2022年醫(yī)學(xué)專題—腹膜透析基礎(chǔ)

1、腹膜(fm)透析基礎(chǔ)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(yyun)腎內(nèi)科季迎第一頁，共三十二頁。 腹膜為生物性半透膜腹膜為生物性半透膜 通過彌散和對流原理通過彌散和對流原理, ,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運滲透超濾清除水分滲透超濾清除水分 定時定時 規(guī)律灌入規(guī)律灌入PDS,PDS,并引流廢液并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，糾可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，糾正酸堿失衡正酸堿失衡維持維持(wich)(wich)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜腹膜(fm)透析透析第二頁，共三十二頁。 自二十世紀60年代開始，腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一 利用腹膜作為透析膜，清除血液

2、中的代謝廢物和水 全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中(qzhng)11%接受腹透治療腹膜腹膜(fm)透析概況透析概況第三頁，共三十二頁。Other countries 17 17 萬萬China 2 2 萬萬20092009年全球年全球(qunqi)(qunqi)腹膜透析人數(shù)分布腹膜透析人數(shù)分布20052005年以來接受腹膜透析的病人年以來接受腹膜透析的病人(bngrn)(bngrn)每年以每年以5-10%5-10%速度增長速度增長ESRD人數(shù)：220270萬接受透析者年增長10%12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，歐洲2540%，中國(zhn u)10%APD:美國占PD20

3、%30%，占全球15%第四頁，共三十二頁。5政府政府(zhngf)對腹透的支持對腹透的支持549文件(wnjin)第五頁，共三十二頁。政府政府(zhngf)對腹透的支持對腹透的支持3/22/20226第六頁，共三十二頁。v 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政函衛(wèi)辦醫(yī)政函20112011549549號號v 一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。 v 二：各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核二：各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核(koh)(koh)和醫(yī)

4、院評審、評價等指和醫(yī)院評審、評價等指標(biāo)時，標(biāo)時，腹膜透析液費用不計入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計腹膜透析液費用不計入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計。 6月月17日中華腎臟病分會全國首批日中華腎臟病分會全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范(shfn)中心授牌，中心授牌，衛(wèi)生部長陳竺院士到會作了重要講話。衛(wèi)生部長陳竺院士到會作了重要講話。7月月1-3日中華腎臟病分會主委陳香美院士率日中華腎臟病分會主委陳香美院士率領(lǐng)領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任家腹膜透析示范中心主任(zhrn)來到長來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國首站沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國首

5、站長沙站的巡講。長沙站的巡講。第七頁，共三十二頁。 腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面(biomin)(biomin)（90%VS10%90%VS10%），形成潛在腔隙），形成潛在腔隙- -腹腔腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似，腹膜解剖表面積與體表面積相似，1-21-2，腹膜，腹膜有效面積小于其解剖面積有效面積小于其解剖面積腹膜毛細血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動脈供腹膜毛細血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層血，經(jīng)門靜脈回流；壁層- -腹壁動靜脈腹壁動靜脈腹膜腹膜(fm)解剖與生解剖與生理理第八頁，共三十二頁。 NolphNolph等認為等

6、認為(rnwi)(rnwi)溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運屏障：溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運屏障：R1-R6R1-R6：毛細血管不流動液體層，毛細血管內(nèi)皮細胞毛細血管不流動液體層，毛細血管內(nèi)皮細胞(0.5um)(0.5um)、基膜、基膜(0.2-0.5um) (0.2-0.5um) 、腹膜間質(zhì)、腹膜間質(zhì)(0.1-100um)(0.1-100um)、腹膜間皮細胞、腹膜間皮細胞(0.9um)(0.9um)和和腹腔內(nèi)部流動液體層腹腔內(nèi)部流動液體層 其中毛細血管內(nèi)皮細胞和間質(zhì)尤為重要其中毛細血管內(nèi)皮細胞和間質(zhì)尤為重要 由于由于CAPCAP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的重

