個案護理報告參考范文

1、個案護理報告?zhèn)€案護理報告學號： 1421070206姓名：黃雨榮摘要：胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤死亡的23.0 ，病死率居各種惡性腫瘤前列。 其早期診斷及治療是提高患者生存質量、降低病死率的唯一途徑。 本文是通過對一例胃癌患者， 并且實施胃切除患者的護理， 總結了相應的臨床實踐經驗。 目的：探討胃切除患者的護理中常見問題， 分析胃癌手術患者的護理措施， 從而整理出一套胃癌手術患者的護理措施。 結果：通過我們耐心、認真地觀察病情，了解病人的既往史，有效的護理措施，積極預防并發(fā)癥發(fā)生 , 做好病人的心理護理， 減輕病人精神負擔， 建立溫馨的護患關系 . 護士要能熟練掌握胃癌術后

2、護理的特點和術后各種不良反應 , 了解病人的既往史 , 使病人在術后能克服各種合并癥的困擾 , 早日康復。關鍵詞：胃惡性腫瘤胃癌 惡性腫瘤胃癌細胞胃癌治療胃癌轉移胃癌根治術Kew words:G astric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastriccancer cells引言：胃癌 2 發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。 長期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、 真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關 6 ；吸煙者的胃癌發(fā)病危

3、險較不吸煙者高 50%。我國胃癌高發(fā)區(qū)成人 Hp 感染率在 60%以上。1 臨床資料1.1 病例資料姓名：劉景芝，科別：胃腸外科二病區(qū)病區(qū)胃腸外科二病區(qū)床號：0040住院號： 2016039368病理特點：1. 患者劉景芝，女， 47 歲。因“上腹部間斷疼痛 8 月”入院。2. 患者 8 月前開始出現上腹部間斷疼痛，初始表現為空腹痛，后逐漸變現為疼痛與進食無關系，疼痛為陣發(fā)性鈍痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無黑邊，未予重視， 1 月前在外地打工時疼痛發(fā)作就診，行胃鏡病理示胃中分化腺癌，行 ESD術，術后病理示胃底分化腺癌，局部見粘液細胞癌，近期飲食睡眠，大小便基本正常，體重未見減輕。3. 體格檢

4、查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，體重適中，步入病1個案護理報告房，步態(tài)正常，自主體位，神志清楚，查體合作。皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，腹部平坦，對稱，無腹壁靜脈顯露，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，無壓痛，反跳痛，腹部無包塊。肝脾肋下未觸及， Murphy 征陰性。腹部叩診呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋見，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常， 3 次/ 分。未聽到血管雜音。4. 輔助檢查：門診及院外重要輔助檢查結果（包括檢查項目、醫(yī)療結構名稱、日期、結果、檢查號）。胃 ESD術后病理示胃低分化腺癌，局部見粘液細胞癌擬診討論（診斷依據及鑒別診斷） ：初步診斷：胃惡性腫瘤診斷

5、依據： 1、患者劉景芝，女， 47 歲，因“上腹部間斷疼痛 8 月”入院。2、患者患者 8 月前開始出現上腹部間斷疼痛， 初始表現為空腹痛， 后逐漸變現為疼痛與進食無關系，疼痛為陣發(fā)性鈍痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無黑邊，未予重視， 1 月前在外地打工時疼痛發(fā)作就診，行胃鏡病理示胃中分化腺癌，行 ESD術，術后病理示胃底分化腺癌，局部見粘液細胞癌，近期飲食睡眠，大小便基本正常，體重未見減輕。3、 體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，體重適中，步入病房，步態(tài)正常，自主體位，神志清楚，查體合作。皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，腹部平坦，對稱，無腹壁靜脈顯露，無胃腸型和蠕動波，腹部柔

6、軟，無壓痛，反跳痛，腹部無包塊。肝脾肋下未觸及， Murphy征陰性。腹部叩診呈鼓音， 肝上界在右鎖骨中線第五肋見， 肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常， 3 次/ 分。未聽到血管雜音。4、 輔助檢查：門診及院外重要輔助檢查結果（包括檢查項目、醫(yī)療結構名稱、日期、結果、檢查號） 。胃 ESD術后病理示胃底分化腺癌，局部見粘液細胞癌1.2 治療方法及轉歸患者術前診斷為惡性腫瘤?；颊咴谌橄赂涡?+殘胃 - 空腸 Rour-en-Y 吻合術 1 ，術中探查腹腔見明顯腹水，盆腔、腹壁、腸系膜、肝臟、脾臟均未觸及明顯轉移結節(jié)，肝臟增大，邊緣變鈍，呈硬化改變，胰頭質韌，術中取部分胰頭組織送冰凍，

7、結果未見明顯腫瘤組織， 肝總管未見明顯腫塊， 腫瘤位于賁門胃體小彎側，潰瘍浸潤型病灶， 約 3cm*3cm大小，侵及漿膜，胃周圍見散在腫大淋巴結，手術順利，麻醉滿意，出血少，未輸血，標本送病理，術畢安返，術后密切觀察患者生命體征變化及引流管引流液顏色及量。2 護理1、 患者系上腹部間斷疼痛 8 月，外院胃鏡示胃中分化腺癌， ESD術病理示胃底分化腺癌。 PE:服軟，未及腫塊，積極完善相關檢查，限期手術，給予入院健康指導。2、 術前指導：患者行腹腔全胃切除術 3 ，積極術前常規(guī)準備及指導，相關事項已告知家屬。2個案護理報告3、 術后護理：患者安全返回病房，全麻異性，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，吸氧 2L

