2022年醫(yī)學(xué)專題—腹膜透析基礎(chǔ)

1、腹膜(fm)透析基礎(chǔ)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(yyun)腎內(nèi)科季迎第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 腹膜為生物性半透膜腹膜為生物性半透膜 通過(guò)彌散和對(duì)流原理通過(guò)彌散和對(duì)流原理, ,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn)滲透超濾清除水分滲透超濾清除水分 定時(shí)定時(shí) 規(guī)律灌入規(guī)律灌入PDS,PDS,并引流廢液并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過(guò)多水分，糾可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過(guò)多水分，糾正酸堿失衡正酸堿失衡維持維持(wich)(wich)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜腹膜(fm)透析透析第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。 自二十世紀(jì)60年代開(kāi)始，腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一 利用腹膜作為透析膜，清除血液

2、中的代謝廢物和水 全球現(xiàn)有170多萬(wàn)透析患者，其中(qzhng)11%接受腹透治療腹膜腹膜(fm)透析概況透析概況第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。Other countries 17 17 萬(wàn)萬(wàn)China 2 2 萬(wàn)萬(wàn)20092009年全球年全球(qunqi)(qunqi)腹膜透析人數(shù)分布腹膜透析人數(shù)分布20052005年以來(lái)接受腹膜透析的病人年以來(lái)接受腹膜透析的病人(bngrn)(bngrn)每年以每年以5-10%5-10%速度增長(zhǎng)速度增長(zhǎng)ESRD人數(shù)：220270萬(wàn)接受透析者年增長(zhǎng)10%12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，歐洲2540%，中國(guó)(zhn u)10%APD:美國(guó)占PD20

3、%30%，占全球15%第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。5政府政府(zhngf)對(duì)腹透的支持對(duì)腹透的支持549文件(wnjin)第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。政府政府(zhngf)對(duì)腹透的支持對(duì)腹透的支持3/22/20226第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。v 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政函衛(wèi)辦醫(yī)政函20112011549549號(hào)號(hào)v 一、開(kāi)展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。一、開(kāi)展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。 v 二：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核二：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核(koh)(koh)和醫(yī)

4、院評(píng)審、評(píng)價(jià)等指和醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)等指標(biāo)時(shí)，標(biāo)時(shí)，腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 6月月17日中華腎臟病分會(huì)全國(guó)首批日中華腎臟病分會(huì)全國(guó)首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范(shfn)中心授牌，中心授牌，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺院士到會(huì)作了重要講話。衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺院士到會(huì)作了重要講話。7月月1-3日中華腎臟病分會(huì)主委陳香美院士率日中華腎臟病分會(huì)主委陳香美院士率領(lǐng)領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任家腹膜透析示范中心主任(zhrn)來(lái)到長(zhǎng)來(lái)到長(zhǎng)沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國(guó)首站沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國(guó)首

5、站長(zhǎng)沙站的巡講。長(zhǎng)沙站的巡講。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。 腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面(biomin)(biomin)（90%VS10%90%VS10%），形成潛在腔隙），形成潛在腔隙- -腹腔腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似，腹膜解剖表面積與體表面積相似，1-21-2，腹膜，腹膜有效面積小于其解剖面積有效面積小于其解剖面積腹膜毛細(xì)血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)脈供腹膜毛細(xì)血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層血，經(jīng)門靜脈回流；壁層- -腹壁動(dòng)靜脈腹壁動(dòng)靜脈腹膜腹膜(fm)解剖與生解剖與生理理第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。 NolphNolph等認(rèn)為等

6、認(rèn)為(rnwi)(rnwi)溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)屏障：溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)屏障：R1-R6R1-R6：毛細(xì)血管不流動(dòng)液體層，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管不流動(dòng)液體層，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(0.5um)(0.5um)、基膜、基膜(0.2-0.5um) (0.2-0.5um) 、腹膜間質(zhì)、腹膜間質(zhì)(0.1-100um)(0.1-100um)、腹膜間皮細(xì)胞、腹膜間皮細(xì)胞(0.9um)(0.9um)和和腹腔內(nèi)部流動(dòng)液體層腹腔內(nèi)部流動(dòng)液體層 其中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)尤為重要其中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)尤為重要 由于由于CAPCAP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的重

7、要因素運(yùn)的重要因素溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)屏障屏障第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。PDPD時(shí)參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的毛細(xì)血管時(shí)參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的毛細(xì)血管(mo x xu un)(mo x xu un)表面積僅占總面積的表面積僅占總面積的0.1%0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受“血流限制血流限制”和和“膜限制膜限制”其中其中“膜限制膜限制”更為重要更為重要- -三通道模型三通道模型腹膜腹膜(fm)毛細(xì)血管毛細(xì)血管第十頁(yè)，共三十二頁(yè)?？缂?xì)胞通道：直徑小于跨細(xì)胞通道：直徑小于1.0nm1.0nm，AQPAQP，水，水可通過(guò)可通過(guò)小通道：直徑小于小通道：直徑小于4-6nm4-6nm，內(nèi)皮細(xì)胞上間，內(nèi)皮細(xì)胞上間隙，占孔道隙

8、，占孔道(kngdo)(kngdo)總面積總面積90%-93%90%-93%，小分子，小分子可通過(guò)，限制血漿蛋白可通過(guò)，限制血漿蛋白大通道：直徑大于大通道：直徑大于20nm20nm，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要途徑大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要途徑溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)三通道模三通道模型型第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。彌散與對(duì)流：彌散與對(duì)流：增加超濾有助于增加中大增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素：影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及透性以及(yj)(yj)溶質(zhì)分子大小溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：

9、腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對(duì)腹膜有效面積以及腹膜對(duì)不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)差異不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)差異溶質(zhì)分子大?。喝苜|(zhì)分子大?。耗蛩亍⑩?、氯、鈉、磷、肌酐、尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等尿酸等溶質(zhì)溶質(zhì)(rngzh)轉(zhuǎn)運(yùn)方式轉(zhuǎn)運(yùn)方式第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。增加溶質(zhì)濃度梯度增加溶質(zhì)濃度梯度 縮短透析液留腹時(shí)間縮短透析液留腹時(shí)間 增加透析液交換量增加透析液交換量增加腹膜有效增加腹膜有效(yuxio)(yuxio)面積：增加透析液容面積：增加透析液容量量, ,使用血管活性物質(zhì)使用血管活性物質(zhì)? ?預(yù)防腹膜纖維化預(yù)防腹膜纖維化促進(jìn)溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)的方的方法法第十四頁(yè)，共三十二

10、頁(yè)。 小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓有關(guān)(yugun),滲透超濾(HD壓力超濾） 腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量 淋巴重吸收與時(shí)間無(wú)關(guān)（1.0-1.5ml/min） 腹內(nèi)壓升高則重吸收增加 腹膜腹膜(fm)透析超濾透析超濾第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。 透析初超濾速度最快，透析初超濾速度最快，15ml/min15ml/min 葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力(nngl)(nngl)下下降降 透析開(kāi)始后透析開(kāi)始后3 3小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增

11、加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml1.5ml），），則腹腔內(nèi)容量達(dá)到最大，此后容量逐漸降低，則腹腔內(nèi)容量達(dá)到最大，此后容量逐漸降低，8 8小時(shí)腹腔內(nèi)容量?jī)H小時(shí)腹腔內(nèi)容量?jī)H2L2L，凈超濾為負(fù)（反超濾），凈超濾為負(fù)（反超濾） 2L4.25%PDS超濾超濾第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。無(wú)須特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單(jindn)，可居家進(jìn)行對(duì)殘余腎功能保護(hù)較好血流動(dòng)力學(xué)較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD PD特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin)第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。適應(yīng)適應(yīng)(shyng)證證20102010年操作規(guī)范年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證：腎性適應(yīng)證：

12、AKIAKI和和ESRDESRD非腎性適應(yīng)證：非腎性適應(yīng)證： 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水并肝硬化腹水并ESRDESRD 嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)低溫癥、中毒低溫癥、中毒 第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。下列(xili)情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒和兒童患者老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血凝血功能障礙伴有出血(ch xi)(ch xi)傾向或活動(dòng)性傾向或活動(dòng)性出血出血(ch xi)(ch xi)者者殘余腎功能較

13、好者殘余腎功能較好者活動(dòng)不便或需要白天工作、上學(xué)者活動(dòng)不便或需要白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠(yuǎn)地區(qū)交通不便或偏遠(yuǎn)地區(qū) 第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。病人病人(bngrn)選擇選擇 透析模式：PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇） 2010年規(guī)范(gufn)確定禁忌證 無(wú)絕對(duì)禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證） 一般考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)匮笚l件、交通、是否有合適操作者第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。病人選擇病人選擇(xunz)老年老年ESRDESRD是否是否選擇選擇PDPD？存在區(qū)域差異存在區(qū)域差異PDPD和和HDHD生存率、技術(shù)失敗率、生存率、技術(shù)失敗率、QOLQOL相似相似透析透析9090天內(nèi)死亡率較

14、高天內(nèi)死亡率較高主張?jiān)缙谕肝觯ǜ鶕?jù)主張?jiān)缙谕肝觯ǜ鶕?jù)eGFReGFR而非血肌酐判斷腎而非血肌酐判斷腎功能）功能）合并心肌病變、冠心病或合并心肌病變、冠心病或AECOPDAECOPD，特別，特別(tbi)(tbi)是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營(yíng)養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、認(rèn)知認(rèn)知功能障礙、視力和聽(tīng)力缺陷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙功能障礙、視力和聽(tīng)力缺陷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。病人病人(bngrn)選擇選擇糖尿病糖尿病ESRDESRD是否是否(sh fu)(sh fu)選擇選擇PDPD？糖尿病高發(fā)病率趨勢(shì)：糖尿病高

15、發(fā)病率趨勢(shì)： 20072007年年DM2.46DM2.46億（糖億（糖耐量異常耐量異常3.083.08億），億），20252025年年3.83.8億億(4.18(4.18億）。億）。糖尿病為糖尿病為ESRDESRD主要病因之一主要病因之一第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。病人病人(bngrn)選擇問(wèn)題選擇問(wèn)題糖尿病糖尿病ESRDESRD特征特征 老年人多見(jiàn)老年人多見(jiàn) 多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素統(tǒng)危險(xiǎn)因素 PDPD時(shí)存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：時(shí)存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：尿毒癥相關(guān)尿毒癥相關(guān)，如貧，如貧血

16、、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥等；炎癥等；透析相關(guān)透析相關(guān)：透析液加劇代謝異常、細(xì)胞：透析液加劇代謝異常、細(xì)胞(xbo)(xbo)外容外容量高負(fù)荷、量高負(fù)荷、RRFRRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變、鈣磷代謝失衡等減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變、鈣磷代謝失衡等 高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。糖尿病腹膜透析特殊糖尿病腹膜透析特殊(tsh)考慮考慮早期早期(zoq)(zoq)轉(zhuǎn)診：血肌酐大于轉(zhuǎn)診：血肌酐大于150150mol/Lmol/L年齡和性別對(duì)患者預(yù)后不同影響年齡和性別對(duì)患者預(yù)后不

17、同影響早期出現(xiàn)癥狀早期出現(xiàn)癥狀伴其他系統(tǒng)病變伴其他系統(tǒng)病變病情進(jìn)行性發(fā)展病情進(jìn)行性發(fā)展第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。伴合并癥且伴合并癥且CrCr441.441. mol/Lmol/L無(wú)合并癥者無(wú)合并癥者Cr553mol/L合并合并(hbng)HFGFR2030ml/min延緩病情進(jìn)展延緩病情進(jìn)展改善預(yù)后改善預(yù)后降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率. .開(kāi)始透析開(kāi)始透析糖尿病糖尿病ESRD透析時(shí)機(jī)透析時(shí)機(jī)(shj)老年?duì)I養(yǎng)不良及老年?duì)I養(yǎng)不良及NSGFR1520ml/L第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。病人選擇病人選擇兒童患者是否兒童患者是否(sh fu)(sh fu)適宜適宜PDPD？ 無(wú)需

18、建立血管通路 血流動(dòng)力學(xué)影響小 優(yōu)勢(shì) 不影響學(xué)習(xí) 缺點(diǎn)(qudin)：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹膜腹膜(fm)透析絕對(duì)禁忌證透析絕對(duì)禁忌證慢性或反復(fù)發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移(zhuny)存在精神問(wèn)題第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹膜腹膜(fm)透析相對(duì)禁忌證透析相對(duì)禁忌證腹腔(fqing)內(nèi)手術(shù)3天內(nèi)腹腔內(nèi)有局限性炎性病灶腸梗阻、未修補(bǔ)腹疝或椎間盤病變腹腔內(nèi)血管病變?nèi)焉锿砥?、腹腔?nèi)巨大腫瘤或多囊腎第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹膜腹膜(fm)透析相對(duì)禁忌證透析相對(duì)禁忌證嚴(yán)重肺部病變(bngbin)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良硬化性腹膜炎過(guò)度肥胖第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。退出(tuch)PD指證 透析不充分：退出或PD+HD 腹膜衰竭 難治性腹膜炎或隧道感染 真菌性腹膜炎