血液凈化技術(shù)(包括人工肝技術(shù))

1、 血液凈化血液凈化(blood purification)(blood purification)技術(shù)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)的方法總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的方法總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展和完善的。的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展和完善的。包括包括血液透析血液透析( (腎臟腎臟) ) 、CRRTCRRT、血液灌流、血液濾過和血漿、血液灌流、血液濾過和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點，置換等。每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。歷史背景1.1.加拿大的加拿大

2、的MurrayMurray和和DelmoreDelmore發(fā)明人工腎發(fā)明人工腎機機；2.2.隨著科技的進(jìn)步，人們對于隨著科技的進(jìn)步，人們對于不同疾病不同疾病發(fā)發(fā)生時生時血液血液中中有害成分的認(rèn)識，利用不同的有害成分的認(rèn)識，利用不同的方式清除不同分子量大小的介質(zhì)方式清除不同分子量大小的介質(zhì)；3 3. .血血液凈化技液凈化技術(shù)術(shù)進(jìn)一步進(jìn)一步外外衍衍- - -血漿置換、血漿置換、血液濾過、血液灌流、血液透析、膽紅素血液濾過、血液灌流、血液透析、膽紅素吸附、吸附、CRRTCRRT、DPMASDPMAS。一、一、HDHD（血液透析）（血液透析） 原理：血液通過透析器的半透膜（彌原理：血液通過透析器的半透

3、膜（彌散、對流）清除血液中溶質(zhì)及水分，并向散、對流）清除血液中溶質(zhì)及水分，并向體內(nèi)補充溶質(zhì)的方法。以達(dá)到清除體內(nèi)代體內(nèi)補充溶質(zhì)的方法。以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使機體內(nèi)環(huán)境接近正常。衡，使機體內(nèi)環(huán)境接近正常。HDHD適應(yīng)癥1.1.急性腎損傷：急性腎損傷：無尿或少尿48h以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；BUN21.4-28.6mmol/L或每日上升大于10.7mmol/L；血肌酐（scr）442umol/L；血鉀6.5mmol/L；代酸：HCO3-707.2umol/L707.2umol/L；BUN28.6mmol

4、/LBUN28.6mmol/L；CcrCcr5ml/min5ml/min并伴有以下情況者并伴有以下情況者：出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥性心包炎；難以控制的高磷血癥，X線檢查軟組織鈣化；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及代酸；明顯水鈉潴留，如高度水腫及較高血壓；嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力。二、HFHF（血液濾過） 血液濾過模仿腎血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理單位的濾過重吸收原理設(shè)計，將患者的血液引設(shè)計，將患者的血液引入具有良好的通透性并入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相與腎小球濾過膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過器中，當(dāng)?shù)陌胪改V過器中，當(dāng)血液通過濾器時，血當(dāng)血液通過濾器時，血漿內(nèi)的水分就被濾出漿內(nèi)的水分就被

5、濾出（類似腎小球濾過），（類似腎小球濾過），以達(dá)到清除潴留于血中以達(dá)到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。療目的。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：基本與血基本與血液透析相同，血濾主要液透析相同，血濾主要靠靠對流對流原理清除水及中原理清除水及中小分子溶小分子溶質(zhì)。質(zhì)。心血管狀心血管狀態(tài)不穩(wěn)定不耐受血透治態(tài)不穩(wěn)定不耐受血透治療的患者，可選擇血濾。療的患者，可選擇血濾。 三、三、CRRT （連續(xù)性腎臟替代治療） 原理：原理： CRRT CRRT的溶質(zhì)清除主要方式有的溶質(zhì)清除主要方式有3 3種：種：彌散、對流及吸附。不同的治療模式，清除機彌散、對流及吸附。不同的治療模式，清除機制不同，血液

6、透析以彌散清除為主，血液濾過制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過以對流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以以對流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式。不同物質(zhì)的清除方式也吸附為主要清除方式。不同物質(zhì)的清除方式也不同，小分子物質(zhì)彌散清除效果好，而中大分不同，小分子物質(zhì)彌散清除效果好，而中大分子物質(zhì)則以對流及吸附清除效果好。子物質(zhì)則以對流及吸附清除效果好。腎腎性性非非腎腎性性 少尿；無尿；高鉀少尿；無尿；高鉀血癥血癥K+6.5mmol/LK+6.5mmol/L；重；重度酸中毒（度酸中毒（pH7.0pH7.0；器；器官水官水腫（尤其是肺水腫腫（尤其是肺水腫）；尿）；尿毒毒性腦病性腦

7、??；尿；尿毒性心包炎毒性心包炎；尿尿毒性神經(jīng)病變毒性神經(jīng)病變/ /心肌病變心肌病變；重重度低鈉度低鈉/ /高鈉血癥高鈉血癥 全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染；全身性感染； 急性呼吸窘急性呼吸窘迫綜合癥（迫綜合癥（ARDSARDS）；心肺轉(zhuǎn)）；心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后；流術(shù)中與術(shù)后； 充血性心充血性心力衰竭；力衰竭； 肝功能衰竭與肝肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療；移植術(shù)后的替代治療； 嚴(yán)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡；重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡； 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥合癥治療模式介紹全血灌流：HA330-II血液灌流器四、四、HPHP（血液灌流）（血液灌流

