切除術(shù)（直腸前切除術(shù)（Dixon, ARDixon, AR）n 經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)n 經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）n 經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（ParksParks）n 經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：

38、經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：n Bacon Bacon術(shù)、術(shù)、Babcock-BlackBabcock-Black術(shù)、術(shù)、Maunsell-WeirMaunsell-Weir術(shù)、術(shù)、Turnbull-CuraitTurnbull-Curait術(shù)術(shù) 有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除、局部消融治療、局部消融治療第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles, APR 手術(shù)）手術(shù)） 適用：適用：腹膜返折以下的直腸癌。腹膜返折以下的直腸癌。 切除范圍：切除范圍：全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴全

39、部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛結(jié)、全直腸系膜、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍管和肛門周圍3-5cm3-5cm的皮膚，皮下組織及全部肛管的皮膚，皮下組織及全部肛管括約??；在左中下腹做永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。括約?。辉谧笾邢赂棺鲇谰眯砸覡罱Y(jié)腸單腔造口。 特點(diǎn)特點(diǎn): :根治性切除率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門根治性切除率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病Miles 手術(shù)范圍示意圖手術(shù)范圍示意圖第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病94Hartmann手術(shù)手術(shù)適用：適用：因全身一般情況很差，不能耐受因全身一

40、般情況很差，不能耐受MilesMiles手術(shù)手術(shù)或急性梗阻不宜行或急性梗阻不宜行MilesMiles手術(shù)的直腸癌病人手術(shù)的直腸癌病人特點(diǎn)：特點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單迅速；出血及并發(fā)癥少；恢復(fù)期短；但手上未能行一期吻合。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病Hartmann手術(shù)示意圖手術(shù)示意圖第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病直腸前切除術(shù)直腸前切除術(shù)（Dixon，AR手手術(shù)）術(shù)）：距齒狀線5cm以上的直腸癌 ：手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸與直腸下端吻合，完全保留肛門和肛管括約肌 :術(shù)后控制排糞功能最好；盆腔內(nèi)操作相對(duì)較困難第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病吻合器協(xié)

41、助吻合器協(xié)助DixonDixon手術(shù)手術(shù) 擴(kuò)大前切除術(shù)的適應(yīng)癥，可以保留一部分低位直腸癌患者的肛門 簡(jiǎn)化手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時(shí)間 正確掌握適應(yīng)癥和原則后，術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率及生存率與Miles無(wú)明顯差別第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病吻合器協(xié)助吻合器協(xié)助DixonDixon手術(shù)手術(shù)示意圖示意圖第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)Bacon Bacon 手術(shù)手術(shù) 方法方法:手術(shù)中切除適當(dāng)長(zhǎng)度的腫瘤下端直腸后， 保留肛管， 剝?nèi)ジ毓苷衬ぃ?將近端結(jié)腸自肛 門拖出、 固定， 2 周以后切除肛外多余直腸 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :切

42、除較徹底，保留肛門 缺點(diǎn)缺點(diǎn):肛管無(wú)粘膜、肛門無(wú)感覺(jué)功能，內(nèi)括約肌常損傷，術(shù)后大便不易控制 改良改良BaconBacon術(shù)：保留齒線上粘膜術(shù)：保留齒線上粘膜1cm1cm及肛管周圍括約及肛管周圍括約肌肌第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病Bacon 手術(shù)示意圖手術(shù)示意圖第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 是不同于傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)操作技術(shù) 基本可以達(dá)到開腹手術(shù)同樣的根治效果基本可以達(dá)到開腹手術(shù)同樣的根治效果 術(shù)前必須充分評(píng)估是否適合采用腹腔鏡手術(shù)第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病術(shù)前術(shù)前放療放療：適用于高度

43、惡性；手術(shù)邊緣病例； 腫瘤巨大并發(fā)感染；年齡太大者術(shù)后術(shù)后放療放療 ：適用于手術(shù)切除不徹底；Dukes B,C期；腫瘤位于直腸下2/3者手術(shù)前后手術(shù)前后均放療均放療 ：“三明治”療法 不能手術(shù)的直腸癌放療不能手術(shù)的直腸癌放療：緩解癥狀；增加手術(shù) 切除的機(jī)會(huì) 直腸癌直腸癌第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病l 放射治療作為手術(shù)切除的輔助療法有提高療效的作用。術(shù)前的放療可以提高手術(shù)切除率，降低病人的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。l 術(shù)后放療僅適用于局部晚期病人、T3直腸癌且術(shù)前未經(jīng)放療和術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 結(jié)直腸癌的輔助化療均以5-Fu為基礎(chǔ)用藥。 給藥

44、途徑：靜脈給藥、局部緩釋顆粒、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫?zé)峁嘧⒒煹?，以靜脈化療為主。 化療時(shí)機(jī)、如何聯(lián)合用藥和劑量等根據(jù)病人的情況、個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)有所不同。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 一線方案 奧沙利鉑100 mg/m2，亞葉酸鈣（CF）200 mg/m2，化療第一天靜脈滴注，隨后5-Fu 2.43.6 g/m2持續(xù)48小時(shí)滴注，每?jī)芍苤貜?fù)，共1012療程。 為奧沙利鉑和Xeloda的聯(lián)合用藥。 是5-Fu和CF的配伍。經(jīng)多中心大樣本的臨床研究，輔助化療能提高輔助化療能提高期結(jié)、期結(jié)、直腸癌的直腸癌的5 5年生存率。年生存率。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病l