7、要因素運的重要因素溶質(zhì)轉(zhuǎn)運溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(zhun yn)屏障屏障第九頁，共三十二頁。PDPD時參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的毛細血管時參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的毛細血管(mo x xu un)(mo x xu un)表面積僅占總面積的表面積僅占總面積的0.1%0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運受溶質(zhì)轉(zhuǎn)運受“血流限制血流限制”和和“膜限制膜限制”其中其中“膜限制膜限制”更為重要更為重要- -三通道模型三通道模型腹膜腹膜(fm)毛細血管毛細血管第十頁，共三十二頁?？缂毎ǖ溃褐睆叫∮诳缂毎ǖ溃褐睆叫∮?.0nm1.0nm，AQPAQP，水，水可通過可通過小通道：直徑小于小通道：直徑小于4-6nm4-6nm，內(nèi)皮細胞上間，內(nèi)皮細胞上間隙，占孔道隙

8、，占孔道(kngdo)(kngdo)總面積總面積90%-93%90%-93%，小分子，小分子可通過，限制血漿蛋白可通過，限制血漿蛋白大通道：直徑大于大通道：直徑大于20nm20nm，內(nèi)皮細胞間隙，內(nèi)皮細胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的主要途徑大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的主要途徑溶質(zhì)轉(zhuǎn)運溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(zhun yn)三通道模三通道模型型第十一頁，共三十二頁。第十二頁，共三十二頁。彌散與對流：彌散與對流：增加超濾有助于增加中大增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素：影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及透性以及(yj)(yj)溶質(zhì)分子大小溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：

9、腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對腹膜有效面積以及腹膜對不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運差異不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運差異溶質(zhì)分子大?。喝苜|(zhì)分子大?。耗蛩?、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等尿酸等溶質(zhì)溶質(zhì)(rngzh)轉(zhuǎn)運方式轉(zhuǎn)運方式第十三頁，共三十二頁。增加溶質(zhì)濃度梯度增加溶質(zhì)濃度梯度 縮短透析液留腹時間縮短透析液留腹時間 增加透析液交換量增加透析液交換量增加腹膜有效增加腹膜有效(yuxio)(yuxio)面積：增加透析液容面積：增加透析液容量量, ,使用血管活性物質(zhì)使用血管活性物質(zhì)? ?預(yù)防腹膜纖維化預(yù)防腹膜纖維化促進溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運促進溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(zhun yn)的方的方法法第十四頁，共三十二

10、頁。 小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓有關(guān)(yugun),滲透超濾(HD壓力超濾） 腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量 淋巴重吸收與時間無關(guān)（1.0-1.5ml/min） 腹內(nèi)壓升高則重吸收增加 腹膜腹膜(fm)透析超濾透析超濾第十五頁，共三十二頁。 透析初超濾速度最快，透析初超濾速度最快，15ml/min15ml/min 葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力(nngl)(nngl)下下降降 透析開始后透析開始后3 3小時內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加小時內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增

11、加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml1.5ml），），則腹腔內(nèi)容量達到最大，此后容量逐漸降低，則腹腔內(nèi)容量達到最大，此后容量逐漸降低，8 8小時腹腔內(nèi)容量僅小時腹腔內(nèi)容量僅2L2L，凈超濾為負（反超濾），凈超濾為負（反超濾） 2L4.25%PDS超濾超濾第十六頁，共三十二頁。無須特殊設(shè)備，操作簡單(jindn)，可居家進行對殘余腎功能保護較好血流動力學(xué)較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD PD特點特點(tdin)第十七頁，共三十二頁。適應(yīng)適應(yīng)(shyng)證證20102010年操作規(guī)范年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證：腎性適應(yīng)證：

12、AKIAKI和和ESRDESRD非腎性適應(yīng)證：非腎性適應(yīng)證： 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水并肝硬化腹水并ESRDESRD 嚴重嚴重(ynzhng)(ynzhng)低溫癥、中毒低溫癥、中毒 第十八頁，共三十二頁。下列(xili)情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒和兒童患者老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者心血管疾病或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血凝血功能障礙伴有出血(ch xi)(ch xi)傾向或活動性傾向或活動性出血出血(ch xi)(ch xi)者者殘余腎功能較

13、好者殘余腎功能較好者活動不便或需要白天工作、上學(xué)者活動不便或需要白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠地區(qū)交通不便或偏遠地區(qū) 第十九頁，共三十二頁。病人病人(bngrn)選擇選擇 透析模式：PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇） 2010年規(guī)范(gufn)確定禁忌證 無絕對禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證） 一般考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)匮笚l件、交通、是否有合適操作者第二十頁，共三十二頁。病人選擇病人選擇(xunz)老年老年ESRDESRD是否是否選擇選擇PDPD？存在區(qū)域差異存在區(qū)域差異PDPD和和HDHD生存率、技術(shù)失敗率、生存率、技術(shù)失敗率、QOLQOL相似相似透析透析9090天內(nèi)死亡率較