8、）灌流器灌流器樹脂內(nèi)部灌流器內(nèi)血液HA樹脂吸附示意圖紅細(xì)胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素血脂、免疫球蛋血脂、免疫球蛋白、免疫復(fù)合物白、免疫復(fù)合物白蛋白、內(nèi)毒素白蛋白、內(nèi)毒素細(xì)胞因子、炎性細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)介質(zhì)大分大分子子化學(xué)藥物化學(xué)藥物膽紅素膽紅素維生素維生素中中分分子子尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖電解質(zhì)電解質(zhì)水水小小分分子子HPHP適應(yīng)證 各種毒物或藥物中毒；各種毒物或藥物中毒；肝性腦病、高膽紅素血癥、肝性腦病、高膽紅素血癥、藥物或毒物導(dǎo)致的各種肝損藥物或毒物導(dǎo)致的各種肝損害；全身炎癥反應(yīng)綜合征、害；全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、多器官功能障礙綜膿毒癥、多器官功能障礙綜合征；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系合征

9、；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜。統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜。五、PEPE（血漿置換 ） 將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將血漿從全血中分離出式血漿分離方法將血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冷凍血漿來棄去，然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，清除患者體內(nèi)或人血白蛋白等置換液，清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的。治療目的。 適用范圍廣泛。適用范圍廣泛。六、膽六、膽紅紅素吸附（素吸附（ BS330 ）HCH2CHCH2CCH2CH2CH2N(CH3)3Cln陰離子苯乙烯二乙

10、烯苯交換樹脂NHCH3NHOOC COOCH3NHOCH3CH2NHCH3CH2O膽紅素分子式季氨鹽基團(tuán)呈正電性外展羧基顯負(fù)電性吸附吸附材料材料毒素毒素分子分子靜靜電電結(jié)結(jié)合合靜電結(jié)合治療模式介紹血漿吸附 BS330血漿膽紅素吸附器用途：1、單純膽紅素增高，如膽汁淤積；2、膽紅素升高明顯，但并發(fā)癥狀輕微的重肝。人工肝產(chǎn)品治療模式介紹BS膽紅素吸附器 HA330-II 灌流器用途：1、重肝伴膽紅素明顯增高；2、重肝伴有肝性腦病等并發(fā)癥。七、七、DPMASDPMAS膜式膜式幾種血液凈化方式的比較血液凈化方血液凈化方式式原理原理清除范圍清除范圍優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點血液透析血液透析（HD）彌散彌散小分子物

11、質(zhì)小分子物質(zhì)技術(shù)成熟，能調(diào)節(jié)水電解技術(shù)成熟，能調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡質(zhì)酸堿平衡對大、中分子物質(zhì)清除對大、中分子物質(zhì)清除效率極低效率極低血液濾過血液濾過（HF）對流對流中、小分子物質(zhì)，部分中、小分子物質(zhì)，部分大分子物質(zhì)，以中分子大分子物質(zhì)，以中分子為主為主在清除過多液體和中分子在清除過多液體和中分子物質(zhì)方面優(yōu)于物質(zhì)方面優(yōu)于HD費用較高，需要補充一費用較高，需要補充一定量的置換液，感染機定量的置換液，感染機會多會多血漿置換血漿置換（PE）丟棄舊血漿，丟棄舊血漿，補充新血漿補充新血漿廣譜廣譜直接清除致病毒素，輸注直接清除致病毒素，輸注的新鮮血漿也起到補充作的新鮮血漿也起到補充作用用需用大量新鮮冷凍血漿需用大量新鮮冷凍血漿，可導(dǎo)致過敏和病毒感，可導(dǎo)致過敏和病毒感染等并發(fā)癥，損失了許染等并發(fā)癥，損失了許多有益物質(zhì)。多有益物質(zhì)。血液灌流血液灌流（HP）樹脂吸附樹脂吸附HA:中大分子及蛋白結(jié)中大分子及蛋白結(jié)合類物質(zhì)合類物質(zhì)DNA:ANA，抗，抗ds-DNA應(yīng)用范圍廣泛應(yīng)用范圍廣泛，能與其他，能與其他血液凈化方式相結(jié)合血液凈化方式相結(jié)合，吸，吸附譜廣附譜廣無法調(diào)節(jié)無法調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿水電解質(zhì)酸堿平衡平衡膽紅素吸附膽紅素吸附靜電吸附靜電吸附膽紅素膽紅素特異性的清除特異性的清除膽紅素膽紅素費用較高，僅吸附膽紅費用較高，僅吸附膽紅素素DPMAS吸附（樹脂吸附（樹脂+靜