45、 直腸癌在術(shù)前行放療2Gy/次，5次/周，總劑量46Gy，同時(shí)輔以5-Fu為基礎(chǔ)的化療，如FOLFOX6方案、MAYO方案23個(gè)月，術(shù)后再輔以化療。l 使直腸癌體積縮小，達(dá)到降期作用，從而提高手術(shù)切除率及降低局部復(fù)發(fā)率。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病 T3、T4直腸癌行新輔助放化療得到眾多醫(yī)療中心的認(rèn)同。 強(qiáng)烈推薦在強(qiáng)烈推薦在、期結(jié)、直腸癌病人中應(yīng)用輔助化療、新輔期結(jié)、直腸癌病人中應(yīng)用輔助化療、新輔助化療助化療；而在中低位、中晚期直腸癌建議新輔助放化療。 期結(jié)、直腸癌病人不建議使用輔助化療。期結(jié)、直腸癌病人不建議使用輔助化療。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病目前對(duì)

46、直腸癌的治療正進(jìn)行著非常廣泛的研究，如基因治療、靶向治療、免疫治療等。靶向治療已顯現(xiàn)出較好的臨床效果。KrasKras基因野生型患者，應(yīng)用西妥昔單抗可增加化療效果?；蛞吧突颊撸瑧?yīng)用西妥昔單抗可增加化療效果。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病l 低位直腸癌形成腸腔狹窄且不能手術(shù)者，可用電灼、液氮冷凍和激光凝固、燒灼等局部治療或放置金屬支架，以改善癥狀。放置金屬支架第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病.目標(biāo)與要求目標(biāo)與要求1.熟悉肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、直腸脫垂 、直腸息肉的診斷和治療。2.掌握痔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

47、3. 了解直腸肛管的解剖和檢查方法；肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔、直腸脫垂的病因與病理；肛瘺和痔的分類。5.學(xué)會(huì)直腸指檢的方法。6.了解腸息肉及腸息肉病的診斷和治療。 第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病.痔 病 最常見的肛腸疾病。最常見的肛腸疾病。 痔：痔是直腸末端黏痔：痔是直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的膜下和肛管皮膚下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張所形成的靜脈團(tuán)。張所形成的靜脈團(tuán)。 隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增高。增高。 可分為內(nèi)痔、外痔和可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔?；旌现?。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病痔病的臨床表現(xiàn)痔病的臨床表現(xiàn) 便血便血

48、脫垂脫垂 肛門不適肛門不適 齒線上黏膜半球狀隆齒線上黏膜半球狀隆起，充血起，充血第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病肛墊下移：肛墊下移：肛墊是肛管粘膜下一層環(huán)狀的血管墊，由靜脈、肛墊是肛管粘膜下一層環(huán)狀的血管墊，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，具有閉合肛管、節(jié)制排便平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，具有閉合肛管、節(jié)制排便作用；長(zhǎng)期腹壓增加、局部組織變性，導(dǎo)致肛墊彈性回縮作用作用；長(zhǎng)期腹壓增加、局部組織變性，導(dǎo)致肛墊彈性回縮作用減弱，充血、下移形成痔病。減弱，充血、下移形成痔病。靜脈叢曲張：靜脈叢曲張：長(zhǎng)期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引長(zhǎng)期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素

49、引起腹壓增加，導(dǎo)致直腸下端、肛管區(qū)域粘膜下靜脈叢血液回流起腹壓增加，導(dǎo)致直腸下端、肛管區(qū)域粘膜下靜脈叢血液回流障礙，靜脈淤血擴(kuò)張，形成庤病障礙，靜脈淤血擴(kuò)張，形成庤病誘因：誘因：長(zhǎng)期飲酒、辛辣刺激食物使局部充血；肛周感染致靜長(zhǎng)期飲酒、辛辣刺激食物使局部充血；肛周感染致靜脈炎使靜脈失去彈性；營(yíng)養(yǎng)不良使組織萎縮無(wú)力等脈炎使靜脈失去彈性；營(yíng)養(yǎng)不良使組織萎縮無(wú)力等病病 因因第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病病病 理理齒狀線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢無(wú)齒狀線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢無(wú)靜脈瓣，壁薄，位置表淺靜脈瓣，壁薄，位置表淺末端直腸粘膜下組織松弛末端直腸粘膜下組織松弛肛墊支持結(jié)構(gòu)病理改變或移位，肛墊

