腎內(nèi)科護(hù)理查房

1、 主講人：鐘德惠、薛靜嫻、朱雪芬、張娟 姓名：姓名：葉仙 性別性別：女 年齡年齡：75歲 職業(yè)職業(yè)：退休工人 民族：民族：漢族 婚姻狀況婚姻狀況:已婚 出生地出生地：廣東省廣州市市轄區(qū) 病史陳述者病史陳述者：患者本人及家屬 入院日期：入院日期：2013年9月3日12時(shí) 患者基本資料患者基本資料 患者病史 主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5年， 咳嗽、咳痰2天，發(fā)熱一天。 現(xiàn)病史 兩天前患者因著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量較多，可咳出，無氣促、心悸、胸悶、胸痛，9月2日晚8點(diǎn)左右開始出現(xiàn)發(fā)熱（未自測(cè)體溫）、畏寒，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入住我科?；颊呓鼇?，無午后潮熱、盜汗，無伴頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無夜間

2、陣發(fā)性呼吸困難，無腹痛、腹瀉，有尿頻、尿急，無尿痛，大便正常，近期體重變化不詳。 既往史：1、“高血壓”病史10余年，血壓最高達(dá)200/100mmHg，近期服用“拜新同、特拉唑嗪”控制血壓，平日檢測(cè)血壓波動(dòng)于150-160/50-70mmHg。2、9年前因子宮脫垂行“子宮全切術(shù)”3、患者于5年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高達(dá)400umol/L, 伴有夜尿增多，約23次/晚，夜間尿量多于日間，以高血壓腎病入住腎內(nèi)科，經(jīng)治療后（具體不詳），復(fù)查血肌酐可降至193umol/L，出院后定期復(fù)診。 既往史 2009年、2010年因血壓高住院，期間血肌酐波動(dòng)于170281umol/L，出院后血壓控制欠佳。 2012年9

3、月于門診復(fù)查血肌酐較前明顯升高，達(dá)514umol/L，再次入院，經(jīng)治療后，復(fù)查血肌酐可下降至469umol/L，每天尿量約8001000ml。4、2012年12月患者出現(xiàn)胸悶、氣促不適，入住腎內(nèi)科，予行深靜脈置管及血液透析治療，并予糾正貧血、控制血壓等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：1、高血壓腎病 慢性腎衰竭（尿毒癥期）2、高血壓3級(jí)（極高危）3、冠心病 心功能級(jí)，定期至我院門診行血液透析治療。 既往史5、2013年1月于我院血管外科行左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后維持性血液透析治療?，F(xiàn)每周透析2次，每次透析4小時(shí)，每次脫水約1kg，每天尿量約600-800ml。 個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，否

4、認(rèn)疫源及疫水接觸史，否認(rèn)有傳染病疫區(qū)居住史，否認(rèn)長(zhǎng)期接觸放射性元素及有毒化學(xué)物質(zhì)接觸史。無嗜煙酒。 婚姻史：已婚已育，育有2兒子，均體健。 家族史：否認(rèn)家族中有類似病史，否認(rèn)家族中有糖尿病、高血壓病等遺傳相關(guān)性疾病，否認(rèn)家族中有肝炎、結(jié)核病等傳染性疾病，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病和精神病史。 入院時(shí)體格檢查： 體溫（ 39.1 ）、脈搏（ 92次/分）、呼吸（ 21次/分）、血壓（ 207/88 mmHg），神志清，體查合作，對(duì)答切題。 輕度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕羅音。心界向左擴(kuò)大，在第五肋骨間左鎖骨中線上，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音

5、。腹正中臍下可見約10cm手術(shù)瘢痕，雙輸尿管點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、肋脊點(diǎn)無壓痛，腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可觸及震顫，可聞及血管雜音。雙下肢無水腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)未見異常。 輔助檢查： 3/93/9血常規(guī)血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 80.1%，血紅蛋白 85g/L； 4/9 CCP-I4/9 CCP-I：白蛋白 37.7g/L,尿素氮15.42mmol/L，尿肌酐603umol/L，Ca 207mmol/L,P1.84mmol/L;甲狀旁腺素276.7pg/ml； 胸片：胸片：1.擬雙側(cè)肺支氣管炎；2.主動(dòng)脈型心，主動(dòng)脈硬化、迂曲、增寬；3.示胸腰椎骨質(zhì)增生，心臟彩超：左房擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣鈣

