肥胖患者的機械通氣

1、 病例簡介病例簡介 基本資料：向美莊，基本資料：向美莊，女女，69歲，北京人歲，北京人 身高身高165cm,體重體重110kg超胖體型（肥胖指數(shù)超胖體型（肥胖指數(shù)110/1.652=40.44） 主訴：主訴：“咳嗽咳痰一周，發(fā)熱咳嗽咳痰一周，發(fā)熱1天天“ 既往史：高血壓、冠心病史、既往史：高血壓、冠心病史、OSAHS現(xiàn)病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史：一周前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，為黃白粘痰，偶有血現(xiàn)病史：一周前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，為黃白粘痰，偶有血絲，自覺活動后憋氣，并有低熱絲，自覺活動后憋氣，并有低熱入院后血氣分析示入院后血氣分析示CO2潴留潴留（76. 7），先予無創(chuàng)呼吸機輔助通，先予無創(chuàng)呼吸機輔助

2、通氣，氣，12月月8日早晨出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，氧和降至日早晨出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，氧和降至74%急查血氣分析：急查血氣分析：PH:7.106,PCO2:152mmHg,P02:46mmHg插管后轉(zhuǎn)入插管后轉(zhuǎn)入RICU查胸片提示：雙肺炎癥，雙上肺陳舊性肺結(jié)核查胸片提示：雙肺炎癥，雙上肺陳舊性肺結(jié)核入入RICURICU時查體時查體 T 3T 37 7.2,P90.2,P90次次/ /分分,R 24,R 24次次/ /分，分，BP160/100mmHgBP160/100mmHg 神志不清，躁動，雙肺呼吸活動度基本正常，神志不清，躁動，雙肺呼吸活動度基本正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干

3、濕啰叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。音。入院初步診斷入院初步診斷 雙側(cè)肺炎雙側(cè)肺炎 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓高血壓3 3級級 極高危組極高危組插管前胸片插管前胸片入入ICUICU措施措施 靜安和力月西鎮(zhèn)靜靜安和力月西鎮(zhèn)靜 西地蘭西地蘭 速尿速尿 硝普鈉治硝普鈉治療心衰療心衰及及降壓降壓 舒普深及拜復(fù)樂抗感染舒普深及拜復(fù)樂抗感染 呼吸機：呼吸機：VA/CVA/C VT600ml, VT600ml, FiO FiO2 2：1.01.0 RR RR：1616次次/ /分分 PEEP:8cmH2O

4、PEEP:8cmH2O處理后處理后2h2h情況情況： BP106/50mmHgBP106/50mmHg，HR66HR66次次/ /分，分，R16R16次次/ /分分,SPO,SPO2 2 95% 95% 患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正常，雙肺濕羅音逐漸減常，雙肺濕羅音逐漸減少，呼吸音清晰。少，呼吸音清晰。 血氣分析：血氣分析： pH 7.45pH 7.45 PCO PCO2 2 53 .2mmHg 53 .2mmHg PO PO2 2 52.9mmHg 52.9mmHg 插插 管管 后后治療思路治療思路 病人病人：自主呼吸穩(wěn)定，呼吸規(guī)律，二氧化碳逐：自主呼吸穩(wěn)定，呼吸規(guī)律，二氧化碳逐

5、漸下降漸下降 通氣策略通氣策略：給予一定的通氣輔助人機協(xié)調(diào)性好：給予一定的通氣輔助人機協(xié)調(diào)性好的模式盡快脫機的模式盡快脫機 通氣方式選定通氣方式選定：PSVPSV為主比較好，有較好的人為主比較好，有較好的人機協(xié)調(diào)性，更利于脫機。機協(xié)調(diào)性，更利于脫機。大潮氣量策略大潮氣量策略 大潮氣量：大潮氣量： 1620ml1620mlkgkg 中潮氣量：中潮氣量： 815ml815mlkgkg 小潮氣量：小潮氣量： 68ml68mlkgkg 大潮氣量的優(yōu)點大潮氣量的優(yōu)點防肺不張防肺不張獲得較大的壓力獲得較大的壓力有利氧交換有利氧交換 大潮氣的缺點大潮氣的缺點呼吸機相關(guān)肺損傷，（容積傷）呼吸機相關(guān)肺損傷，（容