50、支持結(jié)構(gòu)病理改變或移位，靜脈叢病理性擴(kuò)張或形成血栓靜脈叢病理性擴(kuò)張或形成血栓依部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔依部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔 第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)痔臨床表現(xiàn)內(nèi)痔臨床表現(xiàn) 便時(shí)出血便時(shí)出血 便時(shí)脫垂便時(shí)脫垂 肛門不適肛門不適 齒線上黏膜半球狀隆起，可充齒線上黏膜半球狀隆起，可充血伴黏膜糜爛血伴黏膜糜爛第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)痔的分度內(nèi)痔的分度 1度：便時(shí)帶血、滴血，無(wú)痔脫出。度：便時(shí)帶血、滴血，無(wú)痔脫出。 2度：常有便血，便時(shí)有痔脫出，可自行回度：常有便血，便時(shí)有痔脫出，可自行回納，便血或多或少。納，便血或多或少。 3度：偶有便血，痔不

51、能自行回納，需用手度：偶有便血，痔不能自行回納，需用手還納。還納。 4度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。又脫出。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病外痔臨床表現(xiàn)外痔臨床表現(xiàn) 結(jié)締組織外痔：肛門異物感，發(fā)炎時(shí)腫脹疼痛結(jié)締組織外痔：肛門異物感，發(fā)炎時(shí)腫脹疼痛 靜脈曲張性外痔：平時(shí)不明顯，發(fā)炎時(shí)腫脹疼痛靜脈曲張性外痔：平時(shí)不明顯，發(fā)炎時(shí)腫脹疼痛 血栓性外痔：肛門突然劇痛，肛緣隆起暗紫色圓形硬結(jié)血栓性外痔：肛門突然劇痛，肛緣隆起暗紫色圓形硬結(jié) 外痔可影響肛門清潔，可伴肛門瘙癢外痔可影響肛門清潔，可伴肛門瘙癢第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛

52、管疾病痔病的診斷 根據(jù)典型的病史、癥狀和體征，結(jié)合肛門根據(jù)典型的病史、癥狀和體征，結(jié)合肛門直腸指撿、肛門鏡檢查：發(fā)現(xiàn)痔核大小、直腸指撿、肛門鏡檢查：發(fā)現(xiàn)痔核大小、部位、數(shù)目、類型等，痔病多可以獲得正部位、數(shù)目、類型等，痔病多可以獲得正確診斷。確診斷。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病原則：原則：無(wú)癥狀可以不需治療，有癥狀痔治療的無(wú)癥狀可以不需治療，有癥狀痔治療的目的在于減輕或消除癥狀。目的在于減輕或消除癥狀。一般治療：一般治療：增加纖維食物，保持大便通暢，防增加纖維食物，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉；熱水坐浴，局部應(yīng)用痔瘡栓劑治便秘和腹瀉；熱水坐浴，局部應(yīng)用痔瘡栓劑，注射治療適用于

53、，注射治療適用于I、II度出血性內(nèi)痔；硬化劑使度出血性內(nèi)痔；硬化劑使痔核及其周圍產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，粘膜下組織纖痔核及其周圍產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，粘膜下組織纖維化，致痔核萎縮。維化，致痔核萎縮。治治 療療第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病適用于適用于IIII度內(nèi)痔，膠圈阻斷痔血運(yùn)，使度內(nèi)痔，膠圈阻斷痔血運(yùn)，使痔核缺血、壞死、脫落；痔核較多時(shí)可以痔核缺血、壞死、脫落；痔核較多時(shí)可以以分期分次進(jìn)行。以分期分次進(jìn)行。膠圈套扎治療膠圈套扎治療第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病超聲多普勒引導(dǎo)下痔上動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligati

54、on (HAL)以出血為主要癥狀的痔以出血為主要癥狀的痔二、三度痔二、三度痔傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)的病例傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)的病例公務(wù)在身的病例公務(wù)在身的病例對(duì)復(fù)雜病例也有好處對(duì)復(fù)雜病例也有好處第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病痔外切內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan） 痔病治療最經(jīng)典的術(shù)式 痔病治療最有效的術(shù)式 術(shù)后疼痛較重 創(chuàng)面完全愈合約需3-4周 可并發(fā)肛門狹窄及術(shù)后出血等并發(fā)癥第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病肛肛 裂裂（anal fissure） 較常見的肛門良性疾病之一 與排便有關(guān)的周期性疼痛為其主要臨床特征 可表現(xiàn)為疼痛、便秘和出血 典型的肛裂三聯(lián)征：肛乳頭肥大、肛裂、前哨痔第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病肛裂的治療 保守治療：通暢大便，局部坐浴，外涂硝酸甘油軟膏亦有效 手術(shù)是肛裂最有效的治療手段。手術(shù)方式包括：肛裂潰瘍切除、內(nèi)括約肌切斷，及上皮瓣肛門成形術(shù)等。第第37章章 結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸與肛管疾病肛瘺肛瘺（anal fistula） 肛瘺由內(nèi)口、瘺管及外肛瘺由內(nèi)口、瘺管及外口組成，內(nèi)口多位于直口組成，內(nèi)口多位于直腸下部、肛管齒狀線上腸下部、肛管齒狀線上肛竇處，外口位于肛周肛竇處，外口位于肛周皮膚皮膚 肛瘺常反復(fù)發(fā)作、遷延肛瘺常反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，在此過(guò)