6、化并輕度關(guān)閉不全。輕度二尖瓣關(guān)閉不全。輕度三尖瓣關(guān)閉不全，輕度肺高壓，左室舒張功能減退。 腹部腹部B B超：超：胃腸氣體多，膽囊泥沙樣結(jié)石，雙腎功能不全，甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)。 5/95/9尿常規(guī)：尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（+）,尿紅細(xì)胞134個(gè)/ul。臨床檢查正常參考值1、尿蛋白：正常人24小時(shí)尿蛋白的范圍為0.15g； 尿蛋白 4.0g/L：+。 尿紅細(xì)胞：正常每高倍視野10時(shí)，尿潛血體現(xiàn)出陽性（+）。 潛血：高倍鏡下，發(fā)現(xiàn)10個(gè)紅細(xì)胞就計(jì)為“+、1+或+1”， 20個(gè)計(jì)為“+、2+或+2” 30個(gè)計(jì)為“+、3+或+3” 40個(gè)計(jì)為“+ 患者尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞134個(gè)/ul ，尿潛血（

7、+） 。2、尿素氮3 32-7.1mmol/L(9-20mg/dl)2-7.1mmol/L(9-20mg/dl)； 尿肌酐： 8.413.25mmol/248.413.25mmol/24小時(shí)小時(shí) 患者尿素氮15.42mmol/L15.42mmol/L ，尿肌酐603umol/L603umol/L 3、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)正常值： 55%一70% 患者中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 80.1%80.1% 4、血紅蛋白：成年男性：120120160g/L160g/L成年女性：110110150g/L150g/L 新生兒：170170200g/L200g/L 兒童：110110160g/L160g/L 患者血紅蛋白

8、85g/L85g/L 臨床檢查正常參考值貧血的嚴(yán)重度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度90g/L癥狀輕微中度6090g/L活動(dòng)后感心悸氣促重度3059g/L靜息狀態(tài)下感心悸氣促極重度30g/L常并發(fā)貧血性心臟病貧血分級(jí)貧血分級(jí)85g/L？5、甲狀旁腺素：氨基端（活性端）230630ng/L；羧基端（無活性端）4301860ng/L。患者甲狀旁腺素276.7pg/ml ；臨床檢查正常參考值 今日查體今日查體 體溫 ；脈搏 次/分；血壓 / mmHg 患者神志清醒，體查合作，對(duì)答切題。輕度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，聽診

9、無血管雜音。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕羅音。心臟聽診未聞及病理性雜音。全腹無壓痛、反跳痛，雙輸尿管點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、肋脊點(diǎn)無壓痛，腎區(qū)無叩痛。左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可觸及震顫，可聞及血管雜音。右下肢靜脈曲張，雙下肢無水腫。 初步診斷初步診斷 1、肺部感染2、高血壓腎病 慢性腎衰竭（尿毒癥期）3、高血壓3級(jí)（極高危）4、冠心病 心功能-級(jí) 護(hù)理診斷1 1、活動(dòng)無耐力、活動(dòng)無耐力 與心功能不全、貧血、入院時(shí)高熱狀態(tài)等因 素有關(guān)。2 2、有受傷的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn) 與使用降壓藥、發(fā)生直立性低血壓有關(guān)。3 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。4

10、 4、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。5 5、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏 與病人缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 1、患者能有效咳嗽、咳痰 2、患者營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)，保證機(jī)體的需要量 3、患者無水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 4、患者血壓得到有效控制 5、無并發(fā)癥發(fā)生，或有并發(fā)癥能及時(shí)被控制 6、患者掌握基本的疾病知識(shí) 護(hù)理措施護(hù)理措施 肺部感染疾病的護(hù)理1、為病人提供清潔、舒適的環(huán)境，注意通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新?？刂剖覝卦?820，濕度在5060。2、指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，囑病人盡可能采取坐位，先進(jìn)行深而慢的腹式呼吸56次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣35s，繼而縮唇，緩慢經(jīng)口將