6、積傷）進一步惡化通氣血流比進一步惡化通氣血流比過度通氣過度通氣插管第插管第2 2天天8AM 力月西持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音低，未聞及干力月西持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。濕羅音。 呼吸機：已改為呼吸機：已改為PSVPSV模式。模式。 PH:7.484,PaCOPH:7.484,PaCO2 2:44.9,PaO:44.9,PaO2 2:73.2:73.2 PS:PS:1616,PEEP:10,FiO,PEEP:10,FiO2 2:0.5:0.5 監(jiān)測監(jiān)測VT:VT:359359mlml488488ml,RR14ml,RR142525次次/ /分分 插管第四天調(diào)整參數(shù)的目標：調(diào)整參數(shù)

7、的目標：PS:20,PEEP:10,FiO2:0.5VT:476ml636ml,RR1320次次/分分影像學變化影像學變化插管后第插管后第5天天插管后第插管后第7天天插管后一周血氣變化插管后一周血氣變化日期8號9號10號1111號1212號1313號1414號PH7.4587.4587.4847.4847.5067.5067.3987.3987.3967.3967.4197.4197.4027.402PO252.452.463.263.265. 65. 7 765.465.466.266.281.581.578.278.2PCO253.253.244.944.939.239.24 47.57.

8、548.948.938.338.343.043.0FiO20.90.90. 0. 7 70.60.60.50.50.50.50.30.30.30.3 插管第2天胸部CT可能致嚴重低氧的原因可能致嚴重低氧的原因 支氣管支氣管- -肺部感染未控制肺部感染未控制 低通氣及過度肥胖致肺不張低通氣及過度肥胖致肺不張 其他：心臟？肺栓塞？并發(fā)癥？其他：心臟？肺栓塞？并發(fā)癥？對策對策 肺泡復(fù)張肺泡復(fù)張體位調(diào)節(jié)體位調(diào)節(jié)發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢間斷給予高壓通氣間斷給予高壓通氣改善改善V/QV/Q失調(diào)失調(diào)體位的調(diào)節(jié)體位的調(diào)節(jié) 仰臥位較直立位時橫膈抬高，肺容積減仰臥位較直立位時橫膈抬高，肺容積減小，隨之

9、產(chǎn)生小，隨之產(chǎn)生V/QV/Q失調(diào)，甚至發(fā)生低氧血失調(diào)，甚至發(fā)生低氧血癥癥 加大通氣量，控制呼吸對肥胖病人低氧加大通氣量，控制呼吸對肥胖病人低氧血癥的預(yù)防是很有必要的。血癥的預(yù)防是很有必要的。發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢 關(guān)鍵是氣體分布不同關(guān)鍵是氣體分布不同控制通氣：易致局部肺泡過度擴張控制通氣：易致局部肺泡過度擴張 形成氣壓傷的可能性大形成氣壓傷的可能性大自主呼吸：氣體分布更均一自主呼吸：氣體分布更均一 形成氣壓傷的可能性小形成氣壓傷的可能性小氧濃度的下調(diào)氧濃度的下調(diào) 氧合逐漸改善，為什么？氧合逐漸改善，為什么？ 氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（popo2 2 /FiO /FiO2 2）逐漸升高，

10、說明氧合功能有）逐漸升高，說明氧合功能有明顯改善，血氧飽和度監(jiān)測在明顯改善，血氧飽和度監(jiān)測在95%95% 98%98%之間。之間。 通氣功能已明顯改善，有較強的嗆咳反射。通氣功能已明顯改善，有較強的嗆咳反射。如何進行下一步通氣支持？如何進行下一步通氣支持？有創(chuàng)通氣還是無創(chuàng)通氣？有創(chuàng)通氣還是無創(chuàng)通氣？為什么？為什么？影響患者撤機的主要原因影響患者撤機的主要原因 極度肥胖極度肥胖 肺不張肺不張 低氧血癥低氧血癥 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征傳統(tǒng)病人撤機策略傳統(tǒng)病人撤機策略 有創(chuàng)有創(chuàng)- -無創(chuàng)序貫通氣切換點的把握無創(chuàng)序貫通氣切換點的把握肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PIC WindowPI