14、高天內(nèi)死亡率較高主張早期透析（根據(jù)主張早期透析（根據(jù)eGFReGFR而非血肌酐判斷腎而非血肌酐判斷腎功能）功能）合并心肌病變、冠心病或合并心肌病變、冠心病或AECOPDAECOPD，特別，特別(tbi)(tbi)是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、認知認知功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運動障礙功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運動障礙第二十一頁，共三十二頁。病人病人(bngrn)選擇選擇糖尿病糖尿病ESRDESRD是否是否(sh fu)(sh fu)選擇選擇PDPD？糖尿病高發(fā)病率趨勢：糖尿病高

15、發(fā)病率趨勢： 20072007年年DM2.46DM2.46億（糖億（糖耐量異常耐量異常3.083.08億），億），20252025年年3.83.8億億(4.18(4.18億）。億）。糖尿病為糖尿病為ESRDESRD主要病因之一主要病因之一第二十二頁，共三十二頁。病人病人(bngrn)選擇問題選擇問題糖尿病糖尿病ESRDESRD特征特征 老年人多見老年人多見 多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險因素統(tǒng)危險因素 PDPD時存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素：時存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素：尿毒癥相關(guān)尿毒癥相關(guān)，如貧，如貧血

16、、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、慢性血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、慢性炎癥等；炎癥等；透析相關(guān)透析相關(guān)：透析液加劇代謝異常、細胞：透析液加劇代謝異常、細胞(xbo)(xbo)外容外容量高負荷、量高負荷、RRFRRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運特性改變、鈣磷代謝失衡等減退、腹膜轉(zhuǎn)運特性改變、鈣磷代謝失衡等 高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良第二十三頁，共三十二頁。糖尿病腹膜透析特殊糖尿病腹膜透析特殊(tsh)考慮考慮早期早期(zoq)(zoq)轉(zhuǎn)診：血肌酐大于轉(zhuǎn)診：血肌酐大于150150mol/Lmol/L年齡和性別對患者預(yù)后不同影響年齡和性別對患者預(yù)后不

17、同影響早期出現(xiàn)癥狀早期出現(xiàn)癥狀伴其他系統(tǒng)病變伴其他系統(tǒng)病變病情進行性發(fā)展病情進行性發(fā)展第二十四頁，共三十二頁。伴合并癥且伴合并癥且CrCr441.441. mol/Lmol/L無合并癥者無合并癥者Cr553mol/L合并合并(hbng)HFGFR2030ml/min延緩病情進展延緩病情進展改善預(yù)后改善預(yù)后降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率. .開始透析開始透析糖尿病糖尿病ESRD透析時機透析時機(shj)老年營養(yǎng)不良及老年營養(yǎng)不良及NSGFR1520ml/L第二十五頁，共三十二頁。病人選擇病人選擇兒童患者是否兒童患者是否(sh fu)(sh fu)適宜適宜PDPD？ 無需

18、建立血管通路 血流動力學(xué)影響小 優(yōu)勢 不影響學(xué)習(xí) 缺點(qudin)：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高第二十六頁，共三十二頁。腹膜腹膜(fm)透析絕對禁忌證透析絕對禁忌證慢性或反復(fù)發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移(zhuny)存在精神問題第二十七頁，共三十二頁。腹膜腹膜(fm)透析相對禁忌證透析相對禁忌證腹腔(fqing)內(nèi)手術(shù)3天內(nèi)腹腔內(nèi)有局限性炎性病灶腸梗阻、未修補腹疝或椎間盤病變腹腔內(nèi)血管病變?nèi)焉锿砥凇⒏骨粌?nèi)巨大腫瘤或多囊腎第二十八頁，共三十二頁。腹膜腹膜(fm)透析相對禁忌證透析相對禁忌證嚴重肺部病變(bngbin)嚴重營養(yǎng)不良硬化性腹膜炎過度肥胖第二十九頁，共三十二頁。退出(tuch)PD指證 透析不充分：退出或PD+HD 腹膜衰竭 難治性腹膜炎或隧道感染 真菌性腹膜炎