11、肺內(nèi)的氣體呼出，再深吸一口氣屏氣35s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行23次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)同時(shí)收縮腹部，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。3、胸部叩擊，讓患者取側(cè)臥位或坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自上而下、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)奏地叩擊胸壁。每一肺葉叩擊13min，每次叩擊515min。4、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，用藥期間注意觀察藥物的療效和副作用。監(jiān)測(cè)體溫的變化，血常規(guī)中白細(xì)胞的情況。 護(hù)理措施護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1、患者目前是維持性血液透析治療，蛋白攝入量以1.2kg/（kg.d）為宜，飲食中50應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白，指導(dǎo)患者攝入雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，盡量減少植物

12、蛋白的攝入，每天的飲水量= =前一天尿量+ +500ml水。2、限制鈉、鉀、磷的攝入，給予低鹽飲食，食鹽攝入量控制在23g/d。慎食蘑菇、海帶、豆類、香蕉、橘子、榨菜等高鉀食物，避免全麥面包、動(dòng)物內(nèi)臟、干豆類、堅(jiān)果類、巧克力、奶粉、乳酪、蛋黃等含磷高的食物。3、維生素和礦物質(zhì)：透析時(shí)水溶性維生素嚴(yán)重丟失，需補(bǔ)充VitC、B族維生素和葉酸等。補(bǔ)充鈣制劑和活性維生素D。 4、監(jiān)測(cè)病人腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白等，以了解其營(yíng)養(yǎng)狀況。 潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理1、囑患者多休息減輕腎臟負(fù)擔(dān)，若發(fā)生下肢水腫則抬高下肢促進(jìn)血液回流2、維持與監(jiān)測(cè)水

13、平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量，嚴(yán)密觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)，如皮下水腫，體重增加，血壓升高等。3、監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)的變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。密切觀察有無高血鉀征象，如脈律不齊、肌無力、心電圖改變等。限制鈉鹽。密切觀察有無低血鈣的征象，如手指麻木、易激惹、抽搐等。護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理措施護(hù)理措施 活動(dòng)無耐力：與心功能不全、貧血等因素有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心功能不全、貧血等因素有關(guān)1、評(píng)估活動(dòng)的耐受情況：評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)有無疲勞、胸痛、呼吸困難、頭暈，了解病人對(duì)活動(dòng)的耐受情況，與病人共同制定合適的活動(dòng)計(jì)劃，控制活動(dòng)量。2、休息與活動(dòng)：該患者是慢性腎衰竭并心功能

14、不全者，應(yīng)臥床休息，避免過度勞累，協(xié)助患者做好各項(xiàng)生活護(hù)理，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮。3、用藥護(hù)理：積極糾正病人的貧血，遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，每次皮下注射更換注射部位，治療期間注意嚴(yán)格控制血壓。每月定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞比容等。遵醫(yī)囑用降壓藥、強(qiáng)心藥等。 有受傷的危險(xiǎn)：與使用降壓藥、發(fā)生直立性低血壓有關(guān)與使用降壓藥、發(fā)生直立性低血壓有關(guān)1、避免受傷：病人有頭暈、眼花、視力模糊等癥狀時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴。生活用品和呼叫器應(yīng)放在病人伸手可及的地方，防止取物時(shí)跌倒。避免迅速改變體位，活動(dòng)場(chǎng)所光線要明亮等。必要時(shí)加床欄。2、告知病人降壓藥的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，盡可能把服藥時(shí)間選在休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)。在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量是應(yīng)特別注意病人的血壓變化與藥物不良反應(yīng)。護(hù)理措施護(hù)理措施 健康教育 內(nèi)瘺：內(nèi)瘺：1、指導(dǎo)病人早晚觸摸動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的震顫情況，若捫及震顫，表示內(nèi)瘺通常，若震顫減弱，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；2、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、負(fù)重、戴手表及飾物，勿穿緊袖衣服；注意睡姿，避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體；避免肢體暴漏在過冷或過熱的環(huán)境；3、保持內(nèi)瘺局部皮膚的清潔、每次透析前清潔手臂；4、透析結(jié)束當(dāng)天保持穿刺部位清潔干燥