11、C Window）自主呼吸試驗（自主呼吸試驗（SBTSBT）撤機原因一：撤機原因一：“肺部感染控肺部感染控 制窗制窗”已出現(xiàn)已出現(xiàn) 患者痰液量減少，黏度變稀，痰色轉(zhuǎn)白患者痰液量減少，黏度變稀，痰色轉(zhuǎn)白 體溫下降體溫下降 白細胞計數(shù)降低白細胞計數(shù)降低 胸片示支氣管胸片示支氣管- -肺部感染影消退肺部感染影消退 原因二：原因二：（未做未做SBTSBT試驗試驗） 評價患者上氣道的通暢程度：氣囊漏氣實驗評價患者上氣道的通暢程度：氣囊漏氣實驗 此漏氣實驗結(jié)果示：吸此漏氣實驗結(jié)果示：吸- -呼潮氣量的差值呼潮氣量的差值110ml(110ml(112.4112.4) )為陰性為陰性 為陰性其因嚴重上氣道梗阻

12、再插管可能性很小為陰性其因嚴重上氣道梗阻再插管可能性很小 撤機前的呼吸機參數(shù)撤機前的呼吸機參數(shù) PS:18cmH20 PEEP:10cmH20 FiO2:0.3（1414日拔管后改用無創(chuàng)呼吸機）日拔管后改用無創(chuàng)呼吸機） 適合無創(chuàng)通氣適合無創(chuàng)通氣 主動咳嗽、主動咳嗽、咳痰能力強咳痰能力強 面型好面型好 能配合能配合無創(chuàng)呼吸機設(shè)置參數(shù)無創(chuàng)呼吸機設(shè)置參數(shù) IPAP20 IPAP20 ，EPAP8 EPAP8 ，F(xiàn)iO2FiO2：0.40.4 轉(zhuǎn)科時血氣分析：轉(zhuǎn)科時血氣分析：pH 7.408, PaCO2 pH 7.408, PaCO2 43.7, PaO2 75.643.7, PaO2 75.6.

13、后改為鼻導管吸氧后改為鼻導管吸氧精神狀態(tài)好，轉(zhuǎn)入普通病房精神狀態(tài)好，轉(zhuǎn)入普通病房肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生理改變理改變 限制性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙 - -肺活量明顯降低肺活量明顯降低 胸壁順應(yīng)性降低胸壁順應(yīng)性降低 - -功能殘氣量功能殘氣量. .補呼吸量和肺總量下降補呼吸量和肺總量下降 肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生肥胖病人呼吸系統(tǒng)病理生理改變理改變 遠端肺泡無通氣但有灌注時，便產(chǎn)生通氣遠端肺泡無通氣但有灌注時，便產(chǎn)生通氣/ /灌灌注注（V/QV/Q）失調(diào)）失調(diào)，氧分壓降低，氧分壓降低. . 5%10%5%10%病人可在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)低通氣量及高病人可在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)低通氣

14、量及高COCO2 2血癥血癥, ,即所謂即所謂肥胖低通氣量綜合征。肥胖低通氣量綜合征。 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征 極度的肥胖會產(chǎn)生一種與過度肥胖有關(guān)極度的肥胖會產(chǎn)生一種與過度肥胖有關(guān)的的通氣功能低下通氣功能低下或或呼吸衰竭呼吸衰竭，是一種特，是一種特殊類型的肺心病，醫(yī)學上通常把它叫做：殊類型的肺心病，醫(yī)學上通常把它叫做：肥胖通氣不良綜合征，現(xiàn)稱肥胖通氣不良綜合征，現(xiàn)稱睡眠呼吸暫睡眠呼吸暫停綜合征停綜合征。肥胖對呼吸功能的不良影響肥胖對呼吸功能的不良影響 肥胖使人出現(xiàn)限制性通氣障礙肥胖使人出現(xiàn)限制性通氣障礙 嚴重的肥胖者呼吸之氧耗比正常人增加嚴重的肥胖者呼吸之氧耗比正常人增加1313倍。倍。, ,呼吸肌變得無力，造成通氣不足和呼吸肌變得無力，造成通氣不足和V/QV/Q比例失比例失衡，表現(xiàn)出嚴重的低氧血癥。衡，表現(xiàn)出嚴重的低氧血癥。 一旦平臥缺氧更加明顯，病人時常出現(xiàn)嚴重的一旦平臥缺氧更加明顯，病人時常出現(xiàn)嚴重的紫紺。一旦缺氧及二氧化碳的過多潴留，就會紫紺。一旦缺氧及二氧化碳的過多潴留，就會產(chǎn)生中樞神經(jīng)的二氧化碳麻醉產(chǎn)生中樞神經(jīng)的二氧化碳麻醉. .結(jié)果表明結(jié)果表明：NIPPVNIPPV對限制性肺病和各種