8、/min,切口無滲出， 空腸營養(yǎng)管予以夾閉 4 ，胃管及腹腔乳膠管接負壓盤，保留導尿暢通接引流袋，均引流通暢，且予以妥善固定，靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)開放，接術中補液，術后防跌倒、墜床等相關注意事項已告知患者及家屬。4、 病情恢復期：血壓高，通知醫(yī)生，繼續(xù)觀察，術后予補液抗壓之血治療進行中。切口無滲出，胃管無明顯液體吸出，腹腔乳膠管吸出淡血性液體20ml, 保留導尿通暢，尿量700ml，協(xié)助更換臥位，促進腸蠕動功能恢復，預防深靜脈血栓形成，補液進行中，醫(yī)囑予測血壓Q6h。切口無滲出，胃管吸出少許咖啡色液體， 腹部乳膠管吸出 100ml 淡血性液體。切口無滲出，各引流管均通暢，未訴特殊不適，予抗炎、止血、

9、營養(yǎng)補液治療。補液結束，無不適主訴，補液已結束，鼓勵床上多活動。床上活動促進腸功能恢復 7 。切口無滲出，胃管吸出 30ml 咖啡色液體，腸內營養(yǎng)液經鼻腸營養(yǎng)管緩慢恒溫輸注中 5 ，未訴腹脹，腹部乳膠管吸出少許淡血性液體， 醫(yī)囑予拔出導尿管，小便暫未自解，補液進行中，無特殊不適主訴，鼓勵床上多活動。3 小結胃癌的發(fā)生是一個多因素參與， 多步驟進行性發(fā)展的過程， 一般認為其發(fā)生與環(huán)境飲食因素，幽門螺桿菌感染，遺傳因素，癌前狀態(tài)等因素共同參與所致。護理過程中要加強健康指導， 包括疾病預防指導， 疾病知識指導， 用藥指導與病情監(jiān)測。對于胃癌根治術后吻合口的觀察、預防與護理：觀察，預防，護理。做好腹腔

10、引流的護理，保護瘺口皮膚，做好支持治療的護理。注意加強引流管的護理，妥善固定和防止滑脫，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量和性質。同時加強飲食護理。參考文獻1菅偉 , 周東雷 , 蔣遜. 食管空腸雙吻合在腹腔鏡下全胃切除術中的應用J.同濟大學學報：醫(yī)學版 ,2016,0(1);81-842鄒振玉 , 杜曉輝 , 李榮 .UncutRoux-en-Y 吻合在遠端胃癌根治術消化道重建中的應用進展.臨床外科雜志 ,2016,0(3);237-2393徐泉 1, 邵欣欣 1, 劉松 2等 . 全腹腔鏡遠端胃癌根治術胃空腸Roux-en-Y 吻合的臨床應用 . 中國醫(yī)刊 ,2016,0(2);35-38

11、4周智群 許特 王穩(wěn)忠等 胃惡性腫瘤全切術后 P形空腸襻空腸食管roux-en-y 吻合術消化道重建的效果評價 J. 白求恩醫(yī)學雜志 ,2016,14(1);60-625付 孝 梅 . 行 胃 癌 根 治 術 患 者 圍 術 期 腸 內 營 養(yǎng) 護 理 分 析 . 現 代 診 斷 與 治療,2015,26(24);5731-57326陳峰 , 姚勝 , 劉飛德 . 老年胃癌患者行根治術預后相關因素分析. 現代消化及介入診療,2015,20(6);616-6177黃志宇 . 根治術后輔助化療胃癌患者生活質量影響因素的多元logistic回歸分析 . 實用3個案護理報告臨床醫(yī)藥雜志 ,2015,1

12、9(24);173-175衛(wèi)生管理制度1總則1.1為了加強公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據公共場所衛(wèi)生管理條例的要求，特制定本制度。1.2集團公司的衛(wèi)生管理部門設在企管部，并負責將集團公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負責劃分，確保無遺漏。2衛(wèi)生標準2.1室內衛(wèi)生標準2.1.1地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網。2.1.2門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無

13、亂堆亂放現象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等） ：做到內外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6收款臺、服務臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據不得存放在桌面上。2.1.7垃圾桶：桶內外干凈，要求營業(yè)時間隨時清理，不得

14、溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8窗簾：定期進行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9吊飾：屋頂的吊飾要求無灰塵、無蜘蛛網，短期內不適用的吊飾及時清理徹底。 2.1.10內、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網等。2.1.11室內其他附屬物及工作用具均以整潔為準，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2室外衛(wèi)生標準2.2.1門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業(yè)結束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據情況適當清理） ，墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2院落衛(wèi)生：院內地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護欄及配電箱等設施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3清理程序3.1室內和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生： 每天營業(yè)前提前 10 分鐘把所管轄區(qū)域內衛(wèi)生清理完畢，營業(yè)期間隨時保潔。下班后 5-10 分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4管理